膀胱癌的诊断和治疗ppt课件.ppt

膀胱癌诊断与治疗泌尿外一科 谢海峰2 2膀胱癌的流行病学 发病率：发病率：2002200220022002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性男性为为10.1/1010.1/1010.1/1010.1/10万，万，女性女性为为2.5/102.5/102.5/102.5/10万万 2002200220022002年，我国膀胱癌年龄标准化发病率年，我国膀胱癌年龄标准化发病率男性男性为为3.8/103.8/103.8/103.8/10万，万，女女性性为为1.4/101.4/101.4/101.4/10万万男性男性发病率高于发病率高于女性女性,性激素可能是重要原因性激素可能是重要原因.死亡率：死亡率：2009200920092009年，我国城市居民膀胱癌年龄标准化死亡率，年，我国城市居民膀胱癌年龄标准化死亡率，男性男性为为3.79/103.79/103.79/103.79/10万万,女性女性为为1.30/101.30/101.30/101.30/10万万.分期相同的膀胱癌分期相同的膀胱癌,女性预后比男性差女性预后比男性差.2011 CUA Guideline膀胱癌的流行病学致病危险因素致病危险因素吸烟是目前最为肯定的危险因素吸烟是目前最为肯定的危险因素,30%-50%,30%-50%,30%-50%,30%-50%膀胱癌膀胱癌由吸烟引起由吸烟引起.另一重要危险因素长期接触工业化学产品另一重要危险因素长期接触工业化学产品,20%,20%,20%,20%膀膀胱癌由职业因素引起胱癌由职业因素引起.其它因素其它因素:慢性感染、应用化疗药物、放疗、滥用慢性感染、应用化疗药物、放疗、滥用止痛药等止痛药等.致病机制致病机制化学致癌物，尤其是芳香胺类化合物经尿液排出化学致癌物，尤其是芳香胺类化合物经尿液排出体外，可以诱导膀胱上皮细胞癌变。体外，可以诱导膀胱上皮细胞癌变。4 4中国膀胱癌的流行病学最常见的男性泌尿生殖系统肿瘤最常见的男性泌尿生殖系统肿瘤 在泌尿系恶性肿瘤中，膀胱肿瘤发病率仍占据首位。男性恶性肿瘤第男性恶性肿瘤第8 8 8 8位位 女性中居第12位以后。发病率男性为女性的发病率男性为女性的3 3 3 34 4 4 4倍倍发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加2011CUA Guideline膀胱组织病理学组织学类型尿路（移行尿路（移行)上皮细胞癌上皮细胞癌(90%)(90%)(90%)(90%)鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（3%-7%3%-7%3%-7%3%-7%）腺细胞癌（腺细胞癌（2%)2%)2%)2%)小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤、转移癌小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤、转移癌膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统：1973年与2004年系统比较WHO 1973 分级 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌 3级，分化不良WHO/ISUP 1998,WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级WHO1973,WHO2004分级法是两个不同的分类系统，二者之间不能逐一对应。建议使用WHO 2004 分级。目前应该同时使用WHO1973分级法。膀胱癌分期（UICC 2009 TNM）T(原发肿瘤)Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌)T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)T2b 肿瘤侵犯深肌层(外侧半)T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 膀胱癌分期（UICC 2009 TNM）N（区域淋巴结）Nx区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区(髂内、闭孔、髂外、或骶前）单个淋巴结转移 N2 真骨盆区(髂内、闭孔、髂外、或骶前）多个淋巴结转移 N3 髂总淋巴结转移 M（远处转移）Mx远处转移无法评估 M0无远处转移 M1远处转移关于分期膀胱癌：非肌层浸润性膀胱癌(Tis,Ta,T1)75%-85%肌层浸润性膀胱癌(T2以上)15%-25%而非肌层浸润性膀胱癌中，Ta期 70%T1期 20%Tis 10%其中原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。