吻合器痔固定术在德国的应用与发展.pdf

吻合器痔固定术在德国的应用与发展Johannes Jongen，Jessica Schneider，Volker Kahlke，Tilman Laubert基尔肛肠疾病诊疗工作室/帕克医疗中心肛肠外科德国基尔24116译者：贺亚博1，竺平21南京中医药大学第一临床医学院江苏南京2100462江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）肛肠科江苏南京210029Johannes Jongen1956年2月出生于荷兰的Maastricht，在Johannes和Anna-Maria Jongen的五个孩子中排行第四。父亲职业的缘故导致家庭成员经常迁居，他在Breda完成了小学教育、在Zeist完成了高中教育。1974年，他开始在Utrecht大学的医学院学习，于1981年获得医学博士学位，此后直至1982年6月，他在荷兰的军队服役，其后在德国的Quakenbrck，于Christliches Krankenhaus接受外科培训，于1984年到德国的Iserlohn，在St.Elisabeth-Krankenhaus的外科工作。1986年，他在德国的Kiel，于Proctological Office Kiel and Park-Klinik担任1年的住院医师，专门从事肛门直肠手术，于1987年回到Iserlohn完成外科培训。1988年9月，他通过外科委员会的审核，获得了普通外科医师资格证书。自1989年1月至2023年3月，担任Proctological Office Kiel成员，并作为Park-Klinik的肛肠外科医疗顾问。他于20062009年担任德国外科学会理事会成员，于20172023年担任美国结直肠外科医师学会会员、国际委员。此外，他是德国结直肠专业医师学会顾问委员会成员和Coloproctology、Frontiers in Surgery的副总编辑，发表了多篇英文文章和德文文章，并多次在德国学术会议和国际学术会议上进行口头报告和壁报展示。通信作者，E-mail：j.jongengmx.de竺平副教授，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，江苏省中医院肛肠科副主任。第六批全国名老中医学术继承人，“爱在延长”炎症性肠病基金会（CCCF）认证医师，美国明尼苏达大学医学院结直肠外科访问学者。美国结直肠外科医师学会国际委员（FASCRS），中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员，中华中医药学会肛肠分会委员，江苏省中医药学会炎症性肠病专业委员会常务委员，江苏省中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员兼秘书，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟青年委员，世界中医药学会联合会盆底医学专业委员会委员，世界中医药学会联合会肛肠病专业委员会委员，中国医师协会外科医师分会肛肠外科专家工作组专家委员。Diseases of the Colon&Rectum审稿人、Diseases of the Colon&Rectum（中文版）编委。摘要德国于1998年引进吻合器痔固定术（stapled haemorrhoidopexy，SH）。与传统手术如痔切除术（excisional haemorrhoidectomy，EH）或肛门成形术相比，SH具有出血量少、手术时间短、疼痛轻、患者能较快重返工作岗位等优点，以上优点加上吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）及其标准化操作流程的建立，使其得以被快速接受并在全国推广。对于外科医师而言，SH是一种全新术式，因此需要经历一定的学习曲线。在初期，吻合器被用于度痔的治疗，但到了1999年末，由于术后脱垂复发率较高，人们意识到SH并不适用于度痔的治疗。大多数患者在SH术后数日便无明显疼痛感并可以重返工作岗位，但也有少数患者在SH术后出现剧烈疼痛，甚至会持续相当长的时间。外科医师开始面临一些在传统痔手术后不会出现的严重并发症，这引发了人们对SH的重新评价，尤其是能量设备被应用于EH之后。一项随机对照试验显示，SH相对于EH的优势（疼痛轻、患者能较快重返工作岗位）在随访过程中逐渐消退，且SH的治疗成本高于EH。