调强放疗在前列腺癌治疗中的应用.ppt

调强放疗在前列腺癌治疗中的应用调强放疗在前列腺癌治疗中的应用芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市第二人民医院泌尿外科 陶凌松陶凌松欧美：前列腺癌发病率极高欧美：前列腺癌发病率极高我国：发病率相对较低，但增长明显我国：发病率相对较低，但增长明显流行病学流行病学在美国发病率已经超过了肺癌，成为第在美国发病率已经超过了肺癌，成为第1 1位危害男性健康位危害男性健康的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。中国中国2020年前，前列腺癌在男性主要恶性肿瘤排行榜中年前，前列腺癌在男性主要恶性肿瘤排行榜中“榜榜上无名上无名”，发病率，发病率19931993年年1.711.71人人/10/10万人口，万人口，20072007年已经年已经升至升至4.404.40人人/10/10万人口，排行第万人口，排行第7 7。北京。北京20012001年年5.535.53人人/10/10万人口，万人口，20102010年年16.6216.62人人/10/10万人口，排行第万人口，排行第6 6。上海。上海20072007年年11.8111.81人人/10/10万人口，排行第万人口，排行第5 5。流行病学流行病学2010年年CSCO年会年会我国部分主要城市前列腺癌发病率变化我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6通过血清前列腺特异性抗原（通过血清前列腺特异性抗原（PSAPSA）检测、前列腺经直肠）检测、前列腺经直肠指检、经直肠指检、经直肠B B超筛查后确定是否怀疑前列腺癌，确诊依超筛查后确定是否怀疑前列腺癌，确诊依赖于前列腺穿刺活检病理学诊断。赖于前列腺穿刺活检病理学诊断。前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断高分级高分级 PINPIN转移性转移性激素不敏感激素不敏感 观察等待观察等待 根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术 放射治疗放射治疗 放射治疗放射治疗 激素治疗激素治疗 观察等待观察等待激素治疗激素治疗转移放疗转移放疗T4D3D3TxN0M0TxN0M0T3T3局部晚期局部晚期局限性局限性可选治疗方法可选治疗方法:时间时间(年年)化疗化疗前列腺癌的治疗方案前列腺癌的治疗方案在常规照射技术条件下，受正常组织耐受剂量的限制，对前列在常规照射技术条件下，受正常组织耐受剂量的限制，对前列腺癌多予以姑息剂量照射，大大影响疗效及临床应用。腺癌多予以姑息剂量照射，大大影响疗效及临床应用。三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT3D-CRT）：）：三维适形放疗是每个射线野的几何形状均与肿瘤的形状一致，是目前被普遍使用的放疗技术。逆向调强放疗或适形调强放疗（逆向调强放疗或适形调强放疗（IMRTIMRT）：）：3D-CRT技术的新扩展。对患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。适形调强放射治疗适形调强放射治疗GTVPTVAnatomicalOr Physical PlanningWhole organirradiation requiredDose homogeneity preferred靶区的定位和照射准确靶区的定位和照射准确靶区的受照剂量最大靶区的受照剂量最大靶区周围正常组织受照剂量最小，靶区周围正常组织受照剂量最小，降低正常组织的近降低正常组织的近期或后期并发症期或后期并发症靶区的定位和照射最准确靶区的定位和照射最准确靶区内的剂量分布最均匀靶区内的剂量分布最均匀调强放射治疗的优点调强放射治疗的优点IMRT的应用使得肿瘤体外放疗进入精确放疗时代！的应用使得肿瘤体外放疗进入精确放疗时代！普通放疗和精确放疗的区别普通放疗和精确放疗的区别普通放疗普通放疗精确放疗精确放疗肿瘤定位肿瘤定位模拟机透视模拟机透视 CT模拟机模拟机正常组织的反应正常组织的反应没有任何优化没有任何优化，一般比较，一般比较大大 严格的区别，副反应较严格的区别，副反应较小小 治疗精度治疗精度 一般一般10mm（无精度概念）（无精度概念）一般一般2-3mm（精度控制（精度控制于放疗全程于放疗全程）肿瘤的控制率肿瘤的控制率不理想不理想提高了控制率提高了控制率 治疗的可靠性治疗的可靠性一般无保障技术一般无保障技术 精确固定精确固定，验证，验证 适形技术适形技术无适形概念无适形概念三维适形或调强三维适形或调强治疗舒适度治疗舒适度通常要摆位两次通常要摆位两次 一次摆位一次摆位Radiotherapy continues to be an important and valid Radiotherapy continues to be an important and valid alternative to surgery alone for curative therapy.alternative to surgery alone for curative therapy.