子宫内膜异位症.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜异位症(),子宫内膜异位症,第1页,病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经史，检验发觉右附件区鸭卵大包块，活动差，后穹隆可触及痛性结节。,问题：诊疗和处理？,子宫内膜异位症,第2页,定 义,子宫内膜异位症：当含有生长功效子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外身体其它部位时。(子宫内膜在子宫腔以外部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等-子宫内膜异位症诊疗和治疗规范化提议）,子宫腺肌病：含有生长功效子宫内膜组织出现和生长在子宫肌层。,子宫内膜异位症,第3页,相关子宫内膜异位症定义,过去习惯上把一切超出子宫腔范围内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层称为“内在性内膜异位”；把子宫以外内膜生长，称为外在性内膜异位症。,现在发觉这两种“异位症”即使在组织起源上相同之处，但从发病机制、临床表现和处理标准都有所不一样，所以，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。,子宫内膜异位症,第4页,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症发病率最近有显著增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中确实切发病情况仍不清楚，文件报道发病率多数是在住院手术病例基础上计算出来。预计3%-10%生育年纪妇女患病；在妇科剖腹手术中，约5%-15%患者发觉有此病存在。,子宫内膜异位症,第5页,异位子宫内膜可出现在身体不一样部位，绝大多数位于盆腔内卵巢，约占80%；还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。,女性不孕症患者中，25%-35%合并内异症,20%-90%慢性盆腔疼痛患者和40%-60%痛经患者和内异症相关,子宫内膜异位症,第6页,发病机制,还未完全说明。,子宫内膜异位症不但在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特病理生理现象。,为何一个组织，形态上完全是良性，却能够离开原属器官，在盆腔甚至全身各个部位生长和发展？,50多年来对相关子宫内膜异位症组织发生学提出假说不下十余种，经过时间和实践验证，主要有以下学说：,子宫内膜异位症,第7页,1.子宫内膜种植学说：,于19Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，经过伞端进入盆腔，使混杂在经血中子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔器官和腹膜表面，继续生长并形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须关键验证,。,子宫内膜异位症,第8页,1)经血逆流“必须”确实发生；,2)子宫内膜细胞“必须”能够经过卵管；,3)从子宫腔输送出去内膜细胞“必须”能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现子宫内膜异位症。,从而当前内膜种植学说已为人们所公认,。,子宫内膜异位症,第9页,2.淋巴及静脉播散学说,：,经血倒流方式只能解释出现在腹腔内膜异位症，而不能解释偶见、发生在腹腔以外病灶，如胸腔、脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发觉子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可经过淋巴和静脉播散。,子宫内膜异位症,第10页,3.体腔上皮化生学说,：,人体一些组织在某种因子如炎症，激素等刺激下，一个细胞能够转变为另一个细胞，甚至产生对应生理功效，这就叫做化生。,卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期含有高度化生潜能体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来组织，在重复受到经血、慢性炎症和连续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够事实支持证实其说,。,子宫内膜异位症,第11页,反驳：,1)假如体腔上皮能够化生为子宫内膜，则男性也应有一样现象，可至今却从无这么报道。,2)胸腔及腹腔均起源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。,3)异位症从不发生先天性无子宫内膜妇女，甚至青春期前女性虽有内膜，但因其没有功效，也从无异位症发病。,子宫内膜异位症,第12页,4.免疫学说(,家族倾向),：,当前已知多数妇女在月经来潮时都有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有家族倾向，推测此病发生可能与患者免疫力异常相关。,试验资料提醒：异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜本身抗体较对照组显著增加，其内膜中IgG及补体C,3,沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一个本身免疫性疾病。,子宫内膜异位症,第13页,5.LUFS学说即黄素化未破裂卵泡综合征（Luteinized Unruptured Follicle Syndrome）,表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期改变，但在排卵期后天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。