目前，SH在痔病（haemorrhoidal disease，HD）的手术治疗方案中仍有一席之地，但手术的适应证已有所限制，并且外科医师需与患者充分讨论各种术式的利弊。鉴于此，该术式开展得不如20年前那样普遍就毫不意外了。关键词痔；吻合器痔固定术；吻合器痔上黏膜环切钉合术；痔切除术DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.009中图分类号:R657.1文献标志码:A特别报道结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.2023247在1998年之前，吻合器很少用于痔病（haemorrhoidal disease，HD）的治疗，人们偶尔能在一些学术会议的壁报上了解到这类手术技术的应用及其临床效果。1981年，Koblandin和Schalkow1发表了一篇关于使用圆形吻合器治疗HD的文章，该文章以俄语发表，因此未引起广泛关注，Antonio Longo有着与之相同的视角并创立了一种类似的手术方式2。Longo手术技术的初始应用方式是使用痔吻合器（stapling device for haemorrhoids，SDH）进行操作【使用 SDH 进行吻合器痔固定术（stapled haemorrhoidopexy，SH）的手术图片见图1】。使用SDH时，需要使脱垂的痔核脱出肛门外（需保证可观察到齿状线，图1A）。完成评估后，在齿状线上方34 cm处进行环周荷包缝合（图1B和图1C）。然后，将可拆卸的吻合器砧头置入肛内（图1D），收紧荷包缝合线并打结，置入吻合器并与砧头固定（图1E）。麻醉医师负责维持患者盆底肌和肛门括约肌的松弛状态，以使手术医师可以将脱垂的痔核连同吻合器一起送回肛内（图1F）。在检查明确没有皮肤组织嵌在吻合器内后，关闭吻合器并击发。用Ferguson拉钩检查吻合口的完整性，进行止血操作。SDH手术技术的关键步骤在于将脱垂的痔核正确复位。如果操作不当，吻合器内会带入齿状线平面甚至齿状线以远的组织，这必然会引起剧烈的疼痛。A.使脱垂的痔核脱出肛门外；B.在齿状线上方34 cm处进行环周荷包缝合；C.荷包缝合完成；D.用一把特制的抓钳将可拆卸的吻合器砧头置入肛内；E.荷包缝合线打结后，将吻合器与砧头固定；F.移除抓钳，麻醉医师负责维持患者的盆底肌和肛门括约肌的松弛状态，手术医师将脱垂的痔核复位移入肛内（注意不要带入肛管皮肤），复位后，关闭吻合器并击发。图图1 1使用痔吻合器进行吻合器痔固定术的手术图片使用痔吻合器进行吻合器痔固定术的手术图片ABFDCEStapled Haemorrhoidopexy in GermanyJohannes Jongen,Jessica Schneider,Volker Kahlke,Tilman LaubertProctological Office Kiel and Department of Proctological Surgery,Park-Klinik,Kiel 24116,GermanyAbstract In Germany stapled haemorrhoidopexy(SH)was introduced in 1998.Compared to the traditional procedures like excisional haemorrhoidectomy(EH)or anoplasty,SH had several advantages:less blood loss,shorter operation time,less pain,lesstime off work,etc.These advantages and the introduction of Procedure for Prolapse and Haemorrhoids(PPH)with its standardized procedural steps led to a rapid acceptance leading to a nationwide spread of the procedure.Because it was a completelynew procedure for surgeons,there was a learning curve to be taken.In the beginning the stapling