前列腺癌放射治疗正逐渐成为根治术以外的另一种重要而有效前列腺癌放射治疗正逐渐成为根治术以外的另一种重要而有效的的根治性根治性治疗手段。治疗手段。Intensity-modulated radiotherapy(IMRT)is the gold Intensity-modulated radiotherapy(IMRT)is the gold standard for standard for external-beamexternal-beam Radiotherapy(EBRT).Radiotherapy(EBRT).适形调强放射治疗（适形调强放射治疗（IMRTIMRT）是外放射治疗的）是外放射治疗的金标准金标准。2014EUA前列腺癌诊疗指南前列腺癌诊疗指南病例总结病例总结2012年4月2014年2月接受IMRT放疗的前列腺患者21例，均为前列腺穿刺病理检查确诊，且骨扫描证实无骨转移，碱性磷酸酶水平在正常范围。中位年龄为69岁（6183岁），PSA为37.420.9ng/ml。放疗采用IMRT技术，1.8-2.0 Gy/次，5次/周，总剂量(DT)64-78 Gy，平均剂量70 Gy。我院的我院的Varian Clinac iX加速器加速器诊疗过程诊疗过程(1)(1)可疑前列腺癌病人的筛查；可疑前列腺癌病人的筛查；(2)(2)积极进行前列腺穿刺及病理检查；积极进行前列腺穿刺及病理检查；(3)(3)前列腺癌的评估：分期、疾病的进展、预后；前列腺癌的评估：分期、疾病的进展、预后；(4)(4)调强适性放疗计划设计；调强适性放疗计划设计；(5)(5)照射剂量的设计及分割方式。照射剂量的设计及分割方式。图像获取后图像获取后的图像重建的图像重建3DCT定位定位IMRT计划计划发现其误差发现其误差并给予校并给予校 正正行照射实施行照射实施照射后验证照射后验证融合及配准融合及配准做疗效观察做疗效观察及治疗随访及治疗随访病人的选择病人的选择和体位固定和体位固定图像的获取图像的获取CBCT放疗流程放疗流程照射范围界定照射范围界定先确定等中心点，画出皮肤标记线，进行CT断层扫描，再将影像合成视觉三维立体解剖图像，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析。照射剂量照射剂量不同分期所需的最小照射剂量：T1a6466Gy；T1bT26670Gy；T37072Gy；T1-3肿瘤切除不完全患者：6670Gy；复发性前列腺癌：7072Gy；T4：5065Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.517.5px范围内的组织。照射50Gy剂量后，可缩小照射靶体积，仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。治疗过程治疗过程 IMRT逆向计划逆向计划提升靶区剂量提升靶区剂量75GY降低正常组织受量降低正常组织受量 靶区靶区淋巴引流区淋巴引流区冠状面冠状面矢状面矢状面副反应副反应1 1、2 2、3 3级急性胃肠道反应发生率分别为级急性胃肠道反应发生率分别为33.3%33.3%（7 7例）、例）、9.5%9.5%（2 2例）、例）、4.8%4.8%（1 1例）。例）。1 1、2 2级急性泌尿生殖系统反应发生率分别为级急性泌尿生殖系统反应发生率分别为38.1%38.1%（8 8例）、例）、9.5%9.5%（2 2例）。例）。白细胞减少发生率为白细胞减少发生率为90.5%90.5%（1919例）。例）。临床效果临床效果 从放疗开始随访至放疗后从放疗开始随访至放疗后6-246-24月，月，1919例患者例患者治疗治疗1-61-6个月后血清个月后血清PSAPSA降至正常。降至正常。1 1例患者因肺部感染死亡；例患者因肺部感染死亡；1 1例接受化疗后肿例接受化疗后肿瘤进展死亡；瘤进展死亡；1 1例生化例生化失败失败，接受化疗。，接受化疗。PSA1ng/ml是放疗后无是放疗后无PSA复发生存率的独立预后因素。复发生存率的独立预后因素。PSA最低值基础上增加最低值基础上增加2ng/ml是放疗是放疗激素治疗后生化失败的标准定激素治疗后生化失败的标准定义。义。病例一病例一患者患者 王王XX XX 男男 8080岁岁 前列腺癌前列腺癌GleasonGleason评分评分3+3=63+3=6分分 分期分期T2cN0M0T2cN0M0初始初始PSA PSA 6.000ng/ml FPSA 0.801ng/ml6.000ng/ml FPSA 0.801ng/ml。2013.10.112013.10.11开始放疗。开始放疗。出现出现2 2级急性泌尿生殖系统副反应，放疗量级急性泌尿生殖系统副反应，放疗量64Gy64Gy停止放疗。停止放疗。IMRT停止抗雄病例二病例二患者患者 王王XX XX 男男 6666岁岁 前列腺癌前列腺癌GleasonGleason评分评分4+3=74+3=7分分 分期分期T2aN0M0T2aN0M0根治术根治术CRT