腺肌病中医证型分布与化瘀止痛方及其拆方的干预机制研究.pdf

内蒙古中医药第 4 2 卷2 0 2 3 年 6 月第 6 期 I n n e r M o n g o l i a J o u r n a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n eV o l.4 2N o.62 0 2 3腺肌病中医证型分布与化瘀止痛方及其拆方的干预机制研究王艳义（天津市滨海新区大港中医医院中医妇科 天津 300327）摘要目的：分析子宫腺肌病中医证型分布特点，探讨化瘀止痛方及其拆方的干预作用。方法：收集在2020年1月2021年1月在我院就诊的子宫腺肌病患者240例，分析基线资料、四诊资料，总结中医证型分布特点。将米非司酮作为对照组，检测化瘀止痛方及其拆方对子宫腺肌病的影响。结果：中医证型分布占比从高到低为气滞血瘀证（45.0%）、肾虚血瘀证（22.92%）、气虚血瘀证（17.08%）、痰瘀互结证（7.50%）、热灼血瘀证（5.0%）及寒凝血瘀证（2.50%），差异有统计学意义（P0.05），全方、芍药甘草汤、余方组、白芍组、甘草组对子宫腺肌病细胞抑制率均高于对照组（P0.05）。化瘀止痛方的细胞上清PGE2、PGE2表达水平最低，其次是芍药甘草汤，与其他药方比较（P0.05）；化瘀止痛方OTR mRNA、ER MRNA表达水平最低，均低于其他方剂组（P0.05）。结论：子宫腺肌病常见证候是气滞血瘀证，其次是肾虚血瘀证，化瘀止痛方对子宫腺肌病的干预机制，含有化学成分的多靶点综合机制。关键词 子宫腺肌病；中医证型分布；化瘀止痛方；拆方；干预机制中图分类号：R711.71文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）06-0161-03作者简介：王艳义（1973），女，天津人，汉族，本科，主治医师。研究方向：中医药治疗妇科常见病。子宫腺肌病是妇科育龄期常见疾病，我国患病率在 16.7%20.9%，并有不断增加趋势1。因痛经、月经量增加、重度贫血等就诊，部分患者合并不孕，使其生活质量下降。西医治疗本病时，手术存在复发、影响生育等不良反应，子宫切除术虽然能彻底根治，但有生育要求患者不宜采用2。西药治疗有长期不良反应，多不能耐受。因此，探索一种合理、有效的方法显得尤其重要。近年来，中医对子宫腺肌病的治疗取得极大进展，积累了丰富的临床经验，但对本病的病因病机、证型分布，中医各家缺乏统一认识。因疾病临床辨证分型复杂，治疗方法不一3。因此，从本病的中医证候入手，探讨其证型，为临床治疗奠定基础。化瘀止痛方根据疾病主要病机，血瘀阻滞胞宫，瘀血阻滞，不通则痛，起活血化瘀、止痛的作用。我们设计该项试验，总结子宫腺肌病的临床资料，探讨疾病中医证候分型，分析化瘀止痛方干预机制，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料收集在 2020 年 1 月2021 年 1 月在我院就诊的子宫腺肌病患者 240 例，分析基线资料、四诊资料，总结中医证型分布特点。符合 妇产科学 第九版4中关于子宫腺肌病的标准；盆腔 B 超提示子宫体积增加，无形态变化；子宫内膜移位或其显示模糊；病灶多位于后壁；病灶边界不明显。1.2调查方法由专家调研或临床妇科医生讨论，结合基线资料、四诊资料，共同分析中医证型。气滞血瘀证：主证：经前、经期有下腹胀痛，拒绝按压；逐年加重，经行不畅，颜色暗，有血块，血块下则疼痛减轻，胞中有结块，固定不移；次证：乳房胀痛，肛门坠胀，心情烦躁；舌脉：颜色暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。寒凝血瘀证：主证：经前与经期下腹有冷痛感，怕冷、喜温，月经推迟，量少，颜色暗，有血块，血块下则疼痛减轻；次证：形体寒、肢体冷，面色苍白；舌脉：舌质暗淡，舌苔白，脉弦紧。热灼血瘀证：主证：经前或经后出现发热，腹痛难以忍受拒绝按压，疼痛至腰骶部；次证：有口苦、咽干感，烦躁不安，大便干结；舌脉：舌质呈红色，有瘀斑或瘀点，舌苔呈薄黄色，脉弦数。痰瘀互结证：主证：经行期间腹痛加重，为坠痛感或刺痛感，疼痛部位固定；次证：月经量增加，或见月经时间延长，经血黏稠，大便黏滞；舌脉：舌体肥大，或见齿痕，舌质为暗红色，或有瘀斑瘀点，舌苔为黄或白腻，脉弦滑或为脉弦涩。气滞血瘀证：主证：经前或经后有疼痛感，月经色淡薄；次证：乏力、神疲，肛门有坠胀感，面色少华，大便不实，带下且量多，颜色为黄；舌脉：舌胖，齿痕，脉细弦或脉涩。