肝肿瘤影像学诊断精美PPT课件.ppt

肝肿瘤1.肝肿瘤n恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌n良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、FNH（结节状增生）n肝内胆管细胞癌2.原发性肝癌（primary hepatic carcinoma）n原发性肝CaCa是我国最常见的恶性肿瘤之一 n发病比率逐年上升，目前居第三位n性别差异显著，高发地区男女比例为8 8：1 1，低发地区为2 2：1 1n以往主要发现手段：USUS、CTCT3.原发性肝CaCa分三种组织类型肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌混合型肝癌（肝cellcell，胆管cellcell）其中肝细胞性肝CaCa，最常见，占90%90%以上 。4.一、肝细胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）n成人最常见的肝原发性恶性肿瘤n与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝Can肝cell癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V V、肝V V、门V V，形成瘤栓，肝内转移n肝门附近侵犯胆管黄疸n肝外转移肾、骨、肺5.HCC大体类型n巨块型：大于5cmn结节型：直径小于5cmn弥漫型：细小癌灶，广泛分布nHCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关6.小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）n目前为研究重点n我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率为53%n对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键nSHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm3cm，多个癌结节数目不超过2 2个，最大直径之和应小于3cm3cm7.临床表现及治疗n多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关n病灶小时，可无症状n进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块n80%以上病人-FP升高。n治疗手段n单发病灶，外科切除n多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗8.放射学表现平片、胃肠造影 平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化，食道V V曲张情况。血管造影表现 肿瘤供血血管扩张增多 增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管 血管有不规则侵犯和狭窄 不均匀的肿瘤染色 动静脉短路：动脉相静脉显影 造影剂潴留，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝V V内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损9.DSA10.DSA11.CT 平扫n一般可发现1.5cm以上病灶n表现为大小不等，数目不定的低密度灶n低于正常肝脏20Hun边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征n带包膜者有清楚的界限n有的呈等密度灶n伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶n伴有出血或钙化，中心可出现高密度影12.CT 增强（动脉期）n90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化n动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）nHCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致n少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度n小肝癌（80%上）呈均匀强化13.CT 增强（门脉期）此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实质上升n大部分病灶呈低密度n有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后45分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此种情况在MRI中常见，在螺旋CT中相对少见n此期可显示血管受侵情况n门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断14.CT 增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡n肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度n此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断n特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别，此时大多数HCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等密度。15.肝细胞癌16.肝细胞癌17.肝细胞癌18.CTA(CT-Arterialgraphy)n利用CTCT具有较高密度分辨率的特点，正确显示病变的血流动力学改变，以达到提高诊断率的目的n由于造影剂用量少，可以对此验证CTAP（CT Arterial CT Arterial Portalgraphy)Portalgraphy)n肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，至CTCT室，一边经导管注入造影剂，一边行CTCT扫描n得到CTCT的门脉影像，利用肝脏血供的特点，增大正常肝脏与病变的密度差动脉造影CT19.经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓。经肝动脉CT造影可见明 显肿瘤染色；CTAPCTA20.CTAP 门静脉造影 4D-Agio 21.CTAPCTA22.CTAPCTA23.24.巨块肝癌25.肝癌平扫等密度26.肝癌(CT(CT增强扫描)27.肝癌、肝硬化（平扫及增强）28.肝硬化，肝癌29.肝癌30.肝硬化、弥漫结节性肝癌31.门脉受累改变32.MRI 平扫T1WI：稍低信号T2WI：稍高信号大于5cm5cm，形态可不规则80%80%信号不均匀，边界清楚或不清楚33.T1WInHCC因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为低信号n大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为混杂信号n低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。n脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强MRI,脂肪为高信号n小肝癌、单结节HCC中脂肪变性最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈高信号更常见（高信号51%，低信号31%，等信号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度有关。34.包膜n乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现7080%，与生长方式和肿瘤大小有关。n包膜有两层结构n内层为纤维组织成分n外层为受压的血管和新生胆管nT1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的低信号带，厚度不一，0.512mm之间。包膜出现时，高度提示HCC。T2WI对包膜显示率较低n肝内占位除了肝腺瘤、HCCHCC可见包膜外。血管瘤、转移癌，FNH一般无包膜形成35.T2WIn 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号n病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦n低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化n研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供36.HCC37.肝右叶（巨块型）肝癌38.小肝癌39.小肝癌40.小肝癌41.小肝癌42.肝癌门脉癌栓43.影像学方法比较 随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都进一步提高。对大于3cm3cm的病灶，各种技术差异不大。