子宫内膜异位症专家讲座.pptx

In the NORMAL uterus,NORMAL fundocervical polarity results in NORMAL antegrade menstruation.1子宫内膜异位症专家讲座第1页女性内生殖器示意图2子宫内膜异位症专家讲座第2页子宫子宫韧带圆韧带阔韧带主韧带宫骶韧带3子宫内膜异位症专家讲座第3页定 义uu最先由最先由最先由最先由RokitanskyRokitansky报道于报道于报道于报道于18601860年，是妇科常见病之一。年，是妇科常见病之一。年，是妇科常见病之一。年，是妇科常见病之一。uu多见于育龄妇女。多见于育龄妇女。多见于育龄妇女。多见于育龄妇女。uu雌激素依赖性疾病。雌激素依赖性疾病。雌激素依赖性疾病。雌激素依赖性疾病。uu良性病变，但能够播散、种植。良性病变，但能够播散、种植。良性病变，但能够播散、种植。良性病变，但能够播散、种植。有生长功效子宫内膜有生长功效子宫内膜有生长功效子宫内膜有生长功效子宫内膜(腺体和间质腺体和间质腺体和间质腺体和间质)出现在出现在出现在出现在子宫腔以外部位子宫腔以外部位子宫腔以外部位子宫腔以外部位并引发对应临床症状一组病变。并引发对应临床症状一组病变。并引发对应临床症状一组病变。并引发对应临床症状一组病变。4子宫内膜异位症专家讲座第4页病因和发病机理 Sampson提出种植学说已被人们所公认：经期时经血中所含间质内膜和腺内膜细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。可能存在其它发病机制：可能存在其它发病机制：可能存在其它发病机制：可能存在其它发病机制：uu体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说uu淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说uu子宫内膜直接种植子宫内膜直接种植子宫内膜直接种植子宫内膜直接种植uu诱导学说诱导学说诱导学说诱导学说体腔上皮化生学说延伸体腔上皮化生学说延伸体腔上皮化生学说延伸体腔上皮化生学说延伸uu遗传学说遗传学说遗传学说遗传学说uu卵泡黄素化未破裂学说卵泡黄素化未破裂学说卵泡黄素化未破裂学说卵泡黄素化未破裂学说uu免疫学说免疫学说免疫学说免疫学说,其它原因其它原因其它原因其它原因5子宫内膜异位症专家讲座第5页发病部位子宫内膜异位症可能分布部位子宫内膜异位症可能分布部位子宫内膜异位症可能分布部位子宫内膜异位症可能分布部位(多部位、散在病变多部位、散在病变多部位、散在病变多部位、散在病变)6子宫内膜异位症专家讲座第6页病理特征子子子子宫宫宫宫下下下下部部部部后后后后壁壁壁壁浆浆浆浆膜膜膜膜面面面面内内内内膜膜膜膜异异异异位位位位病病病病灶灶灶灶(子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜上上上上皮皮皮皮、内内内内膜膜膜膜腺腺腺腺体体体体或或或或腺腺腺腺样样样样结结结结构构构构、内内内内膜膜膜膜间间间间质质质质及及及及出出出出血血血血，在在在在镜镜镜镜检检检检下下下下找找找找到到到到少少少少许许许许内内内内膜膜膜膜间间间间质质质质细细细细胞胞胞胞可可可可确确确确诊诊诊诊本本本本病病病病；临临临临床床床床及及及及手手手手术术术术经经经经典典典典，卵卵卵卵巢巢巢巢中中中中发发发发觉觉觉觉红红红红细细细细胞胞胞胞或或或或含含含含铁铁铁铁血血血血黄素巨噬细胞等出血证据黄素巨噬细胞等出血证据黄素巨噬细胞等出血证据黄素巨噬细胞等出血证据)卵巢表面内膜异位病灶卵巢表面内膜异位病灶卵巢表面内膜异位病灶卵巢表面内膜异位病灶宫骶韧带内膜异位病灶宫骶韧带内膜异位病灶宫骶韧带内膜异位病灶宫骶韧带内膜异位病灶7子宫内膜异位症专家讲座第7页病变发展过程病变发展过程1)1)1)1)紫褐色结节形成紫褐色结节形成紫褐色结节形成紫褐色结节形成2)2)2)2)病变增多并伴有病变增多并伴有病变增多并伴有病变增多并伴有 