炎症性肠病肠内营养治疗的现状与进展.pdf

垦匪进丝塞盘查!Q!生!旦箜2 1 鲞箜!塑堡!垡竖垡!垒!些!坠垄!旦!竺：!仝!：!塑!：!炎症性肠病肠内营养治疗的现状与进展沈燕李玉明2 3 3综述摘要：营养治疗与炎症性肠病(I B D)的发病机制及治疗有密切的关系，营养支持疗法可使一部分时传统内科治疗无效患者的病情得到缓解。随着治疗的进展，越来越多的学者发现深入研究两者的关系对临床有重要的意义。此文就目前肠内营养(E N)治疗在I B D 中的应用及其进展作一综述。关键词：炎症性肠病；溃疡性结肠炎；克罗恩病；肠内营养炎症性肠病(I B D)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(U C)和克罗恩病(C D)，其发病率呈逐年上升趋势，且多为青壮年发病，并发症多，严重影响生活质量。营养不良是I B D 患者常见和突出的并发症，营养支持治疗不仅可满足机体对营养物质的需要，纠正营养不良状态，又可调节炎症反应，有助于病变恢复。近年来对I B D 发病机制与肠屏障的相关性又有新的发现，认为肠微环境紊乱致使I B D 发生、发展和加重。因此，肠内营养(E N)不仅有营养支持治疗的作用，而且还会对I B D 的发病因素有干预作用。l 营养治疗的演变1 9 3 2 年，C r o h n 氏在其最初报道的所谓“区域性肠炎”时即已指出，肌肉消耗与体重下降等营养不良症状是该病的常见临床表现之一。此后，营养问题即在I B D 的病因学与治疗中受到重视 1 。在早期，一些准备进行择期手术治疗的I B D 患者进行营养支持疗法的临床研究表明，营养支持疗法可使一部分对传统内科治疗无效患者的病情得到缓解，而免于进一步手术治疗。这些研究结论虽然可能受到当时合并应用的其他内科治疗的影响，但大大促进了E N 或胃肠外营养(P N)支持疗法作为C D与U C 基本治疗方法的研究 1 2 。P N 虽能提供热量，但存在很多缺陷，如长期P N 可引起胃肠功能减退，肠黏膜屏障功能破坏，肠道内细菌及毒素大量侵入血液及组织中，引起内毒素血症及炎性细胞激活，炎性介质释放等可加剧肠黏膜屏障功能破坏，严重时可导致全身炎症反应 3 。近年来也有研究发现，胃肠道功能不仅限于营养物质的吸收，更重要的是肠道黏膜屏障功能对机体免疫功能有很大影响，E N 有利于保持肠黏膜结构与功能的完整性，从而维持肠黏膜屏障功能 4 。目前，国内外学者都强作者单位：2 2 6 0 0 1 南通大学第二附属医院南通市第一人民医院消化科通信作者：李玉明，E m a i l：L i y u m i n g n t m e d m a i l c o m c n调E N 的重要性，只要肠道功能存在并且可以安全使用时，首选E N 支持途径拍6 。E N 与P N 相比，具有符合生理、安全有效和价廉等优点。2 肠屏障功能与I B D胃肠道是有利于大量细菌滋生的器官，生理条件下由于肠黏膜的屏障功能，能阻止细菌及毒素不侵入血液及组织中，不引起疾病。胃肠黏膜又是毛细血管较丰富部位，有充足血液灌注，以利于营养物质消化吸收及维持肠黏膜屏障功能。肠屏障功能障碍是各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩、肠道通透性增加、肠菌群失调，从而导致细菌和(或)内毒素易位，并可诱发和(或)加重全身炎性反应和多器官功能障碍引。引起肠屏障功能障碍有诸多因素，如感染、静脉营养、营养不良、胃肠道细菌过度生长、内毒素、外科应激、药物因素、物理性损伤和多种疾病等。其中I B D 是研究较多的疾病之一，可导致肠黏膜萎缩、肠通透性增加、肠上皮细胞受损、肠局部免疫功能受损、肠菌群失调和肠动力障碍 8 。研究表明，肠黏膜屏障的损伤是肠道疾病发生的一个始动环节，是慢性腹泻病程迁延不愈的重要因素。在与外界环境接触中，肠黏膜屏障功能具有阻止肠腔内有害物质如致病微生物、抗原和促炎因子进入血液循环的作用，从而维护人体健康。肠黏膜屏障包括黏液、肠上皮细胞及其紧密连接、肠黏膜表面的分泌性免疫球蛋白和局部的细胞免疫，其中肠上皮细胞结构的完整是维持其屏障功能的形态学基础。因此，肠黏膜上皮细胞结构完整性的破坏是肠功能障碍发生I B D 的病理基础。3 肠内营养3 1肠内营养与I B DE N 疗法是指通过经口摄食或管饲途径，主要是空肠营养管安置补充营养素的支持性治疗方法。迄今，大多数营养支持疗法的研究，主要为肠内营养治疗作为对C D 的基本疗法进行的对照研究。有研究认为，肠内营养有助于C D 活动期病情的改善，万方数据2 3 4 可以作为激素的替代治疗选择 10 1。甚至有研究认为，在皮质激素治疗后，肠内营养可进一步促进改善。目前较一致的看法认为，皮质激素对C D 的缓解率约为8 0，肠内营养约为6 0，且激素诱导缓解所需时间较短【9 J。对希望避免因激素而引起不良反应(生长发育受阻、库欣综合征和痤疮等)的患者更适合于肠内营养疗法。有一项研究 1 2 回顾分析了2 2()例活动期U C 患者，有8 5 例应用E N 支持，最后得出结论：(1)对病变范围广，中、重度的U C 患者，应给予充足的E N；(2)对存在中、重度营养不良的u C 患者，应补充E N；(3)u c 患者对不同类型营养制剂耐受性无差异，腹泻是最常见的不良反应；(4)E N 可作为U C 活动期的一种辅助治疗。