几乎都为100%100%n创伤性检查中如术中超声、CTACTA、CTAPCTAP、碘油CTCT的敏感性都为90%90%以上，但均有严格指征n 术中USUS对小肝癌检出率为98%98%，但仅限于手术病例n CTAPCTAP虽然敏感性最高，可达96-100%96-100%，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强CTCT或CTACTAn 碘油CTCT与血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。44.影像学方法比较非创伤性检查方法n US操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差n 常规CT扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响n 螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高45.螺旋CTCT双期动态增强扫描和高场强MRIMRI的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。MRI略优于CTMRMR组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死 MRMR对包膜显示优于CT,CT,尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立MRMR可显示血管结构增强方法的采样不同MRMR增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度影像学方法比较 MRI和CT 46.纤维板层样肝细胞癌（Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma，FL-HCC）n HCC一个罕见的特殊类型n 左叶多见.膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见n 好发于年轻人，不伴有肝硬化n 手术切除率高，预后较好。47.纤维板层状肝癌男,28岁,无乙肝病史48.二、胆管细胞癌（cholangio cellular carcinoma）n 发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤n 临床无性别差异n 发生末梢胆管，早期无症状n 发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸n 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸重n 预后差，多无手术切除机会49.X线表现n平片：无帮助n血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，不见血管扩张，迂曲，无肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损影nCTn低密度灶，增强后，无明显增强效应n发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张n侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛nMRInT1 稍低，T2稍高信号，无特异性50.胆管癌伴肝内子灶51.胆管癌52.胆管细胞癌53.三、肝转移癌（liver metastases）n最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌n临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等n-FP多为绝大多数阴性n对于消化道转移肿瘤：CEA可升高54.转移性肝癌分类分类基础：血供丰富与否n血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌n血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cellcell瘤，黑色素瘤n血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌n转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异55.影像学表现n平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，有时可发现原发灶n血管造影：按血管多少表现不同n供血多者：表现HCC相类似n少血管者：可见血管受压，伸展n较大肿瘤因占位效应可见“手握球征”n有的如多发性肝囊肿n实质期：多发或单发缺损影56.HCCHMC57.58.59.肝转移瘤60.CTn90%以上转移瘤可以发现n平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。CT值1545Hu之间n增强CT：使病灶边缘更清楚61.n 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产生钙化n 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变n 直肠癌：单发巨大肿块62.肝转移瘤63.黑色素瘤肝转移64.贲门癌肝转移65.胰头癌肝转移66.67.转移瘤68.睾丸癌肝转移合并出血69.MRIn多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块nT1WI：稍低信号 nT2WI：稍高信号n典型表现为“靶征”或“牛眼征”-25%左右n靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改变n这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可见。70.光环征（20%20%左右可出现）指在T T2 2WIWI：图像上在肿块周围出现的一个略高信号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周“光环征”。还有瘤内“光环征”，有时病灶中心也可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成“光环征”。71.恶性黑色素瘤转移肝脏恶性黑色素瘤转移肝脏 可表现为可表现为T1WIT1WI高信号高信号，T2WIT2WI低信号低信号（含有顺磁性物（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）质，导致这种不常见信号特征）T1WIT1WI高信号高信号 转移灶内有新出血转移灶内有新出血 肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 卵巢癌，直肠癌卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移包膜下的种植转移 表现为表现为沿肝包膜的局限结节沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现，需仔细观察才能发现 多伴有腹水或膈下积液多伴有腹水或膈下积液7272.肺癌肝转移癌73.74.肺泡癌肝转移75.肝转移癌76.直肠癌肝转移77.肝转移瘤（胰腺癌）78.鉴别诊断n常有原发肿瘤病史，-FP正常，CEA可以升高，无肝硬化病史n病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无“包膜征”，邻近脏器也可有转移灶n单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床79.鉴别诊断n边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿 n肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化n转移性肝癌在T2WIT2WI为稍高信号，但信号强度低于血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大80.鉴别诊断n囊性转移灶与肝囊肿n囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节n增强后囊壁和壁结节强化n肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现n不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润n前者可见肝硬化的CTCT表现，病灶为高密度n后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变81.肝硬化结节（增强似转移瘤）82.nUS为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系nCT为HMC诊断的重要方法，螺旋CT的应用使其敏感性和特异性进一步提高。