胰腺外科常用手术术式ppt课件.pptx

胰腺外科手术术式选择胰腺外科手术术式选择胰胰头头十十二二指指肠肠切切除除术术Pancreatoduodenectomy胰头十二指肠切除术定义定义定义定义胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术WhippleWhipple手术手术适应证适应证适应证适应证1 1、壶腹癌、壶腹癌2 2、下段胆总管癌、下段胆总管癌3 3、十二指肠肿瘤、十二指肠肿瘤4 4、胰头肿瘤、胰头肿瘤5 5、部分胰十二指肠良性肿瘤、部分胰十二指肠良性肿瘤6 6、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎7 7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯胰头十二指肠切除术历史沿革历史沿革1898,Alessandro Codivilla,Italian1898,Alessandro Codivilla,Italian1909,Walther Kausch,German,1909,Walther Kausch,German,壶腹癌壶腹癌 1912,described by Walther Kausch,German1912,described by Walther Kausch,German1935,Allen Whipple,American1935,Allen Whipple,American 1937 1937，BrunschwigBrunschwig，German,German,胰腺癌胰腺癌19411941，WhippleWhipple，一期手术，一期手术19411941，HuntHunt，命名为，命名为WhippleWhipple手术手术1960s1960s，并发症率，并发症率 60%60%，死亡率，死亡率 25%25%19811981，van Heerdenvan Heerden，是否该放弃该手术，是否该放弃该手术19991999，美国胃肠病学会推荐，美国胃肠病学会推荐PDPD治疗胰腺癌治疗胰腺癌20042004，ImamuraImamura，RCTRCT证明手术优势证明手术优势AllenOldfatherWhipple(18811963)外科应用解剖外科应用解剖胆道解剖胆道解剖胰腺解剖胰腺解剖胰头十二指肠切除术切除范围胰头十二指肠切除术切除范围手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术切除标本切除后腹腔状态胰肠吻合胰肠吻合胰肠吻合胰肠吻合胆肠吻合胆肠吻合胃肠吻合胃肠吻合门门/肠系膜上静脉切除肠系膜上静脉切除引流管的放置引流管的放置引流的意义q排除炎性渗出液、消化液、血液和坏死组织q促使脓腔或手术野死腔缩小或闭合引流的指征q治疗性引流q预防性引流引流方式q被动引流q主动引流引流物的放置q遵循捷径和低位原则引流物的取除q治疗性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、积液或积脓被清除后即应拔除引流，脓腔内的引流物应放至脓腔缩小接近愈合为止q预防性引流：出血或渗漏的主要危险已经解除q若引流是对重建部位的减压，一旦组织可靠愈合就应拔出引流管引流管引流管胰管支架胰管支架引流管引流管T形引流管1.腹腔引流管：小网膜囊2.腹腔引流管：胰肠吻合前3.腹腔引流管：胰肠吻合后胃管空肠营养管术后并发症及其处理术后并发症及其处理死亡率死亡率1980s1980s，WhippleWhipple手术的死亡率在手术的死亡率在20%20%以上以上现在在大的胰腺中心死亡率降低至现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%5%以下，甚至达到以下，甚至达到0%-3%0%-3%并发症率并发症率仍维持在仍维持在30%-50%30%-50%，即使在大中心也如此，即使在大中心也如此并发症并发症胃排空延迟（胃排空延迟（胃排空延迟（胃排空延迟（Delayed gastric emptyingDelayed gastric emptyingDelayed gastric emptyingDelayed gastric emptying）：）：）：）：术后术后3 3天以后仍需要鼻胃管或天以后仍需要鼻胃管或3 3天后再插鼻胃管。天后再插鼻胃管。大约大约30%30%（10-70%10-70%），最常见的并发症），最常见的并发症（定义比较严格）（定义比较严格）胰腺吻合口并发症胰腺吻合口并发症胰腺吻合口并发症胰腺吻合口并发症胰漏（瘘）、胰漏（瘘）、吻合口裂开吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血、脓肿形成和感染性出血总胰漏率总胰漏率30.130.1；A A级级14.814.8；B B级级11.911.9；C C级级3.43.4 胆瘘：胆瘘：胆瘘：胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%1-9%），充分的引流保守治疗），充分的引流保守治疗 术后出血：术后出血：术后出血：术后出血：胰腺外科病人大约胰腺外科病人大约2-18%2-18%发生出血，死亡率达到发生出血，死亡率达到15%-60%15%-60%。