组织纤维化组织纤维化组织纤维化组织纤维化3)3)3)3)巧克力囊肿形成及破裂巧克力囊肿形成及破裂巧克力囊肿形成及破裂巧克力囊肿形成及破裂8子宫内膜异位症专家讲座第8页临床表现重点激素依赖性疾病激素依赖性疾病异位子宫内膜对月经周期中激素也有反应异位子宫内膜对月经周期中激素也有反应在每个月经周期中生长、充血，并在月经期出血在每个月经周期中生长、充血，并在月经期出血腹腔：出血、疤痕、粘连腹腔：出血、疤痕、粘连下腹痛痛经下腹痛痛经刺激腹膜刺激腹膜侵犯卵巢侵犯卵巢性激素性激素分泌异常分泌异常月经异常月经异常侵犯输卵管侵犯输卵管卵子形卵子形成障碍成障碍不孕不孕输卵管通畅输卵管通畅程度下降程度下降9子宫内膜异位症专家讲座第9页临床表现重点下腹痛和痛经经典表现进行性加剧痛经疼痛程度与病灶大小并不成正比疼痛部位与病变不相符合也有相当部分患者疼痛并不经典 生育年纪妇女慢性盆腔痛，应首先考虑子宫内膜异位症10子宫内膜异位症专家讲座第10页不孕合并不孕者高达50性交痛多见于直肠子宫陷凹异位病灶或子宫后倾固定患者月经来潮前更为显著月经失调约1/3患者经量增多、经期延长或经前点滴出血临床表现重点11子宫内膜异位症专家讲座第11页恶变子宫内膜异位症是一个良性疾病，但其中少数可发生恶变文件报道恶变率小于1%恶变部位多见于卵巢临床表现重点12子宫内膜异位症专家讲座第12页体格检验重点uu 盆腔触痛：在子宫后上方或骶骨韧带处盆腔触痛：在子宫后上方或骶骨韧带处盆腔触痛：在子宫后上方或骶骨韧带处盆腔触痛：在子宫后上方或骶骨韧带处一个或数个，大小不等固定而有压痛经前结节增大，触痛更显著uu 子宫后倾固定子宫后倾固定子宫后倾固定子宫后倾固定uu 紫蓝色结节，月经期有渗血、出血。紫蓝色结节，月经期有渗血、出血。紫蓝色结节，月经期有渗血、出血。紫蓝色结节，月经期有渗血、出血。13子宫内膜异位症专家讲座第13页诊疗 试验室检验重点uu金标准金标准金标准金标准uu是不明原因不孕或腹痛者是不明原因不孕或腹痛者是不明原因不孕或腹痛者是不明原因不孕或腹痛者首选检验首选检验首选检验首选检验uu热色试验（热色试验（热色试验（热色试验（heat color test,HCTheat color test,HCT）和腹膜涂血试验）和腹膜涂血试验）和腹膜涂血试验）和腹膜涂血试验uu镜下看到经典子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊疗镜下看到经典子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊疗镜下看到经典子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊疗镜下看到经典子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊疗uu不是没有局限不是没有局限不是没有局限不是没有局限腹腔镜检验腹腔镜检验腹腔镜检验腹腔镜检验uuCA125CA125是一个血清抗原，是上皮性卵巢癌肿瘤标志物是一个血清抗原，是上皮性卵巢癌肿瘤标志物是一个血清抗原，是上皮性卵巢癌肿瘤标志物是一个血清抗原，是上皮性卵巢癌肿瘤标志物uu正常值标准：月经期与卵泡期百分比正常值标准：月经期与卵泡期百分比正常值标准：月经期与卵泡期百分比正常值标准：月经期与卵泡期百分比1.51.5uu非确诊指标非确诊指标非确诊指标非确诊指标血血血血清清清清CA125CA125测定测定测定测定影像学检验影像学检验影像学检验影像学检验 