DKD患者合并感染的防治原则ppt课件.ppt

DKDDKD患者合并感染的防患者合并感染的防治原则治原则刘刘 虹虹中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所 全球有全球有1.71.7亿亿糖尿病患者，糖尿病患者，20302030年患者总数翻倍年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%30%40%我国大约有我国大约有4 4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/31/3患有患有 糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学流行病学流行病学流行病学透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数患者数预计预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因湖南省1184例ESRD血液透析病人不同年份病因组成糖尿病肾病发病概况2007200720072007年年年年NKF-KDOQINKF-KDOQINKF-KDOQINKF-KDOQI制定制定糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南实践指南(Clinical Practice(Clinical Practice Guidelines,CPG)Guidelines,CPG)临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical(Clinical Practice RecommendationsPractice Recommendations，CPR)CPR)糖尿病肾病英文名称改变糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病糖尿病肾病”(Diabetic Nephropathy,DN)(Diabetic Nephropathy,DN)这一专业术语应当被这一专业术语应当被 DKDDKD（Diabetic Kidney DiseaseDiabetic Kidney Disease）所替代）所替代 DKDDKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾 脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变糖尿病合并感染的特点糖尿病合并感染的特点发生率35-90%较严重、不易控制加剧代谢紊乱易诱发高血糖危象：糖尿病酮症酸中毒住院患者中77%是感染所致严重降低糖尿病患者寿命和生活质量，增加病死率：占第三位据统计DKD感染发生率高达35%-55%，居DKD并发症的首位 DKDDKD合并感染的特点合并感染的特点合并院内感染合并院内感染糖尿病院内感染发病率17.38%糖尿病肾病院内感染33.3%糖尿病患者医院感染部位构成比糖尿病患者医院感染部位构成比(%)(%)浙江省某医院浙江省某医院 20102010年年采用回顾性调查的方法监测采用回顾性调查的方法监测200520052008 2008 年住院糖尿病患者年住院糖尿病患者7013 7013 例。例。中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志2010 年年 1247住院糖尿病患者医院感染易感因素及感染率住院糖尿病患者医院感染易感因素及感染率中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志2010 年年 1247DNDN患者患者 (例，例，)肾功能情况与医院感染肾功能情况与医院感染医院感染危险因素及感染率医院感染危险因素及感染率中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2010 2010 年第年第 20 20 卷第卷第 15 15 期，期，22232223259 259 例糖尿病患者例糖尿病患者医院感染病原菌检出率医院感染病原菌检出率中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2008 2008 年第年第 18 18 卷第卷第 9 9 