（1 1）早期腹腔出血；（）早期腹腔出血；（2 2）早期胃肠道出血；）早期胃肠道出血；（3 3）晚期术后出血）晚期术后出血术后并发症术后并发症-胰漏（瘘）胰漏（瘘）定义术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3 3天以上，量天以上，量10ml/10ml/天，淀粉天，淀粉酶水平超过血清水平酶水平超过血清水平3 3倍倍（有点过于严格）（有点过于严格）胰腺切除手术胰腺切除手术1010天后，每天腹腔引流液量天后，每天腹腔引流液量50ml50ml，淀粉酶测定，淀粉酶测定 血浆血浆正常最高值正常最高值3 3倍或影像诊断胰肠吻合破裂倍或影像诊断胰肠吻合破裂胰瘘分级标准A A级：短暂性，引流液淀粉酶升高级：短暂性，引流液淀粉酶升高(正常正常3 3倍倍)、无症状、不需特别治、无症状、不需特别治疗。疗。B B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CTCT胰周液体存胰周液体存留，需处理，常住院留，需处理，常住院33周。周。C C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术(Duodenum preserving resection of head of pancreas,DPRHP)l保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)(DPRHP)是是Berger1972Berger1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种年对慢性胰腺炎患者实施的一种术式术式该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者的生存质量者的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP,DPRHP已已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者未侵犯十二指肠者)占位占位性病变的主要术式。性病变的主要术式。概概 述述手术方式BergerBerger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm5mm左右左右的胰腺组织以保护十二指肠血供的胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率不足在于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽为了尽量完整切除胰头量完整切除胰头,日本的日本的ImaizumImaizum和和TakadaTakada对对BergerBerger法作了修正法作了修正,要点要点在于在于:不行不行KocherKocher操作游离十二指肠降段与胰头操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二保护腹膜后血管对十二指肠降段的供应指肠降段的供应;注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性;吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力力,可将胰断端略加游离可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆同时行胆管十二指肠端侧吻合。管十二指肠端侧吻合。ImaizumiImaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、靠近十二指肠侧将主副胰管、胆总管末端结扎切断完整切除胰头胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。进一步减少胰瘘的发生。术式相关解剖供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二和肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指指肠上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓肠下前后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同同时支配胰腺与十二指肠。时支配胰腺与十二指肠。传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操作都有可能危害十二指肠的血供。操作都有可能危害十二指肠的血供。DPRHPDPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。的关键即在于如何保护十二指肠的血运。BergerBerger采用十二指肠缘残留采用十二指肠缘残留0.50.51.0cm1.0cm胰腺的方胰腺的方法法,保证了胰十二指肠动脉弓保证了胰十二指肠动脉弓(PDA)(PDA)的完整性的完整性;ImaizumiImaizumi避免行避免行KocherKocher切口切口,保留腹膜后分支对十保留腹膜后分支对十二指肠二指肠(尤其是降部尤其是降部)的血供。的血供。