膀胱癌的诊断症状血尿血尿-最常见症状最常见症状尿频、尿急、排尿困难、盆腔疼痛为首发症状时，尿频、尿急、排尿困难、盆腔疼痛为首发症状时，常与弥漫原位癌、浸润性膀胱癌有关。常与弥漫原位癌、浸润性膀胱癌有关。体格检查早期无明显阳性体征早期无明显阳性体征盆腔包块盆腔包块-局部进展肿瘤局部进展肿瘤膀胱癌的诊断影像学检查影像学检查超声检查超声检查-经腹、直肠、尿道途径经腹、直肠、尿道途径KUB+IVU-KUB+IVU-KUB+IVU-KUB+IVU-用以发现并存的上尿路肿瘤用以发现并存的上尿路肿瘤胸片胸片了解有无肺转移了解有无肺转移CTCTCTCT用于肿瘤诊断及分期（用于肿瘤诊断及分期（54.9%;87.7%54.9%;87.7%54.9%;87.7%54.9%;87.7%）MRI MRI MRI MRI 用于肿瘤诊断及分期（用于肿瘤诊断及分期（62%;85%62%;85%62%;85%62%;85%）ECTECTECTECT有无骨转移有无骨转移膀胱镜检和活检膀胱镜检和活检诊断膀胱癌最可靠方法诊断膀胱癌最可靠方法尿细胞学尿细胞学敏感性敏感性36%36%36%36%；特异性；特异性94%94%94%94%膀胱癌的诊断尿液膀胱癌标记物尿液膀胱癌标记物FISHFISHFISHFISH（荧光原位杂交）（荧光原位杂交）荧光膀胱镜检荧光膀胱镜检检出率提高检出率提高14%-25%14%-25%14%-25%14%-25%窄带光成像（窄带光成像（NBINBINBINBI）TURTURTURTURReTURReTURReTURReTUR目的：切除残余肿瘤（残余率目的：切除残余肿瘤（残余率37%-78%37%-78%37%-78%37%-78%）；纠正首次）；纠正首次TURTURTURTUR病理分期错误病理分期错误效果效果:T1:T1:T1:T1期膀胱癌复发率期膀胱癌复发率63.24%63.24%63.24%63.24%降至降至25.68%;25.68%;25.68%;25.68%;进展率进展率11.76%11.76%11.76%11.76%降至降至4.05%4.05%4.05%4.05%病人选择病人选择:高危膀胱癌高危膀胱癌;首次电切标本没有肌层首次电切标本没有肌层.时间：术后时间：术后2-62-62-62-6周周 1414非肌层浸润性膀胱癌的分类 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 单发、单发、TaTa、G1G1、直径、直径3cm3cm3cm等。等。2011 CUA Guideline非肌层浸润性膀胱癌的治疗手术治疗手术治疗TUR-BTTUR-BTTUR-BTTUR-BT切除标准：将肿瘤完全切除直至显露正常膀胱壁肌层。肿切除标准：将肿瘤完全切除直至显露正常膀胱壁肌层。肿瘤切除后建议基底部组织活检。瘤切除后建议基底部组织活检。对肿瘤切除不全、标本内无肌层、对肿瘤切除不全、标本内无肌层、G3G3G3G3和和T1T1T1T1期肿瘤，建议术期肿瘤，建议术后后2-62-62-62-6周二次电切。周二次电切。经尿道激光手术经尿道激光手术适合于低级别、低分期尿路上皮癌。适合于低级别、低分期尿路上皮癌。光动力学治疗（光动力学治疗（PDTPDTPDTPDT）-利用膀胱镜将激光与光敏剂结合的利用膀胱镜将激光与光敏剂结合的治疗方法。治疗方法。非肌层浸润性膀胱癌的治疗术后辅助治疗膀胱灌注化疗：TUR-BTTUR-BTTUR-BTTUR-BT术后术后12121212月内月内10%-67%10%-67%10%-67%10%-67%患患者复发者复发,5,5,5,5年内年内24%-84%24%-84%24%-84%24%-84%患者复发。非肌层浸润性膀患者复发。非肌层浸润性膀胱癌术后复发有两个高峰期，分别为术后胱癌术后复发有两个高峰期，分别为术后100-200100-200100-200100-200天和术后天和术后600600600600天。天。术后即刻膀胱灌注化疗：推荐所有非肌层浸润性术后即刻膀胱灌注化疗：推荐所有非肌层浸润性膀胱癌膀胱癌TUR-BTTUR-BTTUR-BTTUR-BT术后患者（除外膀胱穿孔或有明显术后患者（除外膀胱穿孔或有明显血尿）；术后血尿）；术后24242424小时完成；低危患者可仅行即刻小时完成；低危患者可仅行即刻灌注化疗。灌注化疗。非肌层浸润性膀胱癌的治疗术后辅助治疗术后辅助治疗膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗术后早期及维持膀胱灌注化疗：用于中、高危非肌层浸润术后早期及维持膀胱灌注化疗：用于中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者。性膀胱癌患者。早期：每周早期：每周1 1 1 1次，共次，共4-84-84-84-8周。维持：每月周。维持：每月1 1 1 1次，共次，共6-126-126-126-12个月。个月。主要副作用：化学性膀胱炎，与药物剂量及灌注频率有主要副作用：化学性膀胱炎，与药物剂量及灌注频率有关。