device was used in haemorrhoids ranging from 2ndto 4thdegree.At the end of 1999,however,it was known that 4thdegree haemorrhoids were not suitablefor SH,because of a high rate of recurrent prolapse.Most patients were pain free after a couple of days and went back to workagain accordingly,however a small number of patients had severe pain after SH,some of them for a long period of time.Surgeons were confronted with severe complications that were usually not encountered after traditional haemorrhoidal surgery.Thisled to a re-appraisal of the SH procedure,especially after the introduction of energy-driven devices for EH.In addition,a randomised controlled trial showed that the advantage of SH(less pain and shorter period off-work)compared to EH declined during follow up and the costs of SH were higher than that of EH.Today SH still has its place in surgery of haemorrhoidal disease(HD),but the indication for the procedure has been limited and should be critically discussed with the patient.In this respect,it is not surprising that the procedure is not performed as often as 20 years ago.Keywordshaemorrhoids,stapled haemorrhoidopexy,PPH,haemorrhoidectomyJohannes Jongen等:吻合器痔固定术在德国的应用与发展248此后，Longo又研发了一种新型吻合器PPH01，该吻合器将吻合钉的高度（吻合器击发后的高度）缩至1 mm。与SDH手术技术不同，开展痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）时，脱垂的痔核完全位于直肠远端。在取出圆形扩肛器的内芯并置入荷包缝合器之后，在齿状线上方4 cm处进行荷包缝合。然后，置入完全打开的PPH吻合器并将吻合器砧头置于荷包缝合线近端。荷包缝合线打结后，关闭PPH吻合器并击发3。由于仅行黏膜/黏膜下层的吻合，吻合钉必须被完全“压紧”，否则钉合后遗留空隙会有出血的风险，这是与直 肠 全 层 吻 合 的 一 个 重 要 区 别。目 前 使 用 的PPH03，其吻合钉更是被压缩至0.7 mm，旨在通过进一步“压紧”黏膜和黏膜下层从而获得更好的止血效果。此外，其他器械制造商开始提供用于开展SH 的吻合器设备。笔者使用过 Ethicon EndosurgeryTM、Covidien（现在为 MedtronicTM）和 FrankenmanTM等吻合器设备进行手术。1SH在德国的应用与发展1998年，笔者所在科室的主任（Jens-Uwe Bock医生）参加了一个在意大利举办的研讨会，Longo先生在会上进行了SDH手术演示。Bock医生参加研讨会前对该技术持怀疑态度，回国后却对该术式变得非常热衷，因为当时用来治疗脱垂性痔患者的手术方式是Fansler与Anderson提出的肛门成形术4。对于笔者而言，肛门成形术是一种较为繁琐的手术，手术耗时4560 min，出血也较为常见（可多达300400 mL）。