术式相关解剖TakadaTakada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护则强调胰十二指肠动脉后弓的保护进一步的研究发现进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位供应胰腺的所有重要血管皆位于于 TreizTreiz筋膜筋膜(胰头部的融合筋膜胰头部的融合筋膜)、ToldtToldt筋膜筋膜(胰体胰体尾部的融合筋膜尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间和胰腺实质之间,保留筋膜的完整保留筋膜的完整性即可保护动脉弓性即可保护动脉弓KimKim在在1212例手术切除的胰十二指肠标本上例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注用灌注和血管造影的方法和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓系统研究了胰十二指肠动脉弓的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系,为手术提供了重要依据为手术提供了重要依据术式相关解剖术式相关解剖术式的优点术式的优点对胰腺内外分泌功能的影响小对胰腺内外分泌功能的影响小对胰腺内外分泌功能的影响小对胰腺内外分泌功能的影响小；WhippleWhipple术后糖尿病术后糖尿病 的发病率在的发病率在20%20%40%40%。这与十二指肠功能。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作为的丧失有密切关系。十二指肠作为“肠肠胰岛素轴胰岛素轴”的中心的中心,约有约有 50%50%的胰岛分泌与的胰岛分泌与 细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指肠的保留肠的保留,DPRHP,DPRHP对于胰腺内分泌功能的影响较小。对于胰腺内分泌功能的影响较小。EricEric观察观察1919例慢性胰腺炎患者例慢性胰腺炎患者DPRHPDPRHP术后术后3 36 6个月的血糖变化个月的血糖变化,发现发现OGTTOGTT水平水平,手术前后无明显改变手术前后无明显改变;与血糖代谢有关的激素水平变与血糖代谢有关的激素水平变化化,发现胰岛素和发现胰岛素和C2C2肽的水平下降但无显著性差异肽的水平下降但无显著性差异;胰高血糖素和胰多胰高血糖素和胰多肽水平明显下降肽水平明显下降.BrittnerBrittner的试验中虽然餐后血糖升高较快的试验中虽然餐后血糖升高较快,总水平仍然保持平衡总水平仍然保持平衡;术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下(慢性胰腺炎患者多有胰高慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加血糖素分泌的增加)。DPRHPDPRHP术后胰腺外分泌功能仍有下降趋势术后胰腺外分泌功能仍有下降趋势,程程度较度较 WhippleWhipple术和术和PPPDPPPD轻。轻。术式的优点术式的优点1.Bchler1.Bchler比较了空腹血糖正常的两组患者分别行比较了空腹血糖正常的两组患者分别行DPRHPDPRHP和和PPPDPPPD两种术式两种术式6 6个月后血糖代谢的情况个月后血糖代谢的情况,DPRHP,DPRHP组患者组患者平均血糖水平为平均血糖水平为4.9mmol/L(88mg/dl),PPPD4.9mmol/L(88mg/dl),PPPD组患者平均血组患者平均血糖水平为糖水平为7.2mmol/L(130mg/dl),7.2mmol/L(130mg/dl),说明说明DPRHPDPRHP较较PPPDPPPD对血对血糖影响小。糖影响小。2.Bchler2.Bchler报道在报道在PRHPPRHP和和PPPDPPPD两组术后两组术后6 6个月时个月时,行胰腺月行胰腺月桂酸试验发现胰腺外分泌功能都有一定程度下降桂酸试验发现胰腺外分泌功能都有一定程度下降,DPRHP,DPRHP组小于组小于50%,PPPD50%,PPPD组大于组大于 50%50%。3.Yashuda3.Yashuda观察了观察了WhippleWhipple、PPPDPPPD、DPRHPDPRHP术后粪便中糜术后粪便中糜蛋白酶、血清中胰淀粉酶的变化蛋白酶、血清中胰淀粉酶的变化,认为在认为在WhippleWhipple及及PPPDPPPD术后胰腺外分泌功能明显下降术后胰腺外分泌功能明显下降,而在而在DPRHPDPRHP术后差异不显术后差异不显著。著。术式的优点术式的优点消化道运动功能扰乱少消化道运动功能扰乱少消化道运动功能扰乱少消化道运动功能扰乱少TanakaTanaka认为空腹状态下认为空腹状态下 胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化周期性变化,分为分为4 4期期:期为静止期期为静止期期为静止期期为静止期期为不规则间歇性收缩期期为不规则间歇性收缩期期为不规则间歇性收缩期期为不规则间歇性收缩期期最具特征性：期最具特征性：期最具特征性：期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度的收缩并向小肠胃和十二指肠出现最大强度和幅度的收缩并向小肠传导传导,在胃液的排空起着至关重要的作用在胃液的排空起着至关重要的作用,十二指肠在第十二指肠在第期中发挥激期中发挥激活和协同作用活和协同作用,PPPD,PPPD术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。