单肺通气中的麻醉管理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,单肺通气中的麻醉管理,2,胸科手术发展对麻醉的挑战,3,单肺通气（,OLV,）,为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便手术操作。,保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的分泌物或血液的污染。,（肺脓肿、大咯血等“湿肺”）,使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术,即,单肺通气,(One-lung ventibation,OLV),4,单肺通气装置,单腔支气管插管,(ET),双腔支气管插管（,DLT,）,Carlen,White,Robershaw,支气管阻塞器(BB),Univent bronchial blocker,Arndt blocker,Cohen Flexitip blocker,5,单腔支气管插管,(ET,）,为一较长的单腔气管导管，有意插入“过深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有一定盲目性。当插入到右主支气管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手术过程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至气管后再行吸引，吸净分泌物才能拔管。,单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用很少达到满意程度。目前已被,DLT,替代。,6,双腔支气管插管（,DLT,）,Carlen,管,White,管,Robershaw,管,导管外径有,F26,、,F28,、,F35,、,F37,、,F39,和,F41,号,7,支气管阻塞器,(BB),单腔双囊支气管插管,(Univent,导管,),1981,年由,Dr.Inoue,发明。单腔支气管导管内侧壁附带一根细的可活动的柔软的内套阻塞导管，顶部有一硅胶气囊，插入阻塞导管至术侧主支气管，气囊充气后进行单肺通气。内套管中间的细管腔可作吸引、供氧和高频通气。,8,单腔双囊支气管导管,(Univent),优点：,1,）易于插入和正确定位；,2,）年龄适应范围大，可用于小儿；,3,）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶；,4,）术中可对非通气侧肺给予,CPAP,；,5,）术后需要机械通气时不需要换管,。,缺点：,1,）,材质较硬,，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能；,2,）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢；,3,）套囊压力高可损伤气道；,4,）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。,9,支气管阻塞器,(BB),Arndt,支气管阻塞器,是一种有引导线的阻塞器,(WEB),，管腔内有一根,柔软,的尼龙丝形成一个圈套。置入导管时可套在纤维支气管镜上，在纤维支气管镜引导下插入目标支气管内。定位准确后将引导线退出，其管腔可用于吸痰及加速肺萎陷，还可用于术中,CPAP,。,缺点,：引导线一旦拔出，位变化或术中牵拉导致导管位置发生改变，导管将很难复位。,10,支气管阻塞器,(BB),Coopdech,支气管阻塞器,日本麻醉科专家,Ishizaki,医生发明,Cohen Flexitip,支气管阻塞器,美国麻醉医师,Edmond Cohen,发明,维力 blocker（国产）,11,支气管阻塞器,(BB),不足：,对于分泌物较多或粘稠的患者，吸引相对不便,；,手术部位涉及主支气管开口处可能损伤填塞气囊，限制了,BB,的使用,；,需要纤支镜调整位置,；,价,格,相对昂贵,。,12,单肺通气首要并发症,-,低氧血症,发生率约,9%21%,单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素,气管导管位置不正确,(,最常见的原因,),肺本身病变,单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响：,通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺血增加，导致,V/Q,比值下降，肺内分流增加。非通气侧,V/Q,比值下降，,肺内分流,增加。,13,单肺通气低氧血症原因,单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素,麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）；,过快、过量输晶体液；,吸入纯氧时间过长致肺不张；,手术刺激、通气压迫、心律不齐及心肌抑制致,CO,减少。,右肺手术时低氧血症的发生率大于左肺。,HPV,受到抑制,单肺通气易一致肺损伤,14,低氧血症处理基本原则,停用氧化亚氮,患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定位），术中尽可能保持双肺通气,单肺通气开始后，尤其在,45min,内由于,PaO2,持续下降，此期间必须持续监测,SpO,2,持续监测气道压，吸气时相气道峰压应,30cmH,2,O,（以免气压伤）；后者突然增高，可能系导管移位,进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分流,吸入高浓度氧,发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施行双肺通气,15,低氧性肺血管收缩,(HPV),HPV,是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主要归为：介质学说；直接机制；神经因素。,当,PaO,2,70mmHg,时，非通气侧肺低氧区域的肺血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通气肺转移，其分流量可以减少到,20%-25%,，从而改善机体氧合状态。,这种现象多发生在直径约,200,m,的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位。,单肺通气期间，,HPV,机制受到抑制，加重低氧血症。,16,影响,HPV,的因素,肺泡气氧分压,是影响,HPV,的最主要因素，一般认为只要,PaO,2,下降，,HPV,就立即发生，而且低氧状况不改善，,HPV,就持续存在。