B B超超超超抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体 14子宫内膜异位症专家讲座第14页试验室检验腹腔镜15子宫内膜异位症专家讲座第15页16子宫内膜异位症专家讲座第16页判别诊疗 重点卵巢恶性肿瘤 早期无症状,连续性腹痛,腹胀,有盆腔包块,腹水,B超显示包块为混合性及实性,盆腔炎性包块 多有急性或重复发作盆腔感染史,抗生素治疗有效子宫腺肌病 痛经与内异症相同,下腹正中更猛烈,子宫多呈均匀性增大,质硬,经期检验子宫触痛显著,可能与内异症并存17子宫内膜异位症专家讲座第17页临床分期美国生育协会修正分期法Revised American Fertility Society,AFS-ruu依据病灶部位、数目、大小以及粘连程度给予记分依据病灶部位、数目、大小以及粘连程度给予记分依据病灶部位、数目、大小以及粘连程度给予记分依据病灶部位、数目、大小以及粘连程度给予记分uu将子宫内膜异位症分为：将子宫内膜异位症分为：将子宫内膜异位症分为：将子宫内膜异位症分为：期：微小期：微小期：微小期：微小 (minimal (minimal）1 15 5 分分分分期：轻度期：轻度期：轻度期：轻度 (mild (mild）6 615 15 分分分分期：中度期：中度期：中度期：中度 (moderate (moderate）161640 40 分分分分期：重度期：重度期：重度期：重度 （severesevere）41 41 分分分分18子宫内膜异位症专家讲座第18页子宫内膜异位症治疗目标重点子宫内膜异位症诊疗与治疗规范，中华妇产科杂志;9(42):645-649.19子宫内膜异位症专家讲座第19页治疗治疗目标任何卵巢肿物均应除外恶性尽可能缩减切除异位病灶,减轻及控制症状降低卵巢损伤,保护滤泡分解粘连、降低术后粘连，促进妊娠预防和降低复发20子宫内膜异位症专家讲座第20页治疗标准 重点症状轻微者症状轻微者症状轻微者症状轻微者有生育要求、病变较重者有生育要求、病变较重者有生育要求、病变较重者有生育要求、病变较重者有生育要求患者或轻度患者有生育要求患者或轻度患者有生育要求患者或轻度患者有生育要求患者或轻度患者期待疗法期待疗法期待疗法期待疗法药品治疗药品治疗药品治疗药品治疗保守手术保守手术保守手术保守手术无生育要求、病变严重无生育要求、病变严重无生育要求、病变严重无生育要求、病变严重半根治性手术半根治性手术半根治性手术半根治性手术年纪大、卵巢破坏严重、病变严重年纪大、卵巢破坏严重、病变严重年纪大、卵巢破坏严重、病变严重年纪大、卵巢破坏严重、病变严重根治性手术根治性手术根治性手术根治性手术缩减和去除病灶缩减和去除病灶缩减和去除病灶缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛减轻和控制疼痛减轻和控制疼痛减轻和控制疼痛,治疗和促进生育治疗和促进生育治疗和促进生育治疗和促进生育,预防和降低复发预防和降低复发预防和降低复发预防和降低复发21子宫内膜异位症专家讲座第21页概念：指患者确诊后，在一定时期内不采取激素类药品或手术等治疗办法，仅给予临床随访，亲密关注病情改变。机理：子宫内膜异位症在生育年纪女性某一阶段多会出现，并可自行消失。适用范围：适合用于无或仅有轻微盆腔疼痛III期患者 可对症治疗，如镇痛药。