在器械制造商的协助下，笔者所在科室于1998年5月开展了第一例SDH手术，该患者术后完全没有疼痛感。作为一名记者，这位患者在术后为SH进行了写作和宣传。在同一时期，德国的许多结直肠外科医师开始开展SH并发表了相关的应用报道5-6。随着1999年的PPH01手术及之后PPH03手术的引进，人们组织了多个学术研讨会向专科医师演示SH。PPH吻合器是Ethicon Endosurgery首个在欧洲而非美国研发的吻合器设备。由此，强生公司（Johnson&Johnson）的 首 席 执 行 官 到 访 Park-Klinik，以了解专科医师使用PPH吻合器完成手术的情况，随行人员当中有作为强生公司顾问委员会成员的结直肠外科医师。1999年，美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）主席Bailey医生（来自美国的Houston）到访Park-Klinik，观摩了应用这项新技术完成的痔手术。此后，又有几位来自美国的外科医师前往Park-Klinik学习PPH，旨在将该技术引进美国的医疗机构。在德国，由于这是治疗痔病的全新术式，最初并未被纳入保险公司的报销范围，也因为这是一种完全不同的治疗痔病的手段，外科医师必然需要度过一定的学习曲线。除早期出血和迟发性出血，尿潴留及疼痛等结直肠外科医师所熟悉的并发症外，笔者通过网络信息和阅读SH相关文献了解到一些在传统痔手术后从未发生过的并发症，其中部分文章和著作提及几种非常严重的并发症，如气性坏疽，腹膜后出血，直肠阴道瘘，直肠、乙状结肠穿孔7。SH给人的第一印象似乎是一种简单易行的手术，但是，一旦将荷包缝合线打结，外科医师便无法再掌控手术进程了（即“黑箱手术”），PPH更是如此。对于痔手术经验不足的外科医师而言，SH好像是可以解决所有肛门直肠问题的“工具”。20世纪末，吻合器已经广泛应用于多种结直肠手术。因此，许多能够在结直肠手术中熟练使用吻合器的普通外科医师和结直肠外科医师认为SH只是“同一种吻合器设备的新的适应证”，他们低估了将吻合器用于痔病的治疗所需要面对的困难，这可能会导致不加批判地向患者推荐SH：“我们将在无痛的条件下解决您所有的痔病问题！”然而我们应该明白的是，“工具”并不意味着一切，未加以思考便施予治疗的医师即便有先进的“工具”可选，这类医师的治疗行为也是盲目的，正所谓“有工具的傻瓜仍是傻瓜”（afool with a tool is still a fool）！Faucheron 等8报道了一个接受吻合器痔手术的案例，该患者被误诊（实际上是直肠脱垂而非痔病），因为SH并不适用于这种情况加上手术操作存在问题，最终导致了灾难性后果（腹腔内穿孔）。关于严重并发症的文章给出了相关建议施行SH的外科医师应该具有传统痔手术（如，痔切除术、Parks肛门成形术9、Fansler-Anderson肛门成形术4等）的治疗经验。此外，施行SH的外科医师应具备处理术中或术后意外事件和并发症的能力。严格筛选合适的脱垂性痔患者是取得SH成功的关键。同其他痔手术一样，其应被脱垂性痔患者所接受，也应具备良好的患者耐受性，而不应让患者迎合外科医师的偏好使用吻合器进行手术！外科医师应能够灵活地施行手术，特别是当结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期249麻醉状态下的疾病诊断结果与此前诊室所见并不相同的时候（例如是直肠脱垂而非脱垂性痔）。19981999年，笔者对度痔患者施行SH，因为麻醉状态下盆底肌和肛门括约肌松弛，痔核脱垂程度减轻。对于这些病例，笔者决定不进行原定的Fansler-Anderson肛门成形术，而是进行SH。从所有的手术参与者（麻醉医师、外科医师、住院医师、护士）的角度分析，SH的手术时间短（2030 min），而Fansler-Anderson 术式的手术时间较长（4560 min）；与Fansler-Anderson 术式相比，SH的出血量更少。在1999年末进行病例数据分析时，笔者发现许多患者出现了急性脱垂复发，其中大多数是吻合口裂开所致。有些患者的（疼痛性、血栓性）再脱垂发生在术后第一天，有些患者则在810 d后因便秘等排粪问题发生急性（血栓性）再脱垂。由于这些患者疼痛剧烈，必须行急诊手术Fansler-Anderson肛门成形术以改善症状10。2002年，Ortiz等11的研究证实度痔不适合进行SH，这是笔者所在科室不再在手术室内将原定术式的Fansler-Anderson肛门成形术更改为SH的原因。