NaritomiNaritomi测定测定DPRHPDPRHP后胃动力的情况发现后胃动力的情况发现 第第期中期中PRHPPRHP，术后胃，术后胃动水平动水平(18.4648.6)pg/ml(18.4648.6)pg/ml明显较明显较PPPDPPPD后后(50.29.8)pg/ml(50.29.8)pg/ml高高,典型第典型第期运动出现期运动出现(18.84.3)d(18.84.3)d早于早于PPPD(40.64.6)d28PPPD(40.64.6)d28。EddesEddes观察观察 到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在DPRHPDPRHP术后未出现显著变化术后未出现显著变化,证实证实DPRHPDPRHP未导致胆道运动功能的障碍。未导致胆道运动功能的障碍。期为下一个静止期前的短暂过渡期期为下一个静止期前的短暂过渡期期为下一个静止期前的短暂过渡期期为下一个静止期前的短暂过渡期.该术式的并发症和不足该术式的并发症和不足胰瘘发生率较高胰瘘发生率较高胰瘘发生率较高胰瘘发生率较高文献中报告的文献中报告的7272例各种胰头肿瘤行例各种胰头肿瘤行DPRHPDPRHP后胰瘘的总发生率为后胰瘘的总发生率为44%,44%,其中残余部分其中残余部分胰头者为胰头者为54%,54%,胰头全切者为胰头全切者为35%35%。慢性胰腺炎患者行。慢性胰腺炎患者行DPRHPDPRHP后胰瘘发生率为后胰瘘发生率为10%10%。腹膜后积液和感染腹膜后积液和感染腹膜后积液和感染腹膜后积液和感染KocherKocher法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成,很容易并发积液和感染。很容易并发积液和感染。TakadaTakada和和ImaizumiImaizumi对对BegerBeger术式作了修正术式作了修正,不游离胰头和十二指肠不游离胰头和十二指肠,可以避免形成腹膜可以避免形成腹膜后积液和感染。后积液和感染。手术操作复杂手术操作复杂手术操作复杂手术操作复杂,风险大风险大风险大风险大为避免十二指肠缺血坏死为避免十二指肠缺血坏死,DPRHP,DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,这就要求较高这就要求较高 的手术技巧和耐性的手术技巧和耐性,大大增加了手术难度。大大增加了手术难度。KimKim报告平均手术时间为报告平均手术时间为402min402min。肿瘤切除后复发率较高肿瘤切除后复发率较高肿瘤切除后复发率较高肿瘤切除后复发率较高Siech1984Siech198419991999年报道年报道1212例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式,55例浆液性囊腺瘤术后未出现复发例浆液性囊腺瘤术后未出现复发;22例粘液性囊腺癌和例粘液性囊腺癌和3 3例导管内乳头状粘液性瘤均有例导管内乳头状粘液性瘤均有1 1例在例在5 56 6年后复发年后复发;22例胃泌素瘤中例胃泌素瘤中1 1例胃泌素水平术后又有升高。例胃泌素水平术后又有升高。故该术式对于良性肿瘤较为合理故该术式对于良性肿瘤较为合理,而交界性的效果尚需进一步观察。而交界性的效果尚需进一步观察。保留胰腺的十二指肠切除术保留胰腺的十二指肠切除术Pancreas-SparingDuodenectomy(PSD)背背景景 对于限于十二指肠的良性病变、癌前病变对于限于十二指肠的良性病变、癌前病变 以及未累及胰腺的严重十二指肠外伤等如果采用胰以及未累及胰腺的严重十二指肠外伤等如果采用胰十二指肠切除十二指肠切除,牺牲正常胰腺牺牲正常胰腺,似嫌过度治疗。似嫌过度治疗。保留胰腺的十二指肠切除术保留胰腺的十二指肠切除术保留胰腺的十二指肠切除术保留胰腺的十二指肠切除术PSDPSD，在这种情况下，在这种情况下，在这种情况下，在这种情况下，就是一种明智的选择就是一种明智的选择就是一种明智的选择就是一种明智的选择。它保留了胰腺的全部功能它保留了胰腺的全部功能,减少了胰漏的发生减少了胰漏的发生,减减少了术中出血少了术中出血,缩短了手术时间。缩短了手术时间。以下介绍对以下介绍对 的适应证、手术方式、及疗效的适应证、手术方式、及疗效PSD的适应证的适应证 限于十二指肠的癌前病变限于十二指肠的癌前病变不可逆的十二指良性病变、肠外伤以及十二指肠的良性狭窄等。不可逆的十二指良性病变、肠外伤以及十二指肠的良性狭窄等。家族性腺瘤性十二指肠息肉病家族性腺瘤性十二指肠息肉病(FAPFAP)较大的绒毛状腺瘤较大的绒毛状腺瘤,因其可能存在微小的癌灶因其可能存在微小的癌灶,行局部切除还是行局部切除还是胰十二指肠切除尚存在争论胰十二指肠切除尚存在争论十二指肠外伤多数无需切除十二指肠十二指肠外伤多数无需切除十二指肠,但对于其不可逆的严重但对于其不可逆的严重损伤损伤,也是也是PSDPSD的指征。的指征。十二指肠的克隆病所致狭窄十二指肠的克隆病所致狭窄,需手术治疗需手术治疗,还可防止该段肠的癌还可防止该段肠的癌变。变。PSD的手术要点的手术要点切除十二指肠切除十二指肠 不会影响胰腺的活力不会影响胰腺的活力 作广泛的作广泛的KocherKocher切口切口 切断切断TreitzTreitz韧带韧带,并横断空肠并横断空肠将十二指肠三、四段游离将十二指肠三、四段游离切除胆囊后经胆囊管或胆总管切除胆囊后经胆囊管或胆总管插管至十二指肠乳头插管至十二指肠乳头插管至十二指肠乳头插管至十二指肠乳头,在十二指肠乳头周围的粘膜固有肌层外解剖在十二指肠乳头周围的粘膜固有肌层外解剖将十二指肠第二段与胰头分离至十二指肠球。