,研究发觉正常情况下排卵后腹腔内E,2,、P激素水平升高，约为血浆浓度5-20倍，可预防内膜种植生长，而LUFS者因为卵泡未破裂，腹水中17,雌二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜抑制力，而致种植。,据报道正常妇女LUFS发病率为4.9%-7.0%，而异位症发病率为29%-79%，推测LUFS是子宫内膜异位症致病原因之一。,子宫内膜异位症,第14页,6.,外界环境污染(如二恶英,Dioxin)可能有一定影响,子宫内膜异位症,第15页,病 理,主要病理改变为异位内膜随卵巢激素改变而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位内膜没有一个自然引流通路，所以在局部形成一个内容为经血大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。,子宫内膜异位症,第16页,临床病理类型,腹膜型或腹膜内异症 指盆腔腹膜各种内异症种植灶，包含红色病变（早期病变）；棕色病变（经典病变）以及白色病变（陈旧病变）。又依据侵润程度分为表浅型及深部侵润型。,子宫内膜异位症,第17页,卵巢型或卵巢内异症 依据囊肿大小以及囊壁粘连以及侵润程度分成型、型。,型囊肿多小于2囊壁有粘连，不易剥离；,型又分为三种。,A:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达囊肿壁,常合并功效性囊肿,手术易剥离。,B:内异症种植灶已累及巧克力囊肿壁,但与卵巢皮质界限清楚,手术较易剥离。,C:异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。,子宫内膜异位症,第18页,深部浸润型子宫内膜异位症,(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE)：,是指病灶浸润深度5 mm,常见于宫骶韧带直肠子宫陷凹阴道穹窿直肠阴道隔等。,子宫内膜异位症,第19页,异位病灶卵巢最多见，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。,异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。,子宫内膜异位症,第20页,其它部位子宫内膜异位症：可累及消化、泌尿(U)、呼吸(R)系统,可形成瘢痕内异症(S)，以及其它少见远处内异症等。,子宫内膜异位症,第21页,镜下检验：,在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有仅在卵巢囊壁中发觉红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。,子宫内膜异位症,第22页,临床表现,个体差异很大，因部位不一样症状不一样。20%患者无显著不适。,子宫内膜异位症,第23页,症状,1.疼痛：70%-80%有不一样程度盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，,（1）痛经：经典者为继发性,并渐进性加重;,（2）非经期腹痛：慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain,CPP);,（3）性交痛以及排便疼痛等;,（4）卵巢内异症囊肿破裂可引发急性腹痛。,子宫内膜异位症,第24页,痛经是异位症患者经典症状，多随局部病变加重而逐年加剧。,痛,特点,：,从经前开始，经期第一日最剧，,逐步减轻至经后消失。,痛,部位,：多在下腹正中及腰骶部，或放射,至会阴、肛门及大腿。,痛,程度,：与,病灶大小,并不一定成正比，而与,病变部位,有一定关系。如有很大巧克力囊肿却不一定引发痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小结节就可能引发十分严重临床症状。,子宫内膜异位症,第25页,2.,月经失调,月经过多是异位症患者常见症状之一（约占15%）。但对其原因却一直没有满意解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功效不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤相关。,子宫内膜异位症,第26页,3.不育,约1/3不明原因不育患者腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症不孕原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕机制尚不清楚。,当前从病理、生理角度探索子宫内膜异位症患者形成不育原因，有三种学说：前列腺素学说；本身免疫反应学说；及内分泌学说。,子宫内膜异位症,第27页,子宫内膜异位症,第28页,子宫内膜异位症,第29页,子宫内膜异位症,第30页,4.盆腔包块,5.,特殊部位内异症：各种症状常有周期性改变，可合并盆腔内异症临床表现。,(1)消化道内异症,：,大便次数增多或便秘便血排便痛等症状。,(2)泌尿道内异症：尿频尿痛血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及肾功效障碍。,子宫内膜异位症,第31页,(3)呼吸道内异症:经期咯血及气胸。,(4)瘢痕内异症包含,腹壁：剖宫产等手术后切口瘢痕处结 节,经期增大,疼痛加重；,会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。,子宫内膜异位症,第32页,体征：,子宫内膜异位症体征和症状一样，个体之间差异很大。除巨大卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，普通腹部检验无特殊所见。,经典盆腔异位症妇科检验时可发觉子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不一样程度增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。