如果主诊医师已对患者进行检查并发现“固定”的脱垂性痔（即度痔），则应安排该患者接受Fansler-Anderson肛门成形术，即便痔核脱垂程度在麻醉状态下可以减轻，也不应改变手术计划。此外，在开展SH的初期，我们必须深入掌握该手术相关知识。在SH术后早期，有些患者没有疼痛或疼痛轻微，也有些患者的疼痛剧烈，笔者为肛肠疾病术后患者制定的传统镇痛方案（双氯芬酸钠、曲马多）亦不足以减轻这些患者的疼痛。笔者将常规镇痛方案改为右旋酮洛芬（25 mg，每日三次）和曲马多（50 mg，每日三次）。对于上述方案无法缓解的明显疼痛，给予哌腈米特皮下注射。目前（2023年）最新的标准镇痛方案为布洛芬（600 mg，每日三次）和Novamine Sulfone（1 g，每日四次），必要时可加用右旋酮洛芬而不用布洛芬、曲马多或羟考酮。在2005年左右，笔者在对最初施行SH的155例患者的资料进行分析时发现患者术后出血和尿潴留的发生率很高10。2000年之前，笔者通常在手术结束时将聚乙烯醇泡沫制成的不可吸收的止血棉条放入肛内，此棉条一般由手术医师在术后数小时内（即术后首次查房期间）取出。笔者注意到有几例患者在取出止血棉条后有出血现象，个别患者甚至需要再次手术来控制出血，笔者猜测是因为部分吻合口内的吻合钉嵌在了止血棉条内，当取出棉条时，这些吻合钉可能受到过大的张力从而导致出血。笔者决定在SH术后不再使用止血棉条，并将止血棉条的使用局限于Fansler-Anderson术式和直肠推移瓣术式等重建成形手术，这项举措自此显著降低了SH术后出血和尿潴留的发生率。随着全球范围内SH手术量的增加，一些严重并发症被相继报道。在阅读关于SH术后直肠阴道瘘的文章后12，笔者在为每位女性患者施行PPH的过程中，击发吻合器之前均会检查阴道后壁，以明确阴道是否被带入钉合仓中（注意检查阴道！）。在开展SH的初期，外科医师认为肛门皮赘会在SH术后发生萎缩。但是，事实证明这是错误的，患者经常为此感到失望，抱怨道：“（医生）你留了一些痔在那里，我以为它们在手术后不会再有了。”部分患者希望能通过二次手术来切除肛门皮赘。意识到这个问题后，笔者在完成SH的手术操作后一并切除显见的肛门皮赘，这些外部（肛管皮肤）切口必然会导致比单纯SH更明显的疼痛。在SH手术费用被纳入社保部门/保险公司的报销范围之后，笔者所在科室施行SH的手术量显著增加，但肛门成形术的手术量减少（图2）。由于手术耗时短，笔者还将SH应用于不宜进行肛门成形术的老年度痔患者。此外，笔者对伴有盆底肌无力的老年女性脱垂性痔患者施行SH，笔者不太愿意对这类患者施行Fansler-Anderson肛门成形术，因为经过4560 min的扩肛操作后，部分女性患者（尤其是经产妇）在术后出现了大便失禁。笔者在早期遇到的一个问题是，有些患者在麻醉状态下出现巨大的环状脱垂痔核，这些“巨大”脱垂痔核无法用最初面世的吻合器来处理。对于此类患者，笔者在使用吻合器进行操作之后以传统术式（Milligan-Morgan痔切除术）切除了残留的脱垂痔核。这些“巨大”脱垂痔核促进了大容量吻合器的研发，也有些外科医师使用两把吻合器来处理这些“巨大”脱垂痔核。诸多医疗科室开展了队列研究和随机试验以积累这项新技术的病例数据，很早便有关于SH手术并发症的文章报道。在PubMed数据库可以检索到大量关于SH的文章，让人印象深刻的是，已发表的SH相关文章数量远多于痔切除术（excisional haemorrhoidectomy，EH）相关文章，其中涉及SH的多个方面（包括“正面”结论和“负面”结论），在Whitehead13、Fansler 与 Anderson4、Milligan 等14、Johannes Jongen等:吻合器痔固定术在德国的应用与发展250Parks9、Ferguson等15分别于1882年、1933年、1937年、1956年、1959年报道他们的文章之后，已没有如此多的涉及特定痔手术方式的文章发表了。在随机试验类的文章发表之后，许多 Meta 分析相继开展，综述也相继发表。在一些Meta分析中，研究者可能没有找到原始文献，纳入了一些不涉及SH的研究（如，涉及的内容是关于直线型吻合器的）。此外，还有研究者纳入了来自同一医疗科室成员所发表的原始文章，这些文章报告的是同一组患者的短期与长期结局，只是因为分别报道短期与长期结局的文章的第一作者不相同，所以被当做两项研究数据纳入统计，但是实际上接受手术的患者是相同的16。