E N 疗法的特点是能保持胃肠道功能的正常延续性，可防止静脉营养疗法时可能发生的肠道黏膜萎缩，而有利于保持与改善肠黏膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素的平衡，从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。本院在危重消化道疾病的治疗中使用E N 已有数年，所采用的是空肠营养管放置于小肠上段，营养管自身赋形固定，缓慢滴人营养液，并制定了相关的规范 I 引，取得了良好的效果。3 2空肠营养与肠屏障、I B D，肠内营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便，费用低廉等优点。尤其是空肠营养，与空肠造瘘术相比有无创性、痛苦小、易护理和不易感染等优点。早期应用即可促进胃肠蠕动的恢复，防止肠黏膜萎缩，能预防I B D的肠道菌群易位，降低感染率。空肠营养管的留置，既满足了I B D 患者的营养需要量，又减轻了患者的负担，降低患者的住院费用，早日痊愈，明显减少并发症发生率和住院时间，具有良好的社会经济效益 1 引。缺点是部分患者鼻咽部可有不适感及不利美观。3 3免疫肠内营养与I B D近年来，肠内营养的进展之一就是免疫肠内营养。免疫肠内营养就是在标准肠内营养的基础上添加一些免疫增强剂或使某种营养素达到药理学剂量，从而起到免疫增强效果。包括谷氨酰胺、精氨酸、c 一厂3 脂肪酸(或鱼油)和核苷酸等。实验表明，给动物补充这些营养物能促进免疫功能恢复，即“免疫肠内营养”(I E N)。此后又相继发表了一些旨在明确免疫营养地位和作用的临床研究 14 1 8 ，结果均显示免疫肠内营养较普通饮食和普通肠内营养可明显减轻肠道缺血再灌注损伤导致的肠道黏膜破坏，促进损伤后肠屏障的恢复，减轻肠道通透性的增加，减少细菌在淋巴结及肝脏的定植，降低循环内毒素水平，降低循环T N F-a、I L 1 B 和I L _ 6 水平，减轻肠道局部炎症反应，打破损伤一细菌内毒素移位一炎症一损伤的恶性循环，减少毒性物质和促炎性细胞因子进入循环和远隔组织器官。目前应用于临床的I E N 有谷氨酰胺、c o 一3 多不饱和脂肪酸和精氨酸 1 胡等。3 4生态免疫肠内营养与I B D生态免疫营养即在免疫营养支持治疗的基础上，增加以益生菌为主的生态制剂来增强营养支持的效果，利用肠道内有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境，最终达到维护肠道微生态及肠道屏障功能的目的。虽然免疫营养在改善免疫功能方面有独特之处，但对肠道菌群紊乱却显得逊色。有研究在免疫增强肠内营养的基础上，添加生态制剂四联双歧活菌，探讨了生态免疫肠内营养对肠屏障功能的保护作用。p 乳酸是细菌代谢、裂解的产物，肠道菌群中多种细菌均可产生。血中口乳酸的蓄积反映了肠黏膜通透性的增高以及肠道屏障功能情况。该结果表明，在标准肠内营养的基础上添加生态制剂能够明显降低血浆n 乳酸水平，其效应在有免疫增强营养素存在时更加显著。这可能与益生菌改善肠道菌群失衡、抑制肠道有害细菌过度生长和侵入肠黏膜屏障有关 19。因此，维持肠道微生态平衡显得尤为重要。理论上，益生菌联合肠内营养的益处，在于两者作用的互补，既能利用E N 来防止肠黏膜萎缩等机械屏障的受损，又能发挥益生菌对肠道菌群紊乱的纠正，抑制潜在致病菌过度生长，维护生物屏障功能。现阶段一些研究结果已初露端倪，危重患者接受生态免疫营养治疗后，在机体营养状态得以改善的同时，肠道微生态也得以改善，细菌易位及肠源性感染发生率降低。生态免疫营养学为胃肠道疾病的治疗开辟了新的领域。4 结语在I B D 的发生和发展中营养作用已被肯定，显现出E N 的作用优于全胃肠外营养(T P N)，特别在重症、难治性I B D 的治疗中起到辅助作用。而特殊的E N 如I E N、E I E N 的疗效已引起临床病理及免疫学家的兴趣。但E N 的作用环节、施予时机、不良反应及规范尚没有明确结论，有待今后进一步深入研究。(下转第2 4 9 页)万方数据2：4 7 5 2 5P h mB V R a j uG S，A h m e dI。e ta 1 I m m e d i a t ee n d o s c o P i cc l o s u 托o fc o l o np e r f o 豫t i o nb yu s i T l gap r o t o t y p ee n d o s c o p i cs u t u r i l 珥d e、，i c e：f 嘲菌b i l i t ya n do u t“m 地i nap o r d I 墟I l l o d d(、a s t r c i l 卜t e s tE n d o s c，2 0 0 6 6 4：1 1 3 1 1 9 6C h i uP W，L a uJ Y，N gE K，e ta 1 C l o s u r eo fag a s t r o t o m ya“e rt r a n s g a s m ct u“l i g a t i o nb yu s i n gt h eE 列ea a w：as u r v i、，a le x p e m e n ti nap o r c i n em o d e l，G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 8，6 8l5 5 4 5 5 9 7I k e d aK。