若低氧发生快，程度重，则,HPV,发生也快，效应也较高。,HPV,效应取决于,肺低氧区所占的比值,，混合静脉血氧分压,(PvO,2,),过高或过低均抑制,HPV,。,肺血管压力,过高或过低均使,HPV,效应下降。,低,CO,2,血症,对局部,HPV,有直接抑制作用,代谢性或呼吸性碱中毒,均可抑制甚至逆转,HPV,，代谢性酸中毒增强,HPV,，呼吸性酸中毒直接增强,HPV,效应；,慢性肺疾患,是影响,HPV,的另一因素，病程晚期肺血管平滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反应性，,HPV,效应减弱。,其他抑制,HPV,的因素有,低温、血流加,快及某些肺内感染所致的,肺不张,等。,17,影响,HPV,的因素,一般药物,对,HPV,的抑制作用,肺血管扩张药物,硝酸甘油、硝普钠（,非选择性扩张通气不良的肺血管,）,-,受体阻滞剂,-,受体激动剂,钙离子通道阻滞剂,支气管扩张剂,麻醉药物,对,HPV,的抑制,吸入性麻醉药物,(,氟烷,恩氟醚,异氟醚,=,七氟醚，地氟醚，,1.5AMC),静脉麻醉剂,(,戊巴比妥、阿芬太尼,),2,-,受体激动剂是个特殊：可加强,HPV,（原因：降低交感神经系统活动）,增强非通气肺侧,HPV,、抑制通气肺侧,HPV,的药物,阿米三嗪,(,外周化学感受器兴奋剂,),吸入,NO,（选择性作用于通气肺血管，改善,V/Q,）,18,肺损伤（,ALI,）,单肺通气更易引起或加重肺损伤，且两侧肺不均一性损伤。,非通气侧肺损伤程度明显高于通气侧。随着,OLV,时间的延长肺损伤的程度逐步增加。,机制：,肺泡的过度膨胀、牵拉和,(,或,),反复开放时产生的切应力；,萎陷肺泡：缺氧；机械牵张；缺血,-,再灌注；,激活炎症瀑布反应，导致了,ALI,发生；,机械伤和生物伤。,19,传统通气策略,传统通气策略：,定义：,正常潮气量或,大潮气量。,(OLV,期间采用接近双肺通气时的潮气量,),评价,：,通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。,大潮气量造成肺损伤，增加有害炎性细胞因子的产生,小潮气量,:68ml/kg,正常潮气量,:812ml/kg,大潮气量,:1215,ml/kg,20,保护性通气策略,保护性通气策略：,定义,：,较小潮气量（,V,T,）和呼气末正压通气（,PEEP,）,评价,：,避免肺的过度膨胀和塌陷；,降低通气诱导肺损伤和肺不张,;,降低气道压力和气道阻力,;,减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻炎症损伤。,52,例食管手术患者，抑制炎症反应，改善肺功能，有利早拔管。,Anesthesiology 2006;105:911,91,9,100,名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或,PaO,2,/FIO,2,300 mm Hg,）发生率明显低于传统通气组,.,Chest.2011;139(3):530-507,21,保护性通气策略,保护性通气策略的呼吸参数,潮气量：,5-6ml/kg,峰压：,35cm H,2,O,平台压：,25cm H,2,O,PEEP,值：,5cm H,2,O,(COPD,病人,:,不加,PEEP),通气频率：根据,CO,2,水平调节,（,PCO,2,维持在,3740mmHg,较为合适）,22,手术侧肺,CPAP,CPAP,改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤,(,保持在,5,cmH,2,O,左右，压力不应大于,10cmH,2,O),23,CPAP,是否影响手术操作,研究发现在胸腔镜手术,OLV,期间，对术侧肺给予,2cmH,2,O,的,CPAP,几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于术野暴露，外科医生的满意率高达,90%,。,Interact Cardiovasc Thorac Surg.2011;12(6):899-902,观察不同,CPAP,的值对,OLV,期间动脉氧合和肺内分流的影响。结果显示，,OLV,期间给予术侧肺,6 cm H,2,O CPAP,可以有效的提高动脉氧合而不影响手术操作。,J Anesth.2012;26(4);568-73,24,术侧,CPAP,的变通方法,选择性术侧支气管肺段通气：在胸腔镜手术中，选择性地将支气管阻塞器或纤支镜直接插入术侧肺的支气管肺段（远离手术区域），,5 L/min,氧气通过纤支镜的吸引通道持续吹入,20s,。最终患者动脉氧合功能正常，术野暴露影响轻微。,25,手术侧,CPAP,的变通方法,间歇性小容量氧气吹入法：将氧气管接到双腔支气管导管非通气侧肺的无菌滤器上。滤器末端封闭,2s,，开放,8s,，每分钟,6,次一共持续,5min,，将,2 L/min,氧气输送到非通气侧肺，产生短暂的气道正压和肺复张。,在,OLV,期间，,10,名受试者,SpO,2,平均增加,7.2%,。重要的是，这种方法极少发生肺运动而且不影响术野暴露。,Anaesth Intensive Care,.2009;37(3):432-4,26,保护性通气策略,通气侧肺,PEEP+,手术侧肺,CPAP,较有效的简单易行的方法,通气侧：,低潮气量,(6-8ml/kg),PEEP(5-10 cm H,2,O),手术侧：,给予,CPAP (3-5cmH,2,O),27,英国胸科麻醉应用技术,(2011,）,英国调查的,130,个麻醉科室中：,几乎所有科室,(127,个,98%),首选使用,双腔管,大多数科室,(82,个,64%),几乎不使用支气管阻断器,绝大多数科室,(114,个,89%),常规吸入氧浓度小于,1.0,大多数科室（,109,个，,85%),应用,吸入麻醉药,，,20,个科室,(15%),应用,TIVA,。,大多数科室,(80,个,62%),愿意使用胸段硬膜外镇痛（,TEB,），,(39,个,30%),使用椎旁阻滞，,(10,个,8%).,选择其它方法。,78,个科室（,61%),应用,压力控制人工通气,，,5,个科室,(0.39%),应用容量控制人工通气,57,个科室,(45%),常规应用,PEEP(median=5 cmH2O),52,个科室,(40%),潮气量控制在,5-7ml,(median=6 mL/kg).,Shelley B,Macfie A,Kinsella J:,Anesthesia for Thoracic Surgery:A Survey of UK Practice.J Cardiothorac Anesth.2011 Aug 23.,28,谢谢聆听,THANK YOU,28,深圳市龙岗区人民医院麻醉科 纪宏新 李安学,