非肌层浸润性膀胱癌诊治中的几个问题ppt课件.ppt

1 1山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 泌尿外科泌尿外科 徐忠华徐忠华非肌层浸润性膀胱癌诊治中的非肌层浸润性膀胱癌诊治中的几个问题几个问题 非浸润性膀胱癌（表浅性）非浸润性膀胱癌（表浅性）T Ta a-非浸润性乳头状癌非浸润性乳头状癌 T T1 1-肿肿瘤瘤侵侵及及上上皮皮下下结结缔缔组织组织 Tis Tis 原位癌原位癌 局限于固有层内局限于固有层内 浸润性膀胱癌浸润性膀胱癌 T T2 2-T-T4 4 肿肿瘤瘤侵侵犯犯至至肌肌层层以以上上 TNM TNM staging staging classification classification from from UICC UICC 2009 2009(7(7thth)组织病理学组织病理学 分期分期2 2纲纲 要要非肌层浸润性膀胱癌诊治非肌层浸润性膀胱癌诊治原位癌的诊断和治疗原位癌的诊断和治疗膀胱肿瘤二次电切膀胱肿瘤二次电切根治性根治性TURTUR3 34 4膀胱原位癌诊断与治疗膀胱原位癌诊断与治疗5 5 膀胱原位癌膀胱原位癌-定义定义 膀胱原位癌膀胱原位癌（carcinoma in situ of bladdercarcinoma in situ of bladder，CISCIS，TisTis）又称）又称扁平原位癌或者扁平上皮内瘤，膀胱黏膜扁平、高级别上皮内新生扁平原位癌或者扁平上皮内瘤，膀胱黏膜扁平、高级别上皮内新生物物 ,上皮细胞全层或部分增厚上皮细胞全层或部分增厚 ,细胞大而不规则细胞大而不规则 ,细胞核大浓染细胞核大浓染 ,有丝分裂相多见有丝分裂相多见 ，未侵破基底膜（，未侵破基底膜（19981998 ,WHO,WHO）。在膀胱镜中呈轻度充血、稍有隆起的红斑区。在膀胱镜中呈轻度充血、稍有隆起的红斑区。分为原发性、继发性及伴发性膀胱原位癌三种类型分为原发性、继发性及伴发性膀胱原位癌三种类型Primary:Primary:Isolated Isolated CIS CIS with with no no previous previous or or concurrent exophytic tumorsconcurrent exophytic tumorsSecondary:Secondary:CIS CIS detected detected during during the the follow follow up up of patients with a previous tumor of patients with a previous tumor Concurrent:Concurrent:CIS CIS in in the the presence presence of of exophytic exophytic tumorstumorsLamm et al.Urol Lamm et al.Urol Oncol,1998,4:130-138.Oncol,1998,4:130-138.6 6原位癌临床分类原位癌临床分类无症状的单发局灶型原发原位癌：病程长，无临床症状，多数行尿无症状的单发局灶型原发原位癌：病程长，无临床症状，多数行尿细胞学检查时发现。细胞学检查时发现。有症状的弥漫性多灶原发原位癌；有膀胱刺激症状，会阴部不适，有症状的弥漫性多灶原发原位癌；有膀胱刺激症状，会阴部不适，伴镜下血尿。易浸润和转移，可扩散膀胱外，侵犯前列腺尿道及输伴镜下血尿。易浸润和转移，可扩散膀胱外，侵犯前列腺尿道及输尿管下段。常可误认为前列腺症状、泌尿系感染、神经原性膀胱或尿管下段。常可误认为前列腺症状、泌尿系感染、神经原性膀胱或间质性膀胱炎。对于有膀胱刺激症状而尿培养阴性而不能肯定为炎间质性膀胱炎。对于有膀胱刺激症状而尿培养阴性而不能肯定为炎性者应警惕有原位癌的可能应行膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查以性者应警惕有原位癌的可能应行膀胱镜检查、尿脱落细胞学检查以确诊。（预后差，易转移）确诊。（预后差，易转移）癌旁原位癌；较常见，多于膀胱肿瘤患者行膀胱镜检查做膀胱粘膜癌旁原位癌；较常见，多于膀胱肿瘤患者行膀胱镜检查做膀胱粘膜随机活检时发现。（随机活检时发现。（5%-10%5%-10%）高分化肿瘤一般不伴发原位癌。高分化肿瘤一般不伴发原位癌。鳞癌和腺癌不伴有原位癌。鳞癌和腺癌不伴有原位癌。