于幽门远侧将十二指肠第二段与胰头分离至十二指肠球。于幽门远侧1 11.5cm1.5cm横断十二指肠横断十二指肠将胆总管、胰管吻合于空肠对侧壁。胰管内放支架引流至将胆总管、胰管吻合于空肠对侧壁。胰管内放支架引流至空肠远侧。空肠远侧。如病变位于十二指肠乳头的远侧如病变位于十二指肠乳头的远侧,还可行乳头远还可行乳头远侧的十二指肠切除侧的十二指肠切除 Gregory G.TsiotosGregory G.TsiotosPancreas-PreservingTotalPancreas-PreservingTotalDuodenectomyDuodenectomyDigSurg1998;15:398DigSurg1998;15:398 403403在胰头和十二指肠降部间分离出胆管和胰管在胰头和十二指肠降部间分离出胆管和胰管吻合吻合齐平切断胰胆管不利于固定支撑管齐平切断胰胆管不利于固定支撑管保保留留乳乳头头部部吻合吻合吻合吻合在胰头和十二指肠降部间分离出在胰头和十二指肠降部间分离出胆管和胰管胆管和胰管Intra-operativephotographofPPTD.ACutedgeofserosalarea,Bampullaofpancreaticductandcommonbileduct,Caccessorypancreaticduct(papilladuodeniminor)防止吻合口漏至关重要防止吻合口漏至关重要捆绑式胰管对粘膜吻合术捆绑式胰管对粘膜吻合术防止吻合口漏的一种简易方法防止吻合口漏的一种简易方法（BindingPancreaticDucttoMucosaAnastomosis,BDM）图1a:环绕胰管和导管用可吸收缝线予以捆绑图1b：胰管边缘连续缝合法，将胰管连同导管进行捆绑固定图2a肠粘膜切缘连续缝合外翻图2b空肠浆肌层荷包缝合图2c侧面观空肠粘膜与浆膜相接图3胰断端与空肠对合固定准备（a,b,c3组缝线），先预置a组缝线。a组为胰断端后缘的固定缝线；b组为贯穿胰断端全层的固定缝线，c组为胰断端前缘的固定缝线。图图4：预置：预置a组缝线组缝线图图5：支撑管插入空肠然后扎紧：支撑管插入空肠然后扎紧荷包线，线尾与结扎胰管的线荷包线，线尾与结扎胰管的线尾相互打结尾相互打结图6：结扎已预置的a组缝线图7：胰断端上、下两头与空肠对合固定（b组缝线）图图8：胰：胰断端中段断端中段前缘与空前缘与空肠对合固肠对合固定定（c组组缝线缝线）结论结论PSDPSD主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变及严重外伤的治疗及严重外伤的治疗及严重外伤的治疗及严重外伤的治疗,是一个有价值的选择。是一个有价值的选择。是一个有价值的选择。是一个有价值的选择。对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指肠疾病肠疾病肠疾病肠疾病,保留胰腺的十二指肠切除术是值得考虑应保留胰腺的十二指肠切除术是值得考虑应保留胰腺的十二指肠切除术是值得考虑应保留胰腺的十二指肠切除术是值得考虑应用的安全手术方法。用的安全手术方法。用的安全手术方法。用的安全手术方法。捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于防止吻合口漏的发生防止吻合口漏的发生防止吻合口漏的发生防止吻合口漏的发生 胰腺中段切除术胰腺中段切除术Central Pancreatectomy，CP 概念概念胰腺中段切除术胰腺中段切除术胰腺中段切除术胰腺中段切除术(Central Pancreatectomy(Central Pancreatectomy(Central Pancreatectomy(Central Pancreatectomy，CP)CP)CP)CP)（Middle Middle Middle Middle PancreatectomyPancreatectomyPancreatectomyPancreatectomy，MPMPMPMP），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。1957195719571957年，年，年，年，MPMPMPMP由由由由Guillemin Guillemin Guillemin Guillemin 和和和和BessotBessotBessotBessot首次提出。首次提出。首次提出。首次提出。1982198219821982年，年，年，年，Dagradi Dagradi Dagradi Dagradi 和和和和SerioSerioSerioSerio为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例胰腺中段切除术，并于胰腺中段切除术，并于胰腺中段切除术，并于胰腺中段切除术，并于1984198419841984年报道。年报道。年报道。年报道。随后随后随后随后Iacono Iacono Iacono Iacono 和和和和SerioSerioSerioSerio等学者将等学者将等学者将等学者将MPMPMPMP术的方法迅速向世界范围推广。术的方法迅速向世界范围推广。术的方法迅速向世界范围推广。术的方法迅速向世界范围推广。