,子宫内膜异位症,第33页,卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时轻易看见部位，可在局部看到紫兰色结节。,子宫内膜异位症,第34页,诊 断,在腹腔镜应用以前，异位症术前诊疗率在有经验妇科医生大约为75，经验不足医生仅为20，误诊或失诊关键是对本病认识不足。,子宫内膜异位症,第35页,要提升诊疗率，首先把本病看做是一个妇女常见病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检验发觉有触痛性结节或子宫旁有不活动囊性包块，即可初步诊疗为盆腔子宫内膜异位症。,内膜异位症没有特异性试验室检验方法，一些诊疗办法有帮助，尤其是腹腔镜检验和组织病检。,子宫内膜异位症,第36页,B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿位置、大小、和形状。因为囊肿回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。,腹腔镜检验：是诊疗异位症最正确方法，因可直接看到病变，又可得到活体检验标本。是对盆腔检验和B超检验均无阳性发觉不育或腹痛患者唯一伎俩。,血清CA,125,测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。,子宫内膜异位症,第37页,判别诊疗,卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为连续性，病情发展快速，除盆腔包块半腹水，CA,125,显著增高200u/ml。,盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和重复感染发作史，腹痛伴发烧，抗炎治疗有效。,原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。,子宫内膜异位症,第38页,临床分期,多采取1985年美国生育学会（AFS)提出“修正子宫内膜异位症分期法”,诊疗方法：腹腔镜检验或剖腹探察确诊,依据：病灶部位、数目、大小、深度、粘连程度进行评分,优点：可用于评定疾病程度及选择治疗方案、比较和评价不一样治疗疗效,子宫内膜异位症,第39页,预 防,预防经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期普通不作盆腔检验，防止挤压。,防止手术操作引发子宫内膜异位症：,剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；,缝子宫预防缝针穿透子宫内膜层；,月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；,人流负压吸引时，吸管应迟缓拔出，预防腔内外压差过大，血液及内膜被吸入腹腔内,子宫内膜异位症,第40页,药品避孕：有些人认为长久服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量降低，而降低逆流之机会。,子宫内膜异位症,第41页,治疗目标,减灭和消除病灶，,减轻和消除疼痛，,改进和促进生育，,降低和防止复发。,子宫内膜异位症,第42页,治 疗,标准参考患者年纪、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全方面考虑。,症状轻微者采取非手术疗法。,有生育要求轻度异位症患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。,年轻无继续生育要求重度患者，采取保留卵巢功效手术，症状和病变较严重无生育要求患者行根治性手术。,子宫内膜异位症,第43页,药品治疗治疗目标：抑制卵巢功效，阻止内异症进展，降低内异症病灶活性以及降低粘连形成。,子宫内膜异位症,第44页,选择标准：,应用于基本确诊病例，不主张长久“试验性治疗”；,尚无标准化方案；,各种方案疗效基本相同，但副作用不一样，所以选择药品时要考虑药品副作用；,还要考虑患者意愿以及经济能力。,子宫内膜异位症,第45页,可供选择药品主要分为：口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。惯用药品治疗方案作用机制以及副作用以下:,口服避孕药(Oral contraceptives,OCs)：连续或周期用药，共6个月，可抑制排卵，副作用较少，有消化道症状或肝功效异常等。,子宫内膜异位症,第46页,安宫黄体酮(medroxyprogesterone,MPA)：天天20-30mg，分2-3次口服，连用6个月。MPA可合成高效孕激素，引发内膜组织蜕膜样改变，最终造成萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功效异常等。,子宫内膜异位症,第47页,达那唑(Danazol)：天天600-800mg，分2-3次口服，共6个月。达那唑是一个雄激素类衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵；还可抑制参加类固醇合成各种酶并增加血液中游离睾酮水平。副作用主要是男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗，另外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功效损害以及体重增加等。,子宫内膜异位症,第48页,孕三烯酮(Gastrinone)：口服2.5 mg，2-3次/周，共6个月。孕三烯酮是合成19-去甲睾酮衍生物，可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用，基本同达那唑，但较轻。,子宫内膜异位症,第49页,GnRH-a：依据不一样制剂分为皮下注射和肌肉注射，每个月1次，共用3-6个月。GnRH-a可下调垂体功效，造成药品暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引发更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及,抑郁,等，长久应用可引发骨质丢失。