M o s s eC A，P a r kP o，e ta 1 E n d o s c o p i cf u l l t h i c k n e s sr e s e c t i o n：c i r c u m f e r e n t i a lc u t t i n gm e t h o d G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 6，6 4：8 2-8 9 8F i s c h e rA，T h o m u s c hO，B e n zS。e ta 1 N o n o p e r a t i v et r e a t-m e n to f15b e n i g ne s o p h a g e a lp e r f o r a t i o n sw i t hs e l f-e x p a n d a b l ec o v e r e dm e t a ls t e n t s A n nT h o r a cS u r g，2 0 0 6，8 1#4 6 7 4 7 2 9N i g“G，P e z z o“F，G i a c c a g l i aV，e ta 1 S u c c e s s f u le n d o s c o p i ct r e a t m e n to fs p o n t a n e o u se s o p h a g e a lp e r f o r a t i o ni nt h ee l d e r l y A n nI t a lC h i r，2 0 0 8，7 9：2 0 5 2 0 7 1 0F i s c h e rA，S c h r a gH J，G 0 0 sM，e ta 1 N o n o p e r a t i v et r e a t m e n to ff o u re s o p h a g e a lp e r f o r a t i o n sw i t h h e m o s t a t i cc I i p s D i sE s o p h a g u s 2 0 0 7，2 0：4 4 4 4 4 8 1 1Y 0 8 h i k a n eH，H i d a n oH，s a k a k i b a r aA，e ta 1 E n d o s c o p i cr e p a i rb yc l i p p i n go fi a t r o g e n i cc o l o n i cp e r f o r a t i o n G a s t r o i n t e s tE n d o s c，1 9 9 7，4 6：4 6 4 4 6 6 1 2B i n m o e l l e rK F，G r i m mH，S o e h e n d r aN E n d o s c o p i cc l o s u r eo fap e r f o r a t i o nu s i n gm e t a l l i cc t i p sa f t e rs n a r ee x c i s i o no fag a s t r i cl e i o m y o m a G a s t r o i n t e s tE n d o s c，1 9 9 3，3 9 1 7 2 1 7 4 2 4 9 1 3T s u n a d aS。o g a t aS，o h y a mT，e ta 1 E n d o s c o p i cc l o s u r eo fp e I f o r a t i o n sc a u s e db yE M Ri nt h e8 t o m a c hb ya p p l i c a t i o no fm e t a l l i cc l i p s G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 3。5 7 l9 4 8 9 S 1 1 4K i mH S。L e eD K，J e o n gY S，e ta 1 S u c c e s s f u le n d o s c o p i cI I 计n a g e m e n to fap e r f o r a t e dg a s t r i cd y s p l a s t i cI e s i o na f t e re n d o s c o p i cm u c o s a lr e s e c t i o n G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 0。5 1：6 1 3 6 1 5 1 sM i n a m iS，G o t o d aT，o n oH，e ta 1 C o m p l e t ee n d o s c o p i cc I o s u r eo fg a s t r i cp e r f o r a t i o ni n d u c e db ye n d o s c o p i cr e s e c t i o no fe a r l yg a s t r i cc a n c e ru s i n ge n d o c l i p sc a np r e v e n ts u r g e r y G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 6，6 3：5 9 6 6 0 1 1 6 珏k uK，S 毗的Y。