MPMP的适应征的适应征直径在直径在直径在直径在2 2 2 2至至至至5cm5cm5cm5cm之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤；之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤；之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤；之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤；肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤）肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤）肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤）肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤）良性的或低度恶性的肿瘤良性的或低度恶性的肿瘤良性的或低度恶性的肿瘤良性的或低度恶性的肿瘤（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性假乳头状瘤等）；假乳头状瘤等）；假乳头状瘤等）；假乳头状瘤等）；胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）；胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）；胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）；胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）；胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗；泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗；泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗；泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗；慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。Claudio BassiClaudio BassiClaudio BassiClaudio Bassi等也有对超过等也有对超过等也有对超过等也有对超过5cm5cm5cm5cm的肿瘤实施的肿瘤实施的肿瘤实施的肿瘤实施MPMPMPMP术的报道。术的报道。术的报道。术的报道。MPMP的禁忌征的禁忌征病灶太大，不能保留至少病灶太大，不能保留至少病灶太大，不能保留至少病灶太大，不能保留至少5cm5cm5cm5cm的远端胰腺导管；的远端胰腺导管；的远端胰腺导管；的远端胰腺导管；胰腺远端体尾部有萎缩；胰腺远端体尾部有萎缩；胰腺远端体尾部有萎缩；胰腺远端体尾部有萎缩；肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）；胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）；胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）；胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）；弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，则不能用则不能用则不能用则不能用MPMPMPMP。MPMP的优点的优点不改变胃肠道的正常连续性不改变胃肠道的正常连续性不改变胃肠道的正常连续性不改变胃肠道的正常连续性切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分泌切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分泌切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分泌切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分泌和外分泌功能和外分泌功能和外分泌功能和外分泌功能能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术中能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术中能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术中能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术中术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染的发术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染的发术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染的发术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染的发生生生生Lee