7 7膀胱原位癌的特点膀胱原位癌的特点原位癌是高级别、高侵袭表现的表浅膀胱癌，有原位癌是高级别、高侵袭表现的表浅膀胱癌，有 50508080的可能性发展为浸润性的可能性发展为浸润性 （5 5年进展率年进展率50%50%）原位癌病变广泛（多灶性），有时甚至可以波及整个尿路系统，原位癌病变广泛（多灶性），有时甚至可以波及整个尿路系统，易复发。同时可能有或没有乳头状癌易复发。同时可能有或没有乳头状癌原位癌可在正常膀胱粘膜发现，距观察到的乳头状癌较远原位癌可在正常膀胱粘膜发现，距观察到的乳头状癌较远常与膀胱癌并发，伴发率常与膀胱癌并发，伴发率5%-10%5%-10%左右（原位癌伴有乳头状或单左右（原位癌伴有乳头状或单一的乳头状癌是不良的预后之兆，一的乳头状癌是不良的预后之兆，5 5年内可能有年内可能有 88 88 发展成发展成浸润性癌。）浸润性癌。）8 8 原位癌的诊断原位癌的诊断-尿脱落细胞学尿脱落细胞学膀胱原位癌病灶中上皮细胞间连接疏松膀胱原位癌病灶中上皮细胞间连接疏松 ,肿瘤细胞脱落进入尿肿瘤细胞脱落进入尿液中的数量增加液中的数量增加 ,尿细胞学检查的阳性率上升尿细胞学检查的阳性率上升 。低级低期膀胱癌尿细胞学检查敏感性为低级低期膀胱癌尿细胞学检查敏感性为 25%25%40%,40%,特异性大特异性大于于 90%,90%,而在膀胱原位癌患者中而在膀胱原位癌患者中 ,其诊断敏感性和特异性均大其诊断敏感性和特异性均大于于 90%90%。但不能提供肿瘤来自上尿路还是膀胱的定位诊断信息以及病变但不能提供肿瘤来自上尿路还是膀胱的定位诊断信息以及病变范围范围 ,即使上尿路原位癌很少。即使上尿路原位癌很少。Adrian PM,et al.EAU guidelines on the Adrian PM,et al.EAU guidelines on the diagnosis and treatment of urothelial carcinoma in diagnosis and treatment of urothelial carcinoma in situ.European Urology,2005,48:363-371.situ.European Urology,2005,48:363-371.9 9原位癌的诊断原位癌的诊断-膀胱镜膀胱镜膀胱镜下呈现红色多灶天鹅绒样典型病变膀胱镜下呈现红色多灶天鹅绒样典型病变 。与炎症不易区分，有时不可见与炎症不易区分，有时不可见30%of specimens with grade 2 dysplasia and 53%of 30%of specimens with grade 2 dysplasia and 53%of specimens with CIS were missed under white light specimens with CIS were missed under white light endoscopyendoscopy -Zaak D,et al:Role of aminolevulinic acid in -Zaak D,et al:Role of aminolevulinic acid in the detection of urothelial premaligant lesions.Cancer the detection of urothelial premaligant lesions.Cancer 95:1234 95:1234 1238,20021238,2002对于异常尿路上皮，需行常规活检或电切活检。对于异常尿路上皮，需行常规活检或电切活检。尿脱落细胞学阳性时，但膀胱外观正常时需随机活检。尿脱落细胞学阳性时，但膀胱外观正常时需随机活检。TaT1TaT1期肿瘤，不推荐常规行随机活检期肿瘤，不推荐常规行随机活检但但TaT1TaT1期肿瘤，尿脱落细胞学阳性时或者外向生长的肿瘤呈现非期肿瘤，尿脱落细胞学阳性时或者外向生长的肿瘤呈现非乳头状样外观时需随机活检。乳头状样外观时需随机活检。1010原位癌的诊断原位癌的诊断-光动力学诊断光动力学诊断Photodynamic Diagnosis PDDPhotodynamic Diagnosis PDD，用光敏剂（如，用光敏剂（如hexylaminolaevulinatehexylaminolaevulinate，HALHAL）膀胱灌注，感光性的物质在）膀胱灌注，感光性的物质在快速生长的细胞（如快速生长的细胞（如肿瘤肿瘤细胞）中选择性积聚，再应用特定细胞）中选择性积聚，再应用特定（荧光）膀胱镜在特定光背景下检查（荧光）膀胱镜在特定光背景下检查所有肿瘤来说，检出率提高所有肿瘤来说，检出率提高20%20%；CISCIS提高提高23%23%Kausch I,et al.Eur Urol 2010;57:595Kausch I,et al.Eur Urol 2010;57:5956060但炎症，最近的电切及前三个月的但炎症，最近的电切及前三个月的BCGBCG灌注均能诱导产生假灌注均能诱导产生假阳性。