希望生育者应促进尽早受孕期待疗法22子宫内膜异位症专家讲座第22页原理：子宫内膜异位症系激素依赖性疾病，经过抑制卵巢功效，能够阻止内异症生长，降低内异症病灶活性，降低粘连形成。采取性激素治疗造成患者较长时间闭经是临床治疗惯用疗法。药品性闭经能够消除痛经、防止经血逆流，并能造成异位内膜萎缩退化药品治疗药品治疗23子宫内膜异位症专家讲座第23页药品治疗药品治疗安宫黄体酮 达那唑内美通GnRHa成份甲羟孕酮 合成17-乙炔睾酮衍生物人工合成三烯-19-去甲睾酮衍生物 机理口服避孕药，造成类似妊娠人工闭经 假孕疗法阻断GnRH、FSH、LH合成与释放，直接抑制卵巢甾体激素合成假绝经疗法1）孕酮类药品很类似作用机制；2）同时还能够作用于下丘脑，抑制FSH/LH，降低E2水平，与GnRH竞争受体，抑制垂体促性腺激素（FSH、LH）释放，造成低雌激素状态。药品性卵巢切除不良反应突破性出血肝脏毒性突破性出血肝脏毒性低雌激素症状男性化点滴出血低雌激素症状男性化初始效应低雌激素症状24子宫内膜异位症专家讲座第24页反向添加疗法定义：使用GnRH-a同时补充小剂量雌激素和孕激素作用：预防骨质丢失降低了低雌激素副反应并不降低对子宫内膜异位症治疗效果添加方案：倍美力 0.30.625mg/天或安宫黄体酮25mg/天利维爱 2.5mg/天。25子宫内膜异位症专家讲座第25页对异位内膜有刺激对异位内膜有刺激对异位内膜有刺激对异位内膜有刺激不会引发骨钙丢失不会引发骨钙丢失不会引发骨钙丢失不会引发骨钙丢失对异位内膜无刺激对异位内膜无刺激对异位内膜无刺激对异位内膜无刺激不会引发骨钙丢失不会引发骨钙丢失不会引发骨钙丢失不会引发骨钙丢失对异位内膜无刺激对异位内膜无刺激对异位内膜无刺激对异位内膜无刺激但会引发骨钙丢失但会引发骨钙丢失但会引发骨钙丢失但会引发骨钙丢失反向添加疗法26子宫内膜异位症专家讲座第26页手术治疗适应症：年轻患者，有生育要求症状较重药品治疗无效或不能耐受 手术范围：分离盆腔粘连，电灼或切除盆腔病灶子宫悬吊卵巢内膜异位囊肿剥出术有严重痛经者，多主张将骶前神经切除 复发率：复发率高，5年复发率大于40%，部分患者往往需要再次手术治疗。保守手术保守手术保守手术保守手术27子宫内膜异位症专家讲座第27页手术治疗适应症：病灶范围广泛，临床症状严重中重度患者无生育要求或无法保留生育功效手术范围：切除子宫及子宫内膜异位病灶卵巢异位囊肿剥出保留双侧卵巢分离盆腔粘连，恢复解剖结构性交痛显著者，做骶前神经切除复发率：5年复发率2-5%半根治性手术半根治性手术半根治性手术半根治性手术28子宫内膜异位症专家讲座第28页手术治疗适应症：病灶范围广，病情严重年纪大，或近绝经期患者双侧卵巢已被子宫内膜异位囊肿破坏而无法保留其它治疗无效手术范围：切除子宫及双侧卵巢尽可能切除全部肉眼可见病灶复发率：5年复发率1%根治性手术根治性手术根治性手术根治性手术29子宫内膜异位症专家讲座第29页青春期内异症：有手术指征轻度患者可去除病灶，术后连续服用低剂量口服避孕药预防复发重症患者术后先用药品治疗6个月，然后再用低剂量口服避孕药16岁以上，性成熟青春期患者才可用GnRHa治疗，主张反加治疗30子宫内膜异位症专家讲座第30页腹腔镜手术优于开腹手术分离粘连更有效；新形成粘连少；对输卵管卵巢功效损伤小；对于恢复妊娠或减轻盆腔疼痛，腹腔镜手术与开腹手术效果比较缺乏评价。国外经验：对各期子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术均安全有效，手术效果与开腹手术相当或更具优越性。