,子宫内膜异位症,第50页,GnRH-a+反向添加方案(Add-back):,理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不一样组织对雌激素敏感性不一样，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引发更年期症状及骨质丢失范围(雌二醇水平在30-40 pg/ml之间)，既不影响治疗效果又可减轻副作用，延长治疗时间。,子宫内膜异位症,第51页,Add-back 方案：,雌孕激素联合方案：每日结合雌激素(CEE,倍美力)0.3-0.625 mg+安宫黄体酮(MPA)2-4 mg。,替勃龙(利维爱)：每日1.25 mg。,Add-back注意事项：应用GnRH-a 3个月以上，多主张应用Add-back。依据症状严重程度，也可从用药第2个月开始；治疗剂量应个体化，有条件应监测雌激素水平。,子宫内膜异位症,第52页,手术治疗,手术目标：去除病灶、恢复解剖结构。术式分为保守性手术半根治手术以及根治性手术。,手术种类及选择标准：,保守性手术：保留患者生育功效，手术尽可能去除肉眼可见病灶，剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连，适合年轻或需要保留生育功效者。,子宫内膜异位症,第53页,半根治性手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功效者。,根治性手术：切除全子宫及双附件以及全部肉眼可见病灶。适合年纪较大无生育要求症状重或者各种治疗无效者。,辅助性手术：如子宫神经去除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN)，适合中线部位疼痛。,子宫内膜异位症,第54页,手术前准备：充分术前准备及评定；充分了解和知情同意，如手术风险手术损伤尤其是泌尿系与肠道损伤可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术可能；深部浸润型内异症，尤其是病变累及阴道直肠部位者，应做好充分肠道准备；有显著宫旁深部浸润病灶者，术前应检验输尿管和肾脏是否有异常；必要时需泌尿外科以及普通外科帮助。,子宫内膜异位症,第55页,手术实施关键点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖结构；腹膜型内异症病灶要尽可能切除或破坏，到达减灭目标；对较小以及较表浅病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。,子宫内膜异位症,第56页,卵巢内膜异位囊肿剔除术，术中应先分离与周围粘连，吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗洁净后，切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完整剥除，尽可能保护正常卵巢组织。合并不孕者可同时进行宫腔镜检验以及输卵管通液术。,子宫内膜异位症,第57页,深部浸润型内异症处理比较困难。如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽可能切除病灶；假如有肠壁侵润，但无肠狭窄，普通不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；假如病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。,子宫内膜异位症,第58页,膀胱内异症依据病灶大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。,输尿管内异症依据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。,瘢痕内异症，手术治疗为主，药品多不敏感。,子宫内膜异位症,第59页,对手术难以切除洁净内异症病灶或有损伤主要器官组织可能时，术前可用药品如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3-6个月。,分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时，要注意输尿管解剖，必要时术前输尿管内放置输尿管导管作为指示。另外，术后患者可应用防粘连制剂。,子宫内膜异位症,第60页,3.,痛经治疗治疗标准:,合并不孕以及结节或者附件包块者,首选手术治疗;,无合并不孕以及无附件包块者,首选药品治疗;,药品无效可考虑手术治疗。,手术治疗:依据患者详细情况选择保守性手术半根治性手术或根治性手术;LUNA以及PSN酌情实施。,子宫内膜异位症,第61页,4.,不孕治疗治疗标准：,全方面不孕检验，排除其它不孕原因；,单纯药品治疗无效；,腹腔镜检验可用于评定内异症病变及分期；,年轻轻中度内异症者，术后期待自然受孕六个月,并给予生育指导；,有高危原因者(年纪35岁以上、卵管粘连、功效评分低、不孕时间超出3年、尤其是原发不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者)，应主动采取辅助生殖技术助孕。,子宫内膜异位症,第62页,手术方法：保守性腹腔镜手术要尽可能切除病灶，分离粘连恢复解剖结构。剔除卵巢内膜异位囊肿时要尤其注意保护正常卵巢组织。术中同时行输卵管通液，了解卵管通畅情况，同时行宫腔镜检验，了解宫腔情况。,子宫内膜异位症,第63页,辅助生殖技术,控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI)；体外授精-胚胎移植(IVF-ET),依据患者详细情况选择。,IUI:COH/IUI指征:轻度或中度内异症;轻度男性原因(轻度少弱精等);宫颈原因以及不明原因不孕。IUI成功率与疗程:单周期妊娠率约为15%,如3-4个疗程仍不成功,则调整助孕方式。