肾虚血瘀证：主证：经期或经后下腹有坠痛感，月经时间无定期，月经量少或多，或月经期间有血块；次证：不孕，或有流产，腰膝酸楚，疼痛累及下肢或阴户，头晕、目眩；舌脉：舌质暗，或存在瘀点，舌苔较为薄白，脉沉细或脉涩。1.3检测方法收集于医院手术病例 10 例，留取子宫腺肌病病灶组织 3 cm3，同时留取部分病灶组织送病理检查，确诊为子宫腺肌病，将留取的病灶组织进行细胞培养，经细胞免疫化学法鉴定证实为间质细胞、平滑肌细胞或上皮细胞。化瘀止痛方：三七、当归、五灵脂、没药、广木香、香附各 10 g，延胡索、乌药、白芍、浙贝母各 15 g，猫爪草 20 g，甘草 6 g。芍药甘草汤：白芍15 g，甘草 6 g。余方组：三七、当归、五灵脂、没药、广木香、香附各 10 g，延胡索、浙贝母各 15 g，猫爪草 20 g。白芍组：白芍 15 g；甘草组：甘草 6 g。将上述药材碾碎成粗粉，加热煮沸 2 次。对照组选用米非司酮。采用流式细胞术筛选各药物有效浓度，测定对子宫腺肌病细胞的凋亡率；采用酶联免疫技术测定不同药方对子宫腺肌病细胞上前列腺素（PGE2）、PGE2及雌激素受体（ER）MRNA、缩宫素受体（OTR MRAN）的表达。1.4统计学方法采用 SPSS20.0 软件分析处理数据，计量资料以均数标准差（xs）表示，行 t 检验；计数资料用百分率（%）表示，行 2检验。P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1子宫腺肌病中医证型分布240 例患者中医证型分布占比从高到低为气滞血瘀证（45.0%）、肾虚血瘀证（22.92%）、气虚161DOI:10.16040/15-1101.2023.06.040内蒙古中医药第 4 2 卷2 0 2 3 年 6 月第 6 期 I n n e r M o n g o l i a J o u r n a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n eV o l.4 2N o.62 0 2 3血瘀证（17.08%）、痰瘀互结证（7.50%）、热灼血瘀证（5.0%）及寒凝血瘀证（2.50%），前者与余下类型比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。表 1 240 例子宫腺肌病中医证型分布（n，%）注：与其他证型比较，*表示 P0.05。2.2常见症状240 例患者，痛经 198 例，占 82.50%；月经过多125 例，占 51.67%；经期延长 42 例，占 17.50%；不孕 15 例，占6.25%。2.3不同药物对子宫腺肌病细胞的抑制率全方、芍药甘草汤、余方组、白芍组、甘草组对子宫腺肌病细胞抑制率均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 2。表 2 不同药物对子宫腺肌病细胞的抑制率（n，%）注：与其他方剂组比较，*表示 P0.05。2.4不同药物对细胞上清 PGE2、PGE2水平的影响化瘀止痛方的细胞上清 PGE2、PGE2表达水平最低，其次是芍药甘草汤，与其他药方比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。表 3 不同药物对细胞上清 PGE2、PGE2水平的影响（n=10，xs，pg/mL）注：与其他方剂组比较，*表示 P0.05。2.5不同药方对 OTR mRNA、ER MRNA 表达影响化瘀止痛方 OTR mRNA、ER MRNA 表达水平最低，均低于其他方剂组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 4。表 4 不同药方对 OTR mRNA、ER MRNA 表达影响（xs）注：与其他方剂组比较，*表示 P0.05。3讨论中医将子宫腺肌病归属于“痛经”“癥瘕”等范畴，现代医学根据中医古籍及临床实践，以及辨病辨证，将其归纳为六大证型。本组研究中，其证型为气滞血瘀证（45.0%）、肾虚血瘀证（22.92%）、气虚血瘀证（17.08%）、痰瘀互结证（7.50%）、热灼血瘀证（5.0%）及寒凝血瘀证（2.50%）。气滞血瘀证是其常见证型，经期或产后余血未尽，加之外邪入侵，使血液蓄积胞宫而成瘀，瘀血阻碍气的运行，形成气滞血瘀。其次是肾虚血瘀证，肾藏精，主生殖，若肾气不足或穷极伤肾，肾气亏虚，冲任损伤，使瘀血阻滞胞宫，日久成癥5。子宫腺肌病临床表现主要为痛经、月经过多等，严重影响生活及工作质量。化瘀止痛方是临床治疗气滞血瘀证子宫腺肌病痛经的主要药方，总有效率高达 90%6。探究化瘀止痛方对子宫腺肌病的干预机制，因细胞增殖是子宫腺肌病的生长、发育基础，细胞凋亡能有效控制疾病进展。