期，期，13331333958例糖尿病住院患者易感因素易感因素(1)(1)皮肤易损、易裂，细菌进入的缝隙自主神经病变致膀胱肌无力，尿潴留血、尿糖增高有利于泌尿道细菌繁殖高浓度血糖有利于细菌生长繁殖，并抑制白细胞的趋化性、移动性和粘附能力以及杀菌能力易并发大、中血管病变、血流缓慢、血供减少，妨碍白细胞动员和移动，降低细胞免疫功能伴营养不良、低蛋白血症，免疫球蛋白、抗体以及补体生成明显减少伴失水，有利于细菌生长繁殖血管硬化，血流减少，组织缺血缺氧，有利于厌氧菌的生长易感因素易感因素(2)(2)感染种类感染种类泌尿系感染泌尿系感染 43.4%43.4%肺结核肺结核17%17%肺炎肺炎9%9%胆囊炎胆囊炎5.4%5.4%蜂窝织炎蜂窝织炎4.5%4.5%带状疱疹带状疱疹4.5%4.5%败血症败血症2.7%2.7%中耳炎中耳炎1.8%1.8%其他感染其他感染2.7%2.7%泌尿道感染泌尿道感染女性为男性的8倍糖尿病妇女比非糖尿病妇女高2-3倍女性糖尿病，60-80%有泌尿系统感染肾盂肾炎与膀胱炎最常见，易发展成败血症10-20%表现为无症状菌尿以革兰氏阴性菌为主，大肠杆菌最常见Patients with diabetes had a greater risk of urinary tract infectionPharmacoepidemiology and Drug Safety,(2010)incidence per 1000 person-years during 6 months of follow-up泌尿道感染泌尿道感染无症状菌尿与糖尿病病程的关系无症状菌尿与糖尿病病程的关系2 2型糖尿病微量白蛋白尿患者无症状菌尿发生率明显高于无型糖尿病微量白蛋白尿患者无症状菌尿发生率明显高于无微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者无症状菌尿与糖尿病肾脏疾病的关系无症状菌尿与糖尿病肾脏疾病的关系无症状菌尿患者易于发生尿路感染的症状无症状菌尿患者易于发生尿路感染的症状Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2006)25:389393呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染与肺炎上呼吸道感染与肺炎上呼吸道感染与肺炎上呼吸道感染与肺炎常见致病菌肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等常见致病菌肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等常见致病菌肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等常见致病菌肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等肺部感染病死率高达肺部感染病死率高达肺部感染病死率高达肺部感染病死率高达41%41%41%41%糖尿病病程长糖尿病病程长糖尿病病程长糖尿病病程长,长期血糖控制不理想长期血糖控制不理想长期血糖控制不理想长期血糖控制不理想,各主要器官各主要器官各主要器官各主要器官功能可能受到不同程度的损害功能可能受到不同程度的损害功能可能受到不同程度的损害功能可能受到不同程度的损害,发生感染易诱发发生感染易诱发发生感染易诱发发生感染易诱发序贯性脏器功能障碍序贯性脏器功能障碍序贯性脏器功能障碍序贯性脏器功能障碍1型和型和2型糖尿病患者普通感染风险增加型糖尿病患者普通感染风险增加Upper respiratory infections were equally common among patients with diabetes and control patients.Patients with diabetes had a greater risk of lower respiratory tract infection结核感染结核感染感染机会较正常人高感染机会较正常人高3-53-5倍倍结核中毒症状少结核中毒症状少结核菌素试验可呈假阴性结核菌素试验可呈假阴性不及时检查易漏诊不及时检查易漏诊必要时诊断性抗痨治疗必要时诊断性抗痨治疗Prevalence of HCV infection in various renal diseasesJ Am Soc Nephrol 11:690699,2000 合并合并HCVHCV感染感染 合并合并HCVHCV感染感染 肾存活率的差异肾存活率的差异J Am Soc Nephrol 11:690699,2000 SWISS MED WKLY 2003;133:611618维持性血透的维持性血透的2 2型糖尿病患者易于感染型糖尿病患者易于感染HCVHCV维持性血透的维持性血透的2 2型糖尿病患者易于感染型糖尿病患者易于感染HCVHCVBMSI,bacterial