,子宫内膜异位症,第64页,IVF-ET:IVF-ET指征:重度内异症，其它方法失败者(包含自然受孕诱导排卵人工授精手术治疗后)；病程长高龄不孕患者。IVF-ET助孕前GnRH-a治疗：提议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2-6个月,有利于提升助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度卵巢贮备进行调整,子宫内膜异位症,第65页,内异症患者激素替换治疗问题,绝经后或根治性手术后能够进行激素替换治疗，以改进患者生活质量；激素替换治疗依据患者症状，进行个体化治疗；即使子宫已被切除，如有残余内异灶，提议雌激素替换治疗(ERT)同时应用孕激素；无残余病灶亦可只应用ERT；有条件应监测血E2水平，使雌激素水平符合“两高一低”标准，即高到不出现内异症症状和不复发,低到不引发骨质丢失。,子宫内膜异位症,第66页,内异症复发,手术和规范药品治疗,病灶缩小或消失以及症状缓解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再次出现子宫内膜异位病灶。,子宫内膜异位症,第67页,治疗标准:基本遵照初治标准,但应个体化。卵巢子宫内膜异位囊肿可进行手术或超声引导下穿刺,术后药品治疗。如药品治疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药品治疗,仍无效,应考虑手术;如年纪较大无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。不孕患者如合并子宫内膜异位囊肿可手术治疗或超声引导穿刺,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET;未合并卵巢子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3个月后进行IVF-ET。,子宫内膜异位症,第68页,内异症恶变,内异症能够发生恶变,发生率为1%左右。有以下情况时应警觉恶变:,囊肿直径10 cm或短期内显著增大;,绝经后复发;,疼痛节律改变,痛经进展或呈连续性;,影像检验有实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示病灶血流丰富,阻力指数(RI)低;,血清CA125显著升高(200 U/ml),子宫内膜异位症,第69页,诊疗标准:,癌组织与内异症组织并存于同一病变部位;,二者有组织学相关性,类似于子宫内膜间质及腺体,或有陈旧性出血;,排除其它原发肿瘤存在,或癌组织发生于内异症病灶,而不是从其它部位转移而来;,有内异症向恶性移行形态学证据,或良性内异症与恶性肿瘤组织相接。,子宫内膜异位症,第70页,恶变部位主要在卵巢,其它部位如阴道、直肠隔腹部或会阴切口等较少。,治疗:遵照卵巢癌治疗标准。,子宫内膜异位症,第71页,子宫腺肌病,当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁-50岁经产妇。,子宫内膜异位症,第72页,病 因,不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激相关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过分增生，并向肌层内扩散。,扩散方式有两种：,直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。,经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有显著分泌期反应。,子宫内膜异位症,第73页,病 理,大致观,：,子宫多呈均匀增大，极少超出12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无平滑肌瘤时所见漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚纤维带和液囊腔。,少数子宫内膜在肌层中呈不足生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）”，周围无包膜存在，剥出困难。,镜下,：,肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期。,子宫内膜异位症,第74页,临床表现,痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；,月经异常,：,月经过多,经期延长及不规则出血；,不孕；,子宫增大，多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。,子宫内膜异位症,第75页,诊 断,依据症状、盆腔检验及辅助检验作出初步诊疗:,超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更显著,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无显著界限。,MRI示子宫内存在界限不清信号强度低病灶，T2加强影像可有高信号强度病灶,内膜与肌层结合区变宽,大于12 mm。,血清CA125水平多数可升高。,病理检验是诊疗金标准。,子宫内膜异位症,第76页,治 疗,期待治疗:无症状无生育要求者可接收观察。,手术治疗是主要治疗方法，其中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功效者,能够进行病灶切除或者子宫楔形切除,也可辅助行LUNA、PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者,可进行子宫内膜去除术。,子宫内膜异位症,第77页,药品治疗:同内异症。,介入治疗(DSA)。,不孕患者可先用GnRH-a治疗3-6个月后，再行助孕治疗；病变局限或者子宫腺肌瘤者，可手术+GnRH-a治疗后，再行助孕治疗。,子宫内膜异位症,第78页,谢谢！,子宫内膜异位症,第79页,