本组研究中，全方、芍药甘草汤、余方组、白芍组、甘草组对子宫腺肌病细胞抑制率均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结果发现，化瘀止痛方对子宫腺肌病细胞有较高的抑制率，促使细胞凋亡，而全方抑制率最高，其次是芍药甘草汤、白芍组等，我们基于此认为，芍药单味药是影响细胞凋亡的主要药物，通过促使细胞凋亡，缩小子宫腺肌病病灶，阻断疾病进展。前列腺素是一种不饱和脂肪酸，具有广泛生理活性，PGE2、PGE2作为前列腺素的主要产物，通过结合各自受体，激活环磷酸腺苷、肌醇三磷酸等信号级联系统，同时 PGE2、PGE2异常表达是致痛经的主要机制6。本组研究中，化瘀止痛方的细胞上清PGE2、PGE2表达水平最低，其次是芍药甘草汤、白芍组，与其他药方比较（P0.05）。结果发现，化瘀止痛方可有效缓解痛经症状，降低 PGE2、PGE2表达。由此推测可能是全方中芍药、甘草对PGE2、PGE2表达的影响明显，通过对子宫腺肌病细胞 PGE2分泌的抑制，减缓子宫收缩，缓解痛经。缩宫素由下丘脑的神经元合成，主要存在于垂体后叶，其合成与释放均由雌激素调控。存在于子宫内膜细胞的缩宫素，其表达水平随着月经周期的变化而变化，认为缩宫素表达与子宫内膜功能相关7。另外子宫腺肌病是一种雌激素依赖性疾病，其水平越高，越可促进子宫腺肌病的发生、发展8。本组研究中，化瘀止痛方 OTR mRNA、ER MRNA表达水平最低，其次是芍药甘草汤、白芍方剂，均低于其他方剂组（P0.05），说明化瘀止痛方对子宫腺肌病有显著干预作用。综上所述，子宫腺肌病常见证候是气滞血瘀证，其次是肾虚血瘀证，化瘀止痛方对子宫腺肌病的干预机制，含有化学成分的多靶点综合机制，多是对子宫腺肌病细胞 PGE2、PGE2表达的降低，缓解子宫收缩强度，缓解痛经；同时可降低 OTR mRNA、ER MRNA 表达，缓解子宫平滑肌收缩，阻断异位病灶在肌层中的发生、发展，改善临床症状。参考文献1彭超，周应芳.子宫腺肌病的药物治疗新探索J.中国计划生育和妇产科，2019，11（4）：1820.2王文莉，张颖，郭银树，等.GnRH-a 联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床疗效研究J.医学综述，2018，24（13）：26892692.中医证型例数频率气滞血瘀证肾虚血瘀证气虚血瘀证痰瘀互结证热灼血瘀证寒凝血瘀证10855411812645.00*22.92*17.08*7.505.002.50组别频数占比化瘀止痛方芍药甘草汤余方组白芍组甘草组对照组98887590.0*80.0*80.0*80.0*70.050.0组别PGE2PGE2化瘀止痛方芍药甘草汤余方组白芍组甘草组25.842.68*33.563.15*684.5675.96158.658.69541.3648.69548.7843.69*745.8553.65*1842.6895.701120.6585.781452.8995.25组别OTR mRNAER MRNA化瘀止痛方芍药甘草汤余方组白芍组甘草组0.00030.0001*0.00350.00080.00210.00060.00420.00070.00310.00150.00510.0030*0.01410.00520.0730.0420.0310.0100.4250.351162内蒙古中医药第 4 2 卷2 0 2 3 年 6 月第 6 期 I n n e r M o n g o l i a J o u r n a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n eV o l.4 2N o.62 0 2 33赵玉，郑颖，张斌，等.消异方改善子宫腺肌病患者疼痛症状及胞饮突的研究J.中医药信息，2018，35（5）：6972.4谢幸，孔北华，段涛.妇产科学M.9 版.北京：人民卫生出版社，2018.5周文娟，桂涛，邹建龙，等.子宫腺肌病患者中医证候与体质分布情况及两者相关性多中心研究J.中国中医基础医学杂志，2018，24（11）：15741576+1627.6李亚希，刘超男，洪文学.基于属性偏序理论探讨李坤寅治疗子宫腺肌病用药规律J.山东中医杂志，2020，39（6）：560574.7江慧敏，李赟.梁文珍运用化瘀通络法治疗子宫腺肌病经验J.安徽中医药大学学报，2018，37（6）：4243.8陈静，叶妮，郭慧宁，等.痛经宁治疗气滞血瘀型子宫内膜异位症及子宫腺肌病痛经的临床观察J.上海中医药杂志，2017，51（S1）：137139+142.