炎症性肠病IBD的营养支持治疗.ppt

炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）的）的营养支持治疗营养支持治疗IBD营养不良的原因营养不良的原因摄入不足摄入不足吸收不良（糖、乳糖、脂肪、维生素、微量元素）吸收不良（糖、乳糖、脂肪、维生素、微量元素）肠道丢失增多肠道丢失增多药物、营养元素相互作用药物、营养元素相互作用营养需要量增加营养需要量增加纠正营养不良状况纠正营养不良状况增加免疫功能增加免疫功能使药物治疗到达更满意的疗效使药物治疗到达更满意的疗效最大限度的缓解临床症状最大限度的缓解临床症状最大幅度的降低最大幅度的降低IBD患者的并发症及死亡率患者的并发症及死亡率营养疗法对营养疗法对IBD患者的作用患者的作用 降低抗原表达降低抗原表达 改变肠道菌群改变肠道菌群 调节肠道粘膜的免疫表型调节肠道粘膜的免疫表型提供粘膜修复的必须氨基酸提供粘膜修复的必须氨基酸肠内营养疗法肠内营养疗法假设作用机制：假设作用机制：全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)及完全性肠及完全性肠道休息疗法道休息疗法 适应症：适应症：重症、病情恶化的重症、病情恶化的IBD患者患者 对内科治疗无效对内科治疗无效 不适宜外科手术治疗不适宜外科手术治疗 术前须预纠正其营养及代谢障碍术前须预纠正其营养及代谢障碍TPN及完全性肠道休息疗法及完全性肠道休息疗法方方 法法评估营养与代谢状态评估营养与代谢状态制定营养治疗方案制定营养治疗方案了解疾病状态了解疾病状态摄食及营养素利用概况摄食及营养素利用概况每日需要的热卡量约为每日需要的热卡量约为126 146KJ/Kg每日需要的蛋白量为每日需要的蛋白量为1.51.7g/KgTPN及完全性肠道休息疗法及完全性肠道休息疗法主观综合评估体系（主观综合评估体系（Subjective global assessment,SGA）营养危险指数（营养危险指数（nutrition risk indexes,NRI）NRI=1.519血清白蛋白血清白蛋白0.417（当前体质量（当前体质量/既往体质量）既往体质量）100营营 养养 评评 估估 NRI83.5血清白蛋白血清白蛋白30g/L且体质量减且体质量减轻轻10血清白蛋白血清白蛋白27.5g/L体质量减轻体质量减轻25重重度度营营养养不不良良上腔静脉插管上腔静脉插管下腔静脉插管下腔静脉插管经皮穿刺锁骨上静脉插管经皮穿刺锁骨上静脉插管经皮穿刺锁骨下静脉插管经皮穿刺锁骨下静脉插管经皮颈外静脉插管经皮颈外静脉插管输输 注注 途途 径径TPN及完全性肠道休息疗法及完全性肠道休息疗法TPN及完全性肠道休息疗法及完全性肠道休息疗法评评 价价 可纠正可纠正CD患者营养状况（溃结约患者营养状况（溃结约61）、住院内临床）、住院内临床 缓解可达缓解可达81（溃结约为（溃结约为35）；）；对对CD的疗效明显优于的疗效明显优于UC；对对CD回肠结肠炎或小肠病变的疗效优于结肠回肠结肠炎或小肠病变的疗效优于结肠CD患者；患者；TPN作为营养性辅助治疗，对存在明显营养不良者仍作为营养性辅助治疗，对存在明显营养不良者仍 属必要。属必要。保持胃肠道功能的正常延续性保持胃肠道功能的正常延续性防止静脉营养疗法下可能发生的肠道粘膜萎缩防止静脉营养疗法下可能发生的肠道粘膜萎缩保持与改善肠粘膜的屏障与免疫功能保持与改善肠粘膜的屏障与免疫功能保持肠道菌群的正常分布与平衡保持肠道菌群的正常分布与平衡维持肠道与体内重要激素的平衡维持肠道与体内重要激素的平衡肠内营养疗法（肠内营养疗法（Enteral nutrition,EN）肠内营养疗法肠内营养疗法适应症：适应症：需要长期大剂量使用皮质类固醇者需要长期大剂量使用皮质类固醇者存在骨质疏松症高度危险因素者存在骨质疏松症高度危险因素者类固醇难治、依赖或不耐受的患者类固醇难治、依赖或不耐受的患者要求替换治疗的患者要求替换治疗的患者 途径：途径：直接口服直接口服 鼻饲管鼻饲管 内镜、内镜、X线下或手术胃造瘘线下或手术胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘肠内营养疗法肠内营养疗法肠内营养疗法肠内营养疗法 要素饮食：要素饮食：要素饮食以简单形式提供营养，蛋白以游离氨要素饮食以简单形式提供营养，蛋白以游离氨基酸的形式，葡萄糖或短链麦芽糖提供碳水化基酸的形式，葡萄糖或短链麦芽糖提供碳水化合物，短链甘油三酯提供脂肪酸；合物，短链甘油三酯提供脂肪酸；制剂有粉剂及液体，商品如百普素与爱伦多；制剂有粉剂及液体，商品如百普素与爱伦多；经口服或鼻胃管供给，用量应个体化给。