F uK I，e ta 1 h t r 0 卵r I i cp e r f o r a t i o na s s o c m 甜w i t ht h e r a p e u t i cc o l o n o s c o p y：8m u l t i c e n t e rs t u d yi nJ a p a n JG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l，2 0 0 7，2 2：1 4 0 9 1 4 1 4 1 7M a g d e b u r gR。C o l l e tP，P o s tS，e ta 1 E n d o c“p p i n go fi a t r o。g e n i cc o l o n i cp e r f o r a t i o nt oa v o i ds u r g e r y S u r gE n d o s c，2 0 0 8，2 2：1 5 0 0 1 5 0 4 1 8 王文星，薛战雄，夏宣平。等经内镜下金属钛夹治疗消化道穿孔1 1 例实用医学杂志，2 0 0 7，2 3：2 5 4 9 2 5 5 0 1 9 黄勋，朱惠明，王立生，等经内镜钛夹封闭治疗胃、十二指肠急性穿孔中华消化内镜杂志，2 0 0 4，2 1：1 6 9 1 7 0 2 0M u t i g n a n iM，I a c o p i n iF，D o k a sS，e ta 1 S u c c e s s f u le n d o s c o p i cc l o s u r eo fa1 8 t e r a ld u o d e n a lD e r f o r a t i o na tE R C Pw i t hf i b r i ng l u e G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 6t6 3：7 2 5 7 2 7(收稿日期：2 0 0 9 0 1 1 4)(本文编辑：王立明)(上接第2 3 4 页)参考文献1郑家驹炎症性肠病的肠内与肠外营养临床内科杂志，2 0 0 8，2 5：8 3 8 6 2郑家驹炎症性肠病的营养问题炎症性肠病基础与临床。2 0 0 1，1i 3 0 0 一3 0 9 3辛绍斌危重症患者肠内外营养作用的对比研究临床肺科杂志，2 0 0 8，1 3：1 5 1 8 4龚航军。韩刚，王以东，等胃癌患者术后早期营养支持对营养等状况恢复比较肠内与肠外营养，2 0 0 7，1 4：2 8 3 1 5黎介寿肠内营养外科临床营养支持的首选途径肠外与肠内营养，2 0 0 3，1 0：1 2 9 1 3 0 6K i r b yD F，T e r a nJ c E n t e 豫lf e e d i n gi nc r i t i c a lc a r e，g a s t r o i n t e 8 t i n a Id i s e a s e sa n dc a n c e r G a s t r o i n t e s tE n d o s eC l i nNA m。1 9 9 8，8 I6 2 3 6 4 3 7 期丽艳，李玉明，王永兵，等急性胰腺炎病灶与肠屏障功能障碍相关性疾病研究南通大学学报，2 0 0 7，2 7。3 4 0 一3 4 4 8杨武。肖桦，黄永坤肠屏障功能障碍发生机制与诊断治疗实用儿科临床杂志，2 0 0 7，2 2 9N g u y e nG C，L a v e i s tT A，B r 8 n tS R T h eu t i l i z a t i o no fp a r e n t e r a ln u tr i t i o nd u n gt h ei n p a t i e n tm a n a g e m e n to fi n f l a m m a t o r yb o w e ld i s e a s ei nt h eU n i t e dS t a t e s：an a t i o n a ls u r v e y A l i m e n tP h a m a e o lT h e r，2 0 0 7，2 6：1 4 9 9 15 0 7 1 0 朱峰，王礼建，钱家鸣，等肠内营养在克罗恩病治疗中的应用中国临床营养杂志，2 0 0 5，1 3：3 5 6 3 6 0 1 1郑家驹胃肠外营养和肠道营养在I B D 中的应用临床内科杂志，2 0 0 2，1 9：1 5 5 1 5 9 1 2 沈冰冰。钱家呜，伍东升，等肠内营养在溃疡性结肠炎治疗中的应用肠外与肠内营养，2 0 0 8，1 5；1 4 8 1 5 0 1 3 李玉明。顾留根，王亚民，等空肠营养对重症急性胰腺炎胰外分泌功能的影响中华急诊医学杂志，2 0 0 7。1 6。3 7 8 3 8 3 1 4 江华蒋朱明，罗斌，等免疫肠内营养用于临床营养支持的证据：中英文文献的系统评价中国医学科学院学报，2 0 0 2，2 4：5 5 3 5 5 8 1 s 董良广，何桂珍，崔晓雨。等不同营养干预对肠道缺血再灌注大鼠肠屏障和系统炎症影响中国临床营养杂志，2 0 0 8，1 6：8 0 一8 4 1 6 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