慢性心力衰竭的中医证型分布及与检验指标相关性分析徐燕徐洋*（无锡市儿童医院 江苏 无锡 214000）摘要目的：探究慢性心力衰竭的中医证型分布与检验指标的相关性。方法：2021年3月2023年3月医院门诊收治慢性心力衰竭患者120例为观察指标，按照心力衰竭中医辨证分型，分为气滞血瘀证（n=20）、气虚血瘀证（n=18）、心血瘀阻证（n=25）、气阴两虚证（n=16）、痰阻心脉证（n=15）、心肾阳虚证（n=11）、阴寒凝滞证（n=10）、阳气虚衰证（n=5），予以实验室检查及心脏超声，分析中医证型分布与检验指标相关性。结果：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、阳气虚衰证、心肾阳虚证患者LDH、CK、CKMB、Mb、BNP、cTnI水平呈现递增趋势，具有正相关性（P0.05），心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、阳气虚衰证、心肾阳虚证患者EF%呈递减趋势，具有负相关性（P0.05）；心肾阳虚证患者TNF-、VEGF、AngII水平显著高于其他证型，EF%水平低于其他证型，差异有统计学意义（P0.05）。结论：慢性心力衰竭检验指标与中医证型分布存在一定相关性，以此为依据，可作为疾病评估客观化指标。关键词 慢性心力衰竭；中医证型；检验指标；相关性中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）06-0163-02*通讯作者：徐洋。慢性心力衰竭作为心内科疾病终末期表现，主要由于多种原因导致心排血量无法满足机体脏器灌注所需，具有较高病死率。随着近年我国老龄化社会飞速发展，慢性心力衰竭患病率显著升高，成为危害我国中老年人主要疾病之一1。近年来，随着现代中医事业快速发展，中医在慢性心力衰竭治疗中秉持整体观念，采用辨证施治，针对不同慢性心力衰竭中医证型，选取针对性治疗药物，取得理想疗效，成为近年疾病研究热点课题2。为满足慢性心力衰竭早期诊断、早期治疗需求，开展实验室检查，明确心力衰竭病情，对改善心功能及预后具有积极影响。本研究选取 120 例慢性心力衰竭患者采用中医辨证分型原理，观察不同中医证型患者临床检验指标相关性，为临床诊疗方案提供规范性指导。1资料与方法1.1一般资料2021 年 3 月2023 年 3 月医院门诊收治慢性心力衰竭患者 120 例为观察指标，男性 63 例，女性 57 例；年龄5072 岁，平均年龄（59.371.25）岁；慢性病程 0.35 年，平均（1.210.33）年。按照心力衰竭中医辨证分型，分为气滞血瘀证（n=20）、气虚血瘀证（n=18）、心血瘀阻证（n=25）、气阴两虚证（n=16）、痰阻心脉证（n=15）、心肾阳虚证（n=11）、阴寒凝滞证（n=10）、阳气虚衰证（n=5）。诊断标准：西医诊断参照 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2020 版 中针对慢性心力衰竭的诊断依据；中医诊断参照中药新药临床研究指导原则 分型标准。纳入标准：自愿参与研究；具有完整病例资料。排除标准：合并其他器质性系统病变；特异性群体，如妊娠期、哺乳期。1.2方法采集血液标本进行实验室检查，取空腹静脉血10ml，经常规离心操作，对 LDH、CK、CKMB、肌红蛋白（Mb）、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白（cTnI）、高敏 C-反应蛋白（hs-CRP）、血清肿瘤坏死因子（TNF-）、血管内皮生长因子（VEGF）及血管紧张素 II（AngII）等指标进行测定。予以心脏彩色多普勒超声检查，观察 EF%。为减少人为干扰影响，所有患者标本采集、测定由相同检验人员完成。1.3统计学方法以统计学软件 SPSS24.0 进行假设校验，计量资料用（xs）表达，t 样本假设校验，P0.05 为差异有统计学意义。2结果心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、阳气虚衰证、心肾阳虚证患者 LDH、CK、CKMB、Mb、BNP、cTnI 水平呈现逐渐递增趋势，具有正相关性（P0.05），心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、阳气虚衰证、心肾阳虚证患者 EF%逐渐递减，具有负相关性（P0.05）；心肾阳虚证患者 TNF-、VEGF、AngII 水平显著高于其他证型，EF%水平低于其他证型，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。（下转 168 页）163