出现严重膀胱刺激征时，应延迟或停止灌注，以免膀关。出现严重膀胱刺激征时，应延迟或停止灌注，以免膀胱挛缩。胱挛缩。膀胱灌注化疗药物：表柔比星（膀胱灌注化疗药物：表柔比星（50-80mg50-80mg50-80mg50-80mg）、吡柔比星）、吡柔比星（30mg30mg30mg30mg）、丝裂霉素（）、丝裂霉素（20-60mg)20-60mg)20-60mg)20-60mg)、羟基喜树碱（、羟基喜树碱（10-20mg10-20mg10-20mg10-20mg）非肌层浸润性膀胱癌的治疗术后辅助治疗术后辅助治疗膀胱灌注免疫治疗膀胱灌注免疫治疗卡介苗（卡介苗（BCGBCGBCGBCG）-对于高危患者首选并至少维持对于高危患者首选并至少维持1 1 1 1年。低危年。低危患者不建议使用。中危患者酌情使用。肿瘤进展率下降患者不建议使用。中危患者酌情使用。肿瘤进展率下降37%37%37%37%。灌注量：治疗剂量灌注量：治疗剂量120-150mg120-150mg120-150mg120-150mg；预防剂量：；预防剂量：60-75mg60-75mg60-75mg60-75mg 灌注时间灌注时间:术后两周开始，每周一次，六周术后两周开始，每周一次，六周1 1 1 1个周期，此后个周期，此后在在 3 3 3 3、6 6 6 6、12121212、18181818、24242424、36363636个月时重复灌注。有血尿、创个月时重复灌注。有血尿、创面时不能灌注。面时不能灌注。免疫调节剂免疫调节剂-目前国外多采用IFN 进行膀胱内灌注，推荐使用剂量为110 7U次一1108U次。T1G3T1G3膀胱癌的治疗 T1G3T1G3膀胱癌通过BCGBCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50%50%可以保留膀胱。建议先行TURBTTURBT术，术后2-62-6周后再次行TURBTTURBT术。无肌层浸润者，术后行BCGBCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2 2周期BCGBCG灌注治疗或6 6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。2011 CUA Guideline膀胱原位癌的治疗 膀胱原位癌的治疗方案：先行彻底的TURBTTURBT术，术后行BCGBCG膀胱灌注治疗。BCGBCG灌注每周1 1次，每6 6周为1 1个周期，1 1个周期后有70%70%完全缓解。休息6 6周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1 1个周期，共6 6周的灌注治疗。另有15%15%的病例获得缓解。休息6 6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第3 3、6 6、1212、1818、2424、3030和3636个月时进行1 1个周期的BCGBCG灌注防止复发。2011CUA Guideline肌层浸润性膀胱癌的治疗根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结轻扫术保留膀胱治疗:TUR-BT:TUR-BT或膀胱部分切除术+放、化疗 治疗金标准非肌层浸润性膀胱癌TURBT肌层浸润性膀胱癌根治性膀胱全切非肌层浸润性膀胱癌的随访随访的主要手段膀胱镜低危患者：术后3个月第1次复查，若复查为阴性，9个月后第2次复查，此后每年一次直至5年。高危患者：前2年每3月复查1次，第3年开始每6个月随访1次，第5年开始每年随访1次。中危患者：介于两者之间。2424总 结 TURBTTURBT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段 低危患者，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗低危患者，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗 中、高危患者，术后单剂即刻灌注化疗后，应进行后续化疗中、高危患者，术后单剂即刻灌注化疗后，应进行后续化疗药物或药物或BCGBCG维持灌注治疗维持灌注治疗 高危患者，首选高危患者，首选BCGBCG膀胱灌注治疗（至少维持膀胱灌注治疗（至少维持1 1年）年）膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、进展、肿瘤多次复发、TisTis和和T1G3T1G3肿瘤经肿瘤经TURBTTURBT及膀胱灌注及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。2011 CUA Guideline2525资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看