skin and mucous membrane infection;MSMI,mycotic skin and mucous membrane infection.Patients with diabetes had a greater risk of bacterial skin and mucous membrane infection and mycotic skin and mucous membrane infection皮肤黏膜感染皮肤黏膜感染皮肤黏膜感染皮肤黏膜感染痈、疖、丹毒、急性蜂窝织炎、痈、疖、丹毒、急性蜂窝织炎、痈、疖、丹毒、急性蜂窝织炎、痈、疖、丹毒、急性蜂窝织炎、甲沟炎、脓肿等甲沟炎、脓肿等甲沟炎、脓肿等甲沟炎、脓肿等部分糖尿病患者以皮肤感染为部分糖尿病患者以皮肤感染为部分糖尿病患者以皮肤感染为部分糖尿病患者以皮肤感染为首发症状首发症状首发症状首发症状疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富部位部位部位部位丹毒好发于下肢和面部丹毒好发于下肢和面部丹毒好发于下肢和面部丹毒好发于下肢和面部蜂窝织炎病变不易局限，常迅蜂窝织炎病变不易局限，常迅蜂窝织炎病变不易局限，常迅蜂窝织炎病变不易局限，常迅速扩展，有时发展为败血症速扩展，有时发展为败血症速扩展，有时发展为败血症速扩展，有时发展为败血症胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石与脂代谢紊乱、自主神经病变、胆囊舒缩与脂代谢紊乱、自主神经病变、胆囊舒缩功能障碍、胆汁排泄障碍有关功能障碍、胆汁排泄障碍有关胆囊结石易并发胆源性胰腺炎，加重糖尿胆囊结石易并发胆源性胰腺炎，加重糖尿病病易并发气肿性胆囊炎：梭状芽孢杆菌，常易并发气肿性胆囊炎：梭状芽孢杆菌，常无腹膜炎症状；触诊捻发感无腹膜炎症状；触诊捻发感特殊感染特殊感染气肿性膀胱炎气肿性膀胱炎急性肾乳头坏死：急性肾乳头坏死：50-60%50-60%由糖尿病引起；由糖尿病引起；常发生于糖尿病昏迷、伴低血压及休克者；常发生于糖尿病昏迷、伴低血压及休克者；常累及双侧肾脏常累及双侧肾脏真菌感染：外阴性阴道炎、皮肤真菌感染真菌感染：外阴性阴道炎、皮肤真菌感染等等Contrast-enhanced CT of the abdomen5454岁女性岁女性2 2型糖尿病患者型糖尿病患者发热、左腰痛发热、左腰痛控制血糖、抗生素、手术控制血糖、抗生素、手术气肿性肾盂肾炎气肿性肾盂肾炎气肿性肾盂肾炎：气肿性肾盂肾炎：死亡率高死亡率高达达33%；CT扫描可确诊；扫描可确诊；主要致病菌大肠杆菌、克雷主要致病菌大肠杆菌、克雷伯杆菌；经皮导管引流加抗伯杆菌；经皮导管引流加抗生素治疗生素治疗特殊感染特殊感染恶性中耳炎：常见致病菌绿脓杆菌；诱因：游泳和戴助听器；病死率50%；及早诊断、抗生素、手术清创肠球菌脑膜炎：常缺乏典型症状；诊断依据：脑脊液检查和细菌培养预防预防积极治疗糖尿病积极治疗糖尿病多运动，增强抵抗力多运动，增强抵抗力保持皮肤、口腔、会阴部清洁卫生保持皮肤、口腔、会阴部清洁卫生避免皮肤损伤避免皮肤损伤多饮水、多排尿多饮水、多排尿避免使用尿路器械避免使用尿路器械防止外伤与褥疮的发生防止外伤与褥疮的发生注意营养及水电解质平衡注意营养及水电解质平衡加强消毒隔离制度，预防医源性感染加强消毒隔离制度，预防医源性感染加强基础护理，保持病区内空气新鲜、流加强基础护理，保持病区内空气新鲜、流通；严格探视制度，限制陪客，减少病区通；严格探视制度，限制陪客，减少病区的环境污染及交叉感染的环境污染及交叉感染合理使用抗生素合理使用抗生素透析要充分透析要充分预防预防治疗治疗DKDDKD患者合并感染常使肾功能进行性恶化，患者合并感染常使肾功能进行性恶化，因此一旦发生必须积极采取措施控制感染，因此一旦发生必须积极采取措施控制感染，尽早使用有效抗生素治疗。尽早使用有效抗生素治疗。尽可能静脉途径给药尽可能静脉途径给药积极控制高血糖状态：感染重选用胰岛素积极控制高血糖状态：感染重选用胰岛素纠正代谢紊乱，加强支持治疗纠正代谢紊乱，加强支持治疗加强局部感染灶的处理加强局部感染灶的处理治疗治疗结核：糖尿病对治疗药物不良反应增多；结核：糖尿病对治疗药物不良反应增多；尽量选用一线敏感药物；多主张短程用药：尽量选用一线敏感药物；多主张短程用药：9 9个月为宜；抗痨效果不如单纯性结核病个月为宜；抗痨效果不如单纯性结核病小小 结结糖尿病和DKD患者更易合并感染合并感染，重在预防，尤其是院内感染一旦合并感染，主张早期积极有效抗生素治疗，同时进行病原微生物培养 谢 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