虽然存在这些关键问题，但是大多数综述和Meta分析得出的结论是，与EH相比，SH是一种安全的手术，SH术后疼痛轻且两者并发症发生率相近。在英国，国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）授权国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）负责处理SH的手术费用报销。正是因为SH术式安全、患者术后疼痛轻且能较快重返工作岗位，即便SH的手术费用相比EH更高，英国在2003年便完成了此项授权。图图2 21998199820182018年年Park-KlinikPark-Klinik肛肠外科开展的肛肠外科开展的Fansler-AndersonFansler-Anderson肛门成形术肛门成形术、吻合器痔固定术和吻合器痔固定术和Milligan-MorganMilligan-Morgan痔切除术的手术量痔切除术的手术量横坐标代表年份，纵坐标代表例数；蓝色线条示Fansler-Anderson肛门成形术；橙色线条示吻合器痔固定术；绿色线条示Milligan-Morgan痔切除术。在新近的系统评价17中，研究者在结论中称SH似乎是安全的术式且具有潜在优势（至少短期内如此），但目前缺乏证据支持其在临床实践中常规应用。在新近的网络Meta分析18中，研究者针对治疗痔病的不同干预措施进行了分析，在研究结论中提及开放式/闭合式痔切除术和SH与更严重的疼痛、更多的术后出血、尿潴留和大便失禁有关，但症状复发率最低。2000年，来自St.Mark s医院的医师在Lancet发表了一篇关于年轻男性患者在SH术后出现顽固性疼痛的文章19。除肛管直肠测压检查结果提示的肛管括约肌压力高外，没有其他原因可以解释患者的长时间疼痛。此外，不少读者给Lancet的编辑写信，其中很多是为了反驳这篇文章的结果。由于把握 SH 的手术适应证不够严格和 SH 术后并发症问题，不少外科医师面临着法律责任问题的诉讼。诸多文章报道了SH术后并发症和再次手术的内容，且在严重的术后并发症被报道之后，人们感受到不同的肛肠科医师之间存在巨大分歧：一部分肛肠科医师热衷使用吻合器进行手术，另一部分肛肠科医师则强烈反对使用吻合器进行手术。这些情况不仅出现在Longo先生的祖国意大利，一些经验丰富的知名结直肠外科医师（如，Stanley Goldberg 先生、Mario Pescatori先生）也强烈建议谨慎对待SH20。其中，Stanley Goldberg 先生在 San Francisco 举办的2010年美国外科学院临床大会的壁报展示活动中告诉笔者，他了解到有4例患者因为SH的手术并发症而接受直肠切除，并认为SH是一项危险的手术。而支持SH的外科医师认为，SH的术后并发症是手术适应证把握不正确、手术操作不规范和并发症预判不正确所导致的。痔动脉结扎术（haemorrhoidal artery ligation，HAL）为痔病的手术治疗提供了新的选择21。SH的结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期251治疗原理之一是减少甚至阻断进入肛垫的动脉血流，所以在多普勒超声引导下的动脉结扎应可以达到相同的效果。在多普勒超声的帮助下，人们发现SH术后吻合口远端仍然可以检测到动脉血流信号22。Aigner等23的研究也表明痔手术的主要作用部位在肛垫的静脉侧而非动脉侧。他们推测脱垂性痔中存在静脉回流受阻现象，患者排粪时努挣会进一步加重脱垂程度和静脉淤血。在施行SH的过程中，肛垫上方的环形袖状黏膜被切除，同时肛垫得以向上提升。提升肛垫可以使其静脉侧不再有淤血，即提升作用“重置”了肛垫的静脉回流。在SH初始应用期间，它被称为吻合器痔切除术（stapled haemorrhoidectomy）。但如前所述，SH并不是痔切除术，而是一种固定术，由此称为痔固定术（haemorrhoidopexy）更合适。SH的目的是仅切除环形袖状黏膜/黏膜下层，但许多文章报道称手术切除标本的组织学检查中检出肌肉组织24。大多数研究认为，手术切除标本中即便含有肌肉组织，也对术后疼痛或并发症没有影响。一项新近的研究发现，手术切除标本中含有肌肉组织与近期、远期并发症之间均存在显著关联25。Festen等26的研究结果显示，如果手术切除标本中含有肌肉组织，则SH的术后复发率较低。如果手术切除标本中含有肌肉组织，可以推测吻合钉“咬住”了肛垫上方的直肠壁肌层。