M.Ocuin et al.Comparison of Central and Extended Left Pancreatectomy for Lesions of the Lee M.Ocuin et al.Comparison of Central and Extended Left Pancreatectomy for Lesions of the Pancreatic Neck.Annals of Surgical Oncology 15(8):2096-2103Pancreatic Neck.Annals of Surgical Oncology 15(8):2096-2103MPMP的缺点的缺点并发症有并发症有并发症有并发症有胰漏胰漏胰漏胰漏，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾梗，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾梗，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾梗，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾梗死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路感染死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路感染死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路感染死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路感染和反应性胸膜炎和反应性胸膜炎和反应性胸膜炎和反应性胸膜炎 传统方法的胰漏的发生率高达传统方法的胰漏的发生率高达传统方法的胰漏的发生率高达传统方法的胰漏的发生率高达12.8%12.8%12.8%12.8%。MPMPMPMP术后胰漏的发生术后胰漏的发生术后胰漏的发生术后胰漏的发生率更高达率更高达率更高达率更高达40%40%40%40%10 10 叶伯根译叶伯根译.胰腺中段切除术的适应症、近期和远期的效果胰腺中段切除术的适应症、近期和远期的效果.肝胆外科杂肝胆外科杂.2007,15(6):463.2007,15(6):463MPMP术后胰漏原因分析术后胰漏原因分析 MPMP术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途径）径）径）径）患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合并其他疾病）并其他疾病）并其他疾病）并其他疾病）手术因素（如手术时间，失血量，手术因素（如手术时间，失血量，手术因素（如手术时间，失血量，手术因素（如手术时间，失血量，消化道重建方式消化道重建方式消化道重建方式消化道重建方式，胰管，胰管，胰管，胰管的处理方式）的处理方式）的处理方式）的处理方式）胰漏的定义胰漏的定义国际胰漏研究小组（国际胰漏研究小组（国际胰漏研究小组（国际胰漏研究小组（ISGPFISGPFISGPFISGPF）对胰漏的）对胰漏的）对胰漏的）对胰漏的定义定义定义定义：术后：术后：术后：术后3 3 3 3天或天或天或天或3 3 3 3天后引天后引天后引天后引流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的3 3 3 3倍，引流量超过倍，引流量超过倍，引流量超过倍，引流量超过50ml50ml50ml50ml。分级分级分级分级 0 0 0 0级级级级 未发现胰漏未发现胰漏未发现胰漏未发现胰漏 A A A A级级级级 生化漏无临床症状生化漏无临床症状生化漏无临床症状生化漏无临床症状 B B B B级级级级 引起临床后果或干预引起临床后果或干预引起临床后果或干预引起临床后果或干预 C C C C级级级级 引起严重临床症状引起严重临床症状引起严重临床症状引起严重临床症状注意区分注意区分注意区分注意区分吻合口漏吻合口漏吻合口漏吻合口漏和和和和残端漏残端漏残端漏残端漏消化道重建方式消化道重建方式胰腺两个断端关闭不行吻合术胰腺两个断端关闭不行吻合术胰腺两个断端关闭不行吻合术胰腺两个断端关闭不行吻合术,MichaelWayne,MichaelWayne等认为更有助于减少等认为更有助于减少等认为更有助于减少等认为更有助于减少术后并发症和住院时间术后并发症和住院时间术后并发症和住院时间术后并发症和住院时间胰腺近切端关闭、远切端胰空肠胰腺近切端关闭、远切端胰空肠胰腺近切端关闭、远切端胰空肠胰腺近切端关闭、远切端胰空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术吻合术吻合术(单吻合单吻合单吻合单吻合)胰腺近、远切端一空肠胰腺近、远切端一空肠胰腺近、远切端一空肠胰腺近、远切端一空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术（双吻合），即文献所述吻合术（双吻合），即文献所述吻合术（双吻合），即文献所述吻合术（双吻合），即文献所述“”吻合术吻合术吻合术吻合术胰腺近切端关闭