阳性。.1111原位癌的诊断原位癌的诊断-光动力学诊断光动力学诊断乳头状瘤乳头状瘤多灶原位癌多灶原位癌1212原位癌光动力学诊断原位癌光动力学诊断-临床研究临床研究lHungerhuberHungerhuber报道迄今病例数最多的临床试验包括了报道迄今病例数最多的临床试验包括了17131713例病例病人，取活检人，取活检46304630处，处，92%92%病变部位为病变部位为PDDPDD所发现，对照组白光所发现，对照组白光膀胱镜（膀胱镜（WLWL）为）为76%76%，其中，其中43%43%的扁平原位癌只在的扁平原位癌只在PDDPDD下被观察下被观察到。到。lFradetFradet研究显示，研究显示，5858例病人的例病人的113113处原位癌病变中，处原位癌病变中，PDDPDD检出检出率为率为92%92%，而，而WLWL检出率为检出率为68%68%，在，在42%42%的病人中，的病人中，PDDPDD单独检出单独检出原位癌病变。原位癌病变。l在在HungerhuberHungerhuber的研究中，活检组织存在的研究中，活检组织存在38%38%的假阳性率，归的假阳性率，归因于电切术后膀胱炎症及疤痕的形成；因于电切术后膀胱炎症及疤痕的形成；GrossmanGrossman的研究证实，的研究证实，PDDPDD的平均假阳性率为的平均假阳性率为39%39%，WLWL为为31%31%.1313 原位癌的诊断原位癌的诊断-THP-THP定位诊断定位诊断用吡柔比星（用吡柔比星（30mg 15min30mg 15min后用后用NSNS冲洗膀胱）灌注膀胱并进行冲洗膀胱）灌注膀胱并进行膀胱镜检，以吡柔比星橙色染色区域作为试验组，膀胱镜检，以吡柔比星橙色染色区域作为试验组，膀胱非染膀胱非染色区域作为对照组随机行病理学检查色区域作为对照组随机行病理学检查 ，恶性黏膜吸收吡柔比，恶性黏膜吸收吡柔比星的敏感度和特异度分别为星的敏感度和特异度分别为100%100%和和90%90%。-张朝华张朝华 吡柔比星定位诊断用于膀胱原位癌吡柔比星定位诊断用于膀胱原位癌3030例例 中中国医药国医药1414 原位癌诊断原位癌诊断-病理组织学检查病理组织学检查膀胱黏膜病理组织学检查是诊断膀胱原位癌的金标准。膀胱黏膜病理组织学检查是诊断膀胱原位癌的金标准。膀胱原位癌细胞具有异形性膀胱原位癌细胞具有异形性 ,为浸润性癌的癌前病变为浸润性癌的癌前病变 ,其诊断其诊断可在多个病理医生检查后成立。可在多个病理医生检查后成立。与不典型增生的诊断存在误诊的可能。与不典型增生的诊断存在误诊的可能。病理学检查应该仔细病理学检查应该仔细 ,尽可能采取多位病理医生检查后再得出尽可能采取多位病理医生检查后再得出诊断结论诊断结论 ,以提高诊断准确性。以提高诊断准确性。Sharkey FE,Sarosdy M F.The significance of central Sharkey FE,Sarosdy M F.The significance of central pathology review in clinical studies of transitional pathology review in clinical studies of transitional cell carcinoma in situ.J Urol,1997,157:68-70.cell carcinoma in situ.J Urol,1997,157:68-70.1515 原位癌诊断原位癌诊断-尿肿瘤标志物尿肿瘤标志物NMP22NMP22、BTA statBTA stat、端粒酶、端粒酶、Immunocyt Immunocyt 等诊断乳头状癌的敏等诊断乳头状癌的敏感性较高感性较高 ,特异性差特异性差 。在诊断膀胱原位癌中应用有限。在诊断膀胱原位癌中应用有限 ,敏感敏感性及特异性均不理想。性及特异性均不理想。