经口服或鼻胃管供给，用量应个体化给。半要素饮食：半要素饮食：v用于减轻用于减轻 IBD 急性期症状；急性期症状；v其治疗方案是以肽为基础的膳食其治疗方案是以肽为基础的膳食（有时称为（有时称为寡肽或蛋白水解物、低聚物或半要素饮食）；寡肽或蛋白水解物、低聚物或半要素饮食）；v含有肽为基础的氮来源，比游离氨基酸更容易含有肽为基础的氮来源，比游离氨基酸更容易被吸收，在理论上具有比要素饮食更多的优越被吸收，在理论上具有比要素饮食更多的优越性，如渗透压低、口感好、便宜及容易使用。性，如渗透压低、口感好、便宜及容易使用。多聚物饮食：v对于减轻对于减轻 IBD 的症状方面具有与类固醇及要的症状方面具有与类固醇及要素饮食同样的作用；素饮食同样的作用；v多聚物肠内营养的途径有口服或经鼻胃管，多聚物肠内营养的途径有口服或经鼻胃管，这些营养品已作为标准商品应用于临床（安这些营养品已作为标准商品应用于临床（安素、能全素、能全力）。素、能全素、能全力）。采用肠内营养患者的总缓解率是采用肠内营养患者的总缓解率是60，低于皮质类，低于皮质类 固醇，高于空白对照组的固醇，高于空白对照组的2030。来自英国的一项前瞻性研究，对来自英国的一项前瞻性研究，对113例例CD患者进行患者进行 了为期了为期10年的研究，证明肠内营养的缓解率为年的研究，证明肠内营养的缓解率为85，与药物效果相当。与药物效果相当。肠内营养疗法肠内营养疗法临临 床床 应应 用用肠内营养疗法肠内营养疗法临床应用临床应用北京协和医院前瞻性对照观察北京协和医院前瞻性对照观察 EN对对CD的治疗效的治疗效 果，连续果，连续EN2周和周和4周后，患者营养状况和临床症周后，患者营养状况和临床症 状均明显好转。状均明显好转。肠内营养疗法肠内营养疗法评评 价价肠内营养在肠内营养在IBD，特别是，特别是CD的治疗作用已得到共识，的治疗作用已得到共识，适时和恰当地应用肠内营养，可加速缓解肠道炎症，适时和恰当地应用肠内营养，可加速缓解肠道炎症，有效改善患者的营养状况并促进机体的康复。有效改善患者的营养状况并促进机体的康复。原则：原则：“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”。其其 它它 疗疗 法法家庭家庭TPN：英国英国41例因肠道功能衰竭而进行家庭例因肠道功能衰竭而进行家庭TPN的的CD患者患者 的回顾性调查分析中，肠道功能衰竭的原因，多段小的回顾性调查分析中，肠道功能衰竭的原因，多段小 肠切除占肠切除占83，病变广泛的原发，病变广泛的原发CD占占17。当剩余小肠不足当剩余小肠不足100cm，通常必须进行家庭，通常必须进行家庭TPN。促生素及促生元疗法：促生素及促生元疗法：功能性食物的代表，促生素（乳酸杆菌与双歧杆功能性食物的代表，促生素（乳酸杆菌与双歧杆 菌）与促生元（低聚糖类）具有促进维持缓解及预菌）与促生元（低聚糖类）具有促进维持缓解及预 防抑炎细胞因子防抑炎细胞因子 IL-10 基因缺陷鼠发生结肠炎的作用基因缺陷鼠发生结肠炎的作用其它疗法其它疗法 谷氨酰胺：谷氨酰胺：联合应用谷氨酰胺（联合应用谷氨酰胺（Gln）和胰岛素样生长因子）和胰岛素样生长因子-I（IGF-1）可以明显提高切除后残存肠管细胞的蛋白合）可以明显提高切除后残存肠管细胞的蛋白合 成，更好地改善肠道的结构和吸收功能。成，更好地改善肠道的结构和吸收功能。其它疗法其它疗法钙钙叶酸叶酸 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸丁酸盐丁酸盐其其 它它其它疗法其它疗法肠道功能严重受损的患者，宜首先选择全肠外营养；肠道功能严重受损的患者，宜首先选择全肠外营养；对于活动性相对较强的对于活动性相对较强的IBD可首先选用要素膳食（如百可首先选用要素膳食（如百 普素，爱伦多）；普素，爱伦多）；病情稳定可改用多聚物饮食，能全力或安素；病情稳定可改用多聚物饮食，能全力或安素；非梗阻性肠道狭窄患者应选择低纤维配方；非梗阻性肠道狭窄患者应选择低纤维配方；临床治疗应适当选择低脂营养制剂配方。临床治疗应适当选择低脂营养制剂配方。IBD营养支持的时机与方法强调个体化营养支持的时机与方法强调个体化