这样可以为固定肛垫至直肠壁肌层提供额外的悬吊支持，从而防止肛垫的反复滑动和脱垂复发。然而，切除部分直肠壁肌层可能会导致类似前述的严重并发症，如直肠后血肿。关于SH的治疗共识建议在距齿状线34 cm的近端部位进行荷包缝合3。大多数关于SH的研究都沿用类似的缝合高度，然而，也有文章报道此缝合高度位于从齿状线上方13 cm至齿状线上方6 cm不等。手术结束时的吻合口高度以治疗共识的建议为宜，即位于齿状线上方2 cm处。也有观点认为，吻合口应位于齿状线上方45 cm处。少有文章报道吻合口的实际高度（吻合器击发后）吻合口与齿状线之间的距离等于或大于2 cm，但是，这个距离也存在较大差异，从0 cm（应引起注意）至5 cm以上不等24。笔者认为，荷包缝合的高度应满足手术结束时的吻合口位于齿状线上方2 cm左右的条件。如果SH的手术操作无误，那么在手术切除标本的病理检查结果中不应检出鳞状上皮结构。然而，有些文章报道手术切除标本中检出鳞状上皮结构的比例高达53！其中大部分研究结果均提示鳞状上皮结构的检出与术后疼痛/病假时间存在关联24。基于上述改善静脉回流的原理，Pakravan27创立了经肛开放式痔固定术。由于这种简易手术的治疗成本很低，因此该术式是低收入国家患者群体或不想“浪费”任何一个吻合器的外科医师的不错的选择。随着治疗痔病的新技术的不断融合（射频、能量设备、激光、痔动脉结扎、直肠肛门修复等），痔手术得到进一步发展。针对不同的痔治疗方法疗效的网络Meta分析结果显示，SH的术后复发率高于EH28。笔者所在科室也有类似发现，一些患者在短期内对SH相当满意，但几年后他们因脱垂复发而再次前来就诊，大多数患者因为脱垂复发而接受了Fansler-Anderson肛门成形术。eTHoS研究的长期结果（随访24个月）显示SH和EH手术在术后疼痛方面没有差异，但以生活质量调整寿命年（quality adjusted life years，QALY）为指标进行分析时得出SH的治疗成本更高29。随着其他可供选择的治疗方法（尤其是使用能量设备的治疗方法）的出现及eTHoS研究结果发布，在德国，人们对SH进行了重新评价，发现使用能量设备完成的EH手术量越来越多，而SH手术量则变少（图3），笔者所在科室也能看到同样的趋势（图2）。此外，网络Meta分析结果显示，使用能量设备完成的EH和使用电刀完成的传统EH的术后复发率相近，但接受前一种术式治疗的患者的术后疼痛程度相对较轻28。图图3 32006200620212021年德国完成的吻合器痔固定术年度手术量变化年德国完成的吻合器痔固定术年度手术量变化横坐标代表年份，纵坐标代表例数。【数据来源于德国医院赔付系统研究所（Institut fr das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH，InEK）（https:/datenbrowser.inek.org），德国所有医院的质量报告和德国联邦统计局（Federal Agency for Statistics，https:/www.destatis.de）】Johannes Jongen等:吻合器痔固定术在德国的应用与发展252参考文献1KOBLANDIN S N,SCHALKOW J L.Eine neue Methode zur Behandlung von Hmorrhoiden mit Hilfe eines ZirkularstaplersA.Kasachstan:WissenschaftlichesArchivdesZelinograderMedizinischen Instituts,1981.2LONGO A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedureC/Proceedings of the 6th World Congress ofEndoscopic Surgery.Bologna:Monduzzi Editore,1998.3CORMAN M L,GRAVI J F,HAGER T,et al.Stapled haemorrhoidopexy:a consensus position paper by an internationalSH的主要优点是疼痛轻微和患者能较快重返工作岗位（有一种说法是 PPH 代表着“无痛的痔手术”）。