外科补液课件.ppt

水、电解质代谢及酸碱平衡失调外科补液原则第一节水、电解质代谢体液水分+溶质（电解质和非电解质）体液平衡含量、分布、组成均处于相对恒定状态（动态平衡)体液的含量：成年体液的含量：成年 男男 60%52%60%52%（体重百分数）女女 50%47%50%47%新生儿新生儿 80%80%14 14岁后岁后 5050 60%60%体液分布体液分布 1.1.细胞内液细胞内液 体重体重40%40%血血浆浆 5%5%2.2.细细胞胞外外液液 体体重重20%20%功能性细胞外液功能性细胞外液 组组织间液织间液 15%15%无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织水结缔组织水 3.3.经细胞水经细胞水（脑脊液、关节液、消化液等）1%血血浆中中电解解质的的组成成阳离子阳离子mmol/Lmmol/L阴离子阴离子mmol/Lmmol/LNa+142Cl-103K+4.5HCO3-24Ca2+2.5HPO42-2Mg2+1.0SO42-1有机酸根有机酸根-蛋白质蛋白质-正常人正常人24小小时水分水分摄入量和排出量入量和排出量摄入量（毫升）摄入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）饮水饮水 10001000 1500 1500 食物中含水食物中含水700食物氧化生水食物氧化生水300尿尿10001500粪粪150皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸呼吸 350总计总计 20002500总计总计 20002500电解质的调节：电解质的调节：钠钠是细胞外液中的主要阳离子是细胞外液中的主要阳离子 是细胞外液中渗透压的主要维是细胞外液中渗透压的主要维持物持物钾98%在细胞内细胞外液中量少但重要肾对钾的调节能力很低 氯、碳酸氢根HCO3-与Cl-相互起增减，代偿作用HCO3-为碱储，对维持酸碱平衡起重要作用第二节 水、电解质代谢失调 高渗性脱水（原发性脱水）缺水缺钠，血清钠，细胞外液是高渗状态病因：进水量不足、高温下劳动鼻饲高浓度要素饮食排出量（高烧、多汗、气管切开等）细胞外液渗透压，细胞内水分组织间隙，细胞内脱水脑功能障碍，抗利尿激素 临床表现：口渴，粘膜干燥，皮肤弹性，眼窝凹陷，尿少比重高，体温治疗饮水进食静脉输入5%葡萄糖，尿量，比重后，补入NS和K+高渗性脱水高渗性脱水临床床分度分度程度程度轻度轻度中度中度重度重度症状症状口渴口渴严重口渴、口干、尿少、尿比重严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁除上述症状外、还有神志不清、除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热躁动、昏迷、高热缺水缺水（占体重（占体重%）24%46%610%低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）缺水失钠，血清钠，细胞外液呈低渗状态病因：体液丢失（呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等）饮入大量白开水，输入大量5%葡萄糖细胞外液渗透压，细胞外水细胞内细胞水肿、抗利尿激素临床表现:轻度缺钠，疲乏，头昏，尿量正常、比重低，（血清钠130140mmol/L）中度缺钠，食欲不振，血压不稳，直立性虚脱，皮肤弹性减退，尿量减少（血清钠120130mmol/L）重 度 缺 钠，感 觉 迟 钝，少 尿，昏 迷（血 清 钠120mmol/L）治疗 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）外科临床最常见，失水=缺钠，血清钠、渗透压均在正常范围病因：大面积烧伤，消化液大量丢失（肠梗阻，肠瘘，腹膜炎等）临床表现：高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现粘膜干燥，皮肤弹性，头昏，尿少，BP血清钠130150mmol/L治疗以平衡盐溶液补充血容量常用乳酸复方氯化钠溶液静脉输入3000ml（有脉搏细速、BP）1500ml（无明显血容量表现）脱水性脱水性质的的鉴别 类型类型临床表现临床表现高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水口口 渴渴皮肤弹性皮肤弹性粘粘 膜膜脉脉 搏搏血血 压压尿尿 量量严严 重重尚尚 可可干干 燥燥稍快或正常稍快或正常可正常可正常极极 少少无口渴无口渴极极 差差正正 常常极快、细弱极快、细弱降降 低低正常（晚期时少）正常（晚期时少）轻度或明显轻度或明显差差干干快快低低少少 低钾血症血清钾5.5mmol/L症状：肌肉乏力，软瘫，房室传导阻滞，室颤，心搏骤停，T波高尖3.原因：组织释放（入血多）：肌肉损伤、红细胞溶解（内钾外移）排钾障碍（排出少）：肾功能不全补钾过快（医源性）：浓度、液量及速度4.治疗：停用含钾药物使转入细胞内，加速排泄积极防治心律失常透析治疗低钙血症血钙2mmol/L（8mg/dl）病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全神经肌肉兴奋性，口周指尖麻木，手足搐搦，肌肉抽动。治疗：纠正病因，补钙 第三节 酸碱平衡维持正常血液呈弱碱性，PH值7.357.45 血液缓冲系统：HCO3：H2CO3=20：1 肺的调节：CO2的排出加快或减慢 肾的调节：H+的排出 第四节 酸碱平衡失调酸中毒：酸中毒：PHPH值值7.357.45 7.45 代谢性酸中毒病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等表现：呼吸深而快，呼气带酮味，面部潮红，常伴脱水症状治疗：针对病因，纠正脱水 碱性溶液静注（碳酸氢钠等）代谢性碱中毒病因：幽门梗阻，输入碱液，低钾血症，利尿药表现：手足搐搦，碱性尿或反常性酸性尿，CO2CP，PH值，HCO3-治疗：输入NS,或5%GNS；补钾 严重者（PH值7.65），氯化铵口服或 盐酸 稀释液静滴 呼吸性酸中毒病因：呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤治疗：解决通气，改善功能 呼吸性碱中毒病因：过度通气或ARDS前兆治疗：减少CO2排出或呼吸机控制 类别正常值 酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒临床意义血PH7.357.45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力（CO2CP)4565Vol/dl或2030mmol/l为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳张力（PCO2）4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根（SBC）2227mmol/l在标准状态下（即排除呼吸因素之外）测得的HCO3-量，为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱（BB）4555mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余（BE）-3+3（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况临床酸碱平衡失调的几项指标临床酸碱平衡失调的几项指标 呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后负值大正值大外科补液原则外科补液原则每日补液量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。生理需要量生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为20002500ml。人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每个10kg。那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml注意：是在没有其他损耗的情况下。额外丢失量1.指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）2.体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kgd。另外科补液总量可用一个简单公式计算：总量体重（kg）50ml/kg 包括生理需要量及额外损失量（如手术病人术后引流液丢失、术后发热丢失等）注意：补液计划需个体化、精细化制定，不能生搬硬套公式！根据病人其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全、肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质根据病人的实际病情、对液体的需要等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。补液内容 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 补热量常用10葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11.2乳酸钠，用以纠正酸中毒。补液方法补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者、高龄患者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。安全补液的监护指标中心静脉压(CVP)：正常为512cm 水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低，表示心功能不全，应减慢补液并应用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全安全补液的监护指标 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等外科补液原则1.水与钠盐代谢紊乱补液原则2.钾盐代谢紊乱补液原则3.钙、镁补液原则4.能量与营养补液低渗性失水补液原则 钠（17mmol Na1g Nacl）1.正常人日需量约4.5g Nacl（0.9%Nacl溶液 500ml）2.低钠血症需额外补足的钠量（mmol）【血钠的正常值（142mmol/L）血钠测得值（mmol/L）】kg0.6（女性为0.5）当天先补1/2量正常日需量4.5g补钠量高渗性失水补液原则1.尽早去除病因，补足充足的水2.尽量经由消化道补液，不能进食或病情 严重时可经由静脉补液，通常用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。补水量（ml）=【血钠测得值血钠的正常值（142mmol/L）】kg4计算所得补液量不宜一次补充以免发生水中毒，一般分两日补充。此外，需补充当日需要量。等渗性失水补液原则1.外科最常见类型2.去除病因，减少水钠继续丢失3.如若有早期休克表现，说明细胞外液严重不足（丢失体重的5%），可先静脉滴注等渗盐水或平衡盐溶液3000ml（60kg计算）。如无血容量不足征象可先补充上述液体1/2-2/3，补充失水量。注意：尚需补足日需量2000ml及氯化钠4.5g，单纯补充等渗盐水有高氯性酸中毒危险。补钾要点 钾（25mmol K=1g钾=1.91g氯化钾）1.钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也排；2.肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾一般失量75 mmol（3g钾6g氯化钾）3.补钾和补氯化钾不是一回事。4.不宜过早，见尿补钾5.不宜过浓，静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%（指氯化钾，受到挑战）；6.不宜过快；7.不宜过多，最好不要超过日补钾量：6g K+；8.可口服尽量口服，安全，禁止静推！补钾量计算1.轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/l：需补钾100mmol（大致相当于氯化钾8g）、注意100mol钾是3.9g，如果用氯化钾补大概要8g，可见补钾和补氯化钾不是一回事2.中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/l：需补钾300mmol（相当于氯化钾24g）3.重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/l：需补钾500mmol（相当于氯化钾40g）需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足。所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g。如果病人不能进食还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。