CTAP最敏感，特异性需其他手段弥补n MR常规SE序列尤其是T2WI对HMC的敏感性高于常规CT、螺旋CT,特别是MR肝脏特异性对比剂的开发和应用，使其对HMC的诊断准确性进一步提高目前，USUS仍是首选方法，发现病灶可进一步CTCT检查，如CTCT检查确诊有困难，再行MRMR检查影像学方法比较83.n首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤n多见于35岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，半数发生于18个月，11例发生于 6周以下，（3例为新生儿）n男：女=32：1，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义肝母细胞瘤84.MRIn单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶，膨出于肝表面n圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤维化nT1WI：稍低信号，出血坏死时信号不均nT2WI：稍高信号，周围肝正常或代偿性肥大85.86.87.四、肝海绵状血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver）n 起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮celln 可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见n 临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血88.放射学表现平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化血管造影=早期可见棉花团状或雪树状影，肿瘤染色明显，时间长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长=肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）=一般不见动静脉短路现象89.90.91.92.CTn90%以上可通过CT确诊n平扫n圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀n大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状n增强n“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。93.“早出晚归”n早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同n增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化n延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常3min3min，有的715min715min，甚至2060min2060min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度n病灶增强的密度逐步减退94.95.nCT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“二快一慢”n快速注入足量造影剂n快速扫描n延迟扫描96.97.98.99.血管瘤100.MRI可发现1.0cm1.0cm以上的血管瘤n T T1 1WIWI：稍低信号，呈圆形或椭圆形n T T2 2WIWI（特征性表现）：边缘锐利的极高信号灶n大于5cm5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状n高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织、瘢痕）n 极为罕见的纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织增生，在T T1 1WIWI、T2WIT2WI均匀低信号，与其他占位疾病鉴别有一定困难101.增强Gd-DTPA增强中与CT相同，但有特殊n整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉信号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质n增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期可见周边强化，510min510min中后病灶大部分填充或全部填充n极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血管瘤，诊断困难102.血管瘤103.104.鉴别诊断(与HCC鉴别)血管瘤与HCCHCC增强方式不同 HCCHCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于HCCHCC，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充 血管瘤无包膜，HCCHCC有包膜.包膜的出现高度提示HCCHCC105.v与HMC的鉴别 HMCHMC在T2WIT2WI为高信号，但信号强度低于血管瘤。HMCHMC增强扫描多表现为环形强化，但延迟期始终无填充改变。富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤 、类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号或低信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊断106.影像学方法比较血管瘤的合理检查程序为：USUS检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选方法。无论典型与否均应作CTCT检查，CTCT检查不典型者可进一步作MRIMRI检查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm3cm，可考虑先作MRIMRI检查。107.五 肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）n病因不明n起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系n本病有致命性的出血倾向，值得重视n临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失108.血管造影n 动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿 瘤血管呈放射状不规则排列n 实质期：均匀的肿瘤染色n 无动静脉短路及门脉瘤栓109.CTn多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪密度的包围环n增强扫描：早期病灶密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描呈低密度110.腺瘤111.腺瘤112.腺瘤113.腺瘤合并出血114.MRIn由于形态多样，信号变化范围大nT1WI稍低信号，T2WI稍高信号，无任何特征性表现n腺瘤有潜在恶变可能，加上出血危险并发征，一般主张手术切除n腺瘤的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史115.鉴别诊断（HCC、FNH、血管瘤）HCCn有肝炎肝硬化史，FP常阳性n增强后，HCC常有强化表现，强化往往不均匀n腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化n腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来鉴别116.FNHn肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同n腺瘤有包膜，FNH无包膜n中心性瘢痕为FNH特征性表现，呈条状放射状，T2WI高信号117.v血管瘤 大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均匀强化。118.六局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）n良性占位病变，并非真正肿瘤n实体部分由肝cell、kupffer细胞、血管、胆管组成，但肝小叶正常排列结构消失n原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关n病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔n多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术119.X线诊断n平片无帮助n血管造影为多血供肿瘤n动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可有“手握球”征，明显肿瘤染色，其中分隔，表现为放射状透亮的线状形n静脉期可见充盈缺损。120.CT MRInT1WI、T2WI均为等信号n中心放射状瘢痕，T1WI低信号，T2WI高信号n体积较大，可产生占位效n无特征性表现n平扫n表现为低密度或等密度块影n有的增强后部分中心瘢痕区外，可呈弥漫性强化n肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。121.122.FNH123.FNH124.FNH125.FNH126.FNH127.鉴别诊断（HCC、腺瘤、血管瘤）nHCCn腺瘤n血管瘤n典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步向中心扩展nFNH正相反，从中心向周围扩散n血管瘤演变缓慢128.谢谢观赏！129.