巨大内膜囊肿、预计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂手术以开腹手术为宜 手术方式包含腹腔镜手术和开腹手术手术治疗31子宫内膜异位症专家讲座第31页术前用药3个月可缩小手术范围术后用药3-6月可降低术后复发率当前临床多倾向于术后用药术后用药时间长有利于推迟复发药品与手术联合治疗药品与手术联合治疗32子宫内膜异位症专家讲座第32页 最正确治疗方法1998年魁北克会议提出年魁北克会议提出5个个“最好治疗最好治疗”：腹腔镜是最好治疗腹腔镜是最好治疗腹腔镜是最好治疗腹腔镜是最好治疗卵巢抑制是最好治疗卵巢抑制是最好治疗卵巢抑制是最好治疗卵巢抑制是最好治疗手术手术手术手术-药品药品药品药品-腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术3 3 阶段治疗是最好治疗阶段治疗是最好治疗阶段治疗是最好治疗阶段治疗是最好治疗 妊娠是最好治疗妊娠是最好治疗妊娠是最好治疗妊娠是最好治疗 助孕技术是最好治疗助孕技术是最好治疗助孕技术是最好治疗助孕技术是最好治疗33子宫内膜异位症专家讲座第33页预 防防治经血逆流药品避孕预防医源性异位内膜种植34子宫内膜异位症专家讲座第34页小 结子宫内膜异位症育龄妇女常见疾病性激素依赖性疾病以非不足、弥漫性病变为特征腹腔镜是最好手术治疗GnRH-a是首选药品治疗35子宫内膜异位症专家讲座第35页小 结子宫内膜异位症是指有生长子宫内膜异位症是指有生长功效子宫内膜出现于正常子功效子宫内膜出现于正常子宫腔内壁以外部位宫腔内壁以外部位激素依赖性疾病痛经痛经月经异常月经异常不孕不孕治疗：降低雌激素治疗：降低雌激素 外科手术外科手术36子宫内膜异位症专家讲座第36页子宫腺肌病37子宫内膜异位症专家讲座第37页什么是子宫腺肌病？什么是子宫腺肌病？当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。38子宫内膜异位症专家讲座第38页需要澄清概念需要澄清概念内在性内膜异位症内在性内膜异位症外在性内膜异位症外在性内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫腺肌病子宫腺肌病39子宫内膜异位症专家讲座第39页病 因重点屡次分娩分娩时子宫壁创伤慢性子宫内膜炎本病常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生,提醒高水平雌孕激素也可能促进内膜向肌层生长原因之一40子宫内膜异位症专家讲座第40页临床表现及体格检验重点经量增多、经期延长经量增多、经期延长经量增多、经期延长经量增多、经期延长逐步加剧进行性痛经逐步加剧进行性痛经逐步加剧进行性痛经逐步加剧进行性痛经子宫均匀性增大或有不足结节隆起子宫均匀性增大或有不足结节隆起子宫均匀性增大或有不足结节隆起子宫均匀性增大或有不足结节隆起质硬且有压痛质硬且有压痛质硬且有压痛质硬且有压痛41子宫内膜异位症专家讲座第41页与内异症比较与内异症比较部位：子宫肌壁间部位：子宫肌壁间雌激素依赖性疾病雌激素依赖性疾病40岁以上经产妇岁以上经产妇以痛经、月经量多、经期延以痛经、月经量多、经期延长为主要临床表现长为主要临床表现腺肌病腺肌病部位：子宫体外任何组织部位：子宫体外任何组织雌激素依赖性疾病雌激素依赖性疾病25-45岁育龄妇女岁育龄妇女以痛经、月经异常、不孕、以痛经、月经异常、不孕、性交不适为主要临床表现性交不适为主要临床表现内异症内异症42子宫内膜异位症专家讲座第42页治 疗保守治疗：非甾体类抗炎药保守治疗：非甾体类抗炎药 口服避孕药口服避孕药 达那唑达那唑 GnRH-a手术治疗：子宫切除术手术治疗：子宫切除术43子宫内膜异位症专家讲座第43页44子宫内膜异位症专家讲座第44页