关于补钾浓度及速度的进展氯化钾浓度不能超过0.3%，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。这个理论的根据在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的。第7版内科学Page 822：速度：一般静脉内补钾以20-40mmol/h（氯化钾1.5-3.0g/h）为宜,不能超过50-60mmol/L。浓度：如以常规静脉滴注法补钾，静脉液体以含钾20-40mmol/L（氯化钾1.5-3.0g/L）为宜。对需要限制补液量或不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量泵以较高浓度的含钾液体行深静脉或插管微量匀速输注。第一级初出茅庐低年资住院医师10%kcl 30ml 加入1000ml液体安全，大静脉即可补液量较大第二级融会贯通高年资住院医师、主治10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体，小于8ml/h安全，大静脉即可补液量小，但补钾量不多第三级炉火纯青副主任医师10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全安全，补液量小，补钾量多对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护第四级登峰造极主任医师10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h-3g/h(极量)必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。高钾血症（血钾5.5mmlo/L）处理：1、停用一切含钾的药物或溶液2、降低血钾浓度：（1）促使K转入细胞内：1）静脉注射5NaHCO3溶液50-100ml，2）25葡萄糖溶液100-200ml(25g50g糖，没5g糖加入1u正规胰岛素），必要时可以3-4小时重复用药；3）对于肾功能不全，输液受限，则10葡萄糖酸钙100ml、11.2乳酸钠溶液50ml、25葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，作24h缓慢静脉滴注。（2）阳离子交换树脂（口服，消化道吸附）（3）透析疗法（血钾大于6.0umol/L，一 般只有肾功能不全的患者需要）3、对抗心律失常：10葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注钙低钙：10葡萄糖酸钙1020ml静推，必要时812小时后再重复注射。高钙：低钙饮食，补充水分镁低镁：25%硫酸镁 0.25ml/Kg 静脉输注（如60kg=600.25=15ml 25%硫酸镁）高血糖（切记不能降太低）急症临床上使用胰岛素：静推、静滴、微泵、肌注（看需要）低血糖1）轻者速给糖类食物或饮料2）不能口服或症状严重者立即：静推50%葡萄糖40ml，继以5-10%葡萄糖滴注。3）对补充葡萄糖无明显反应者可能为：长期低血糖;低血糖伴有发热者;内分泌机能减退的低血糖能量及营养补充能量及营养生理基础：禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。能量及营养日需要（热能）能量：25-30Kcal/Kg（千卡/kg）,手术、消耗状态系数稍增大任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/1501/25，按1/150计算为最少/佳日需要氮量】【1g葡萄糖含4千卡路里Kcal】【1g蛋白质含4千卡路里Kcal】【1g脂肪酸含9千卡路里Kcal】能量及营养在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/d妇女比男子低2%12%，中等手术或创伤后代谢可增高10%；体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%一般原则至少供应30kcal/kg/d，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/d，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg/d能量及营养在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量。每天葡萄糖的供给量不宜超过300g400g，约占总能量的50%60%。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。虽然g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量。氨基酸需要量0.8-1.2g/kg.d单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏、肾脏功能造成损害脂肪乳脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。总结：能量分配碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）热氮比：100-150kCal：1g N例：男性，40岁，60Kg，胆道十二指肠手术，禁食，尿量1950ml【注：尿量不算丢失量，是正常排泄】液体总量：50ml/kg60kg=3000ml热量：60Kg 25 Kcal=1500 Kcal（其中糖占2/3=1000 Kcal，脂肪酸占1/3=500 Kcal）1.1000 Kcal=4 250 g糖【按需要调整取浓度】2.500 Kcal=9 55 g脂肪 1袋25%脂肪乳 250ml=250ml25%=62.5 g【近似】3.氨基酸：根据氮/热比：按1/150计算：N/1500 Kcal=1/150，日需要氮=10g，10g=氨基酸16%，氨基酸=62.5g=11.4%氨基酸溶液ml，就要548ml，一般规格500ml，用500ml就好了！综上：脂肪乳1袋 250ml氨基酸1瓶 500ml葡萄糖250g 分解10%葡萄糖注射液1500ml，20%GNS 500ml（含有氯化钠4.5g）。氯化钾补充6g。胃肠道手术常涉及消化液丢失，补钠、补钾不能完全依照公式。补液中记得留有余量，方便其他用药。能量及营养日需要（热能）能量：25-30 Kcal/Kg（大卡/kg）,手术、消耗状态系数增大任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/1501/25，按1/100计算为最少日需要氮量】