2010年，由Joshi和Neugebauer作为特定手术术后疼痛管理（procedure specific postoperativepain management，PROSPECT）小组的代表所发表的一篇文章中推荐使用SH，理由是相比其他手术，SH减轻了患者的疼痛30。然而，在同一小组于2016年提出的推荐意见中未再提及SH，而是推荐使用闭合式痔切除术，或开放式痔切除术外加电凝痔核基底部31。部分SH术后患者会出现剧烈疼痛、急便感和需要申请长期病假，前述来自St.Mark s医院的Cheetham医生的文章中报道了类似的情况19，一些来自意大利和德国的外科医师（包括笔者）对这篇文章所报道的内容感到不安，并写信给Lancet的编辑。然而，施行SH的外科医师迟早会在年轻患者身上遇到与St.Mark s医院的医师所面临的相同的问题。在与其他结直肠外科医师和器械制造商代表的交流中，笔者获知许多德国医院的医师出于对患者术后出现长时间疼痛、急便感、病假时间长的问题的担忧，已不再对年轻男性患者施行SH。除技术失误和术中并发症外，SH术后可能出现许多短期并发症，例如：出血、尿潴留、急便感、直肠阴道瘘、直肠/乙状结肠穿孔、腹膜后血肿和导致直肠切除的脓毒症，甚至致命后果。此外，术后可能发生长期并发症，包括吻合口狭窄、包裹性囊肿32、持续性疼痛、吻合钉残留的相关并发症，以及PPH术后直肠炎等33。施行SH的外科医师应牢记这些内容。如前所述，SH的适应证应仅限于度痔（在无法施行硬化剂注射疗法或胶圈套扎术，或这些治疗方法不能缓解痔症状的情况下）和度痔。SH的理想实施对象是可以手动复位的环状脱垂性痔（如，度痔）。如果仅是区段性痔病，使用能量设备完成的EH是更好的治疗选择。德国的痔病治疗指南推荐SH用于环状脱垂的度痔；对于度痔患者，推荐使用胶圈套扎术或硬化剂注射疗法，如果这些治疗方法不可行或未能缓解症状，可以考虑SH；度痔不应使用SH24。欧洲结直肠外科学会（European Society of Coloproctology，ESCP）的痔病治疗指南34有着很高的指南研究与评估系统评分（appraisal of guidelinesforresearch&evaluation-score，AGREE-score）35，其建议应该采用痔切除术治疗度痔，SH可以作为替代选择；对于度痔，也给出了相同的建议；对于度痔，在胶圈套扎术或其他门诊手术治疗失败的情况下，SH也可作为痔切除术的替代选择。施行SH的外科医师应该具备施行痔手术的经验，如果麻醉状态下的探查所见与转诊的同事、所在科室的同事或门诊的同事所提供的信息不符，应改变原定的手术方案。外科医师应该根据实际情况调整手术方案，而非一味坚持施行SH，即便这个术式的相关情况已与患者进行沟通。外科医师应熟知SH术后可能出现的多种并发症，并对患者出现的预警症状采取应对措施，根据术中所见而采取的各项措施应事先与患者沟通。2结语SH在治疗痔病的术式选择中仍有一席之地，但是外科医师应告知患者此术式可能存在的缺点，如术后疼痛问题和较高的术后复发率。正如ESCP指南34所述：“手术治疗的选择应该建立在医患共同决策的基础上，兼顾患者的偏好、可选的手术方案和手术方案的适用性。”利益冲突声明利益冲突声明Johannes Jongen曾为Ethicon-Endosurgery、Frankenman和Covidien（现在为Medtronic）组织关于吻合器痔固定术的研讨会而获得酬劳，以及为Ethicon-Endosurgery讲解吻合器痔固定术而获得酬劳；从Frankenman获得了差旅补助；参与了欧洲结直肠外科学会关于痔病的治疗指南的编写工作；在德国结直肠学会制定的关于痔病的治疗指南中撰写了有关吻合器痔固定术的章节。Jessica Schneider未有需要声明的内容。Volker Kahlke曾为 Frankenman 组织关于吻合器痔固定术的研讨会而获得酬劳。Tilman Laubert未有需要声明的内容。致谢致谢笔者向 Johnson&Johnson 公司的 Robin Hamann 致以谢意，感谢其提供了10余年间德国开展吻合器痔固定术的统计数据。结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期253working party:indications,contra-indications and techniqueJ.Colorectal disease:the official journal of the Association of Coloproctology of Great Brita