Brausi M,Variability in the recurrence rate at Brausi M,Variability in the recurrence rate at first follow up cystoscopy after TUR in stage TaT1 first follow up cystoscopy after TUR in stage TaT1 transitional cell carcinoma of the bladder:a combined transitional cell carcinoma of the bladder:a combined analysis of 7 EORTC studies.Eur Urol,2002,41:523-analysis of 7 EORTC studies.Eur Urol,2002,41:523-531.531.1616 原位癌诊断原位癌诊断-影像学检查影像学检查由于膀胱原位癌是局限于黏膜上皮内的扁平病灶由于膀胱原位癌是局限于黏膜上皮内的扁平病灶 ,影象学检查影象学检查如如 B B 超、超、CTCT、IVUIVU、MRIMRI等应用有限等应用有限 。原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗l将能看到的局部病变及并发的乳头状瘤电切将能看到的局部病变及并发的乳头状瘤电切l但电切后行辅助膀胱内灌注（但电切后行辅助膀胱内灌注（BCGBCG、化疗药）还是根治性膀胱、化疗药）还是根治性膀胱切除尚没有共识切除尚没有共识 lCISCIS患者行膀胱全切后肿瘤特异性生存率极大提高，但高达患者行膀胱全切后肿瘤特异性生存率极大提高，但高达40-40-50%50%的病人过度治疗。的病人过度治疗。l由于由于 BCGBCG治疗失败的膀胱原位癌容易进展为肌肉浸润性治疗失败的膀胱原位癌容易进展为肌肉浸润性癌癌 ,膀胱切除术是膀胱切除术是 BCGBCG抵抗膀胱原位癌的主要治疗方法抵抗膀胱原位癌的主要治疗方法 ,但是手术时机尚缺乏可靠证据。但是手术时机尚缺乏可靠证据。l免疫治疗、光动力学治疗等免疫治疗、光动力学治疗等l放疗对膀胱原位癌无效放疗对膀胱原位癌无效 原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗-EAU-EAU-EAU-EAU推荐推荐推荐推荐l膀胱原位癌行膀胱原位癌行BCGBCG膀胱内灌注，且至少持续一年膀胱内灌注，且至少持续一年l前列腺尿道原位癌，行前列腺尿道原位癌，行TURPTURP并并 BCG BCG 膀胱灌注膀胱灌注l具有高度肿瘤进展风险的非肌层浸润性膀胱癌行膀胱全切具有高度肿瘤进展风险的非肌层浸润性膀胱癌行膀胱全切these patients have multiple recurrent high-grade these patients have multiple recurrent high-grade tumours,high-grade T1 tumours,and high-grade tumours,high-grade T1 tumours,and high-grade tumours with concurrent CIStumours with concurrent CISlBCGBCG治疗失败原位癌患者行膀胱全切治疗失败原位癌患者行膀胱全切.原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗-BCG-BCG-BCG-BCG灌注灌注灌注灌注l卡介苗卡介苗 (BCG)(BCG)膀胱内灌注是治疗膀胱原位癌的主要方法。膀胱内灌注是治疗膀胱原位癌的主要方法。70-70-93%93%膀胱原位癌患者对膀胱原位癌患者对BCGBCG的灌注治疗的灌注治疗 有效（有效（CRCR），而膀胱内），而膀胱内化疗的化疗的CRCR为为48%48%。l卡介苗灌注治疗失败的膀胱原位癌患者中卡介苗灌注治疗失败的膀胱原位癌患者中 ,40%-60%,40%-60%对第二对第二次灌注治疗有效次灌注治疗有效 。l卡介苗灌注治疗可以延缓或阻止复发及进展。卡介苗灌注治疗可以延缓或阻止复发及进展。l卡介苗治疗剂量及维持阶段的治疗方案尚存在争议。卡介苗治疗剂量及维持阶段的治疗方案尚存在争议。原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗-BCG-BCG-BCG-BCG灌注灌注灌注灌注l膀胱原位癌膀胱原位癌 82 82 例例,占本院同期收治膀胱肿瘤的占本院同期收治膀胱肿瘤的 9.5%,9.5%,其其中原发性原位癌中原发性原位癌 13 13 例例(15.9%),(15.9%),伴发膀胱肿瘤的原位癌伴发膀胱肿瘤的原位癌69 69 例例(84.1%),(84.1%),均经病理证实。尿脱落细胞学检查阳性率均经病理证实。尿脱落细胞学检查阳性率为为93.9%93.9%。l术后或活检后采用术后或活检后采用BCG BCG 膀胱内灌注治疗膀胱内灌注治疗 46 46 例例,丝裂霉素丝裂霉素 C C 或阿霉素灌注治疗或阿霉素灌注治疗 20 20 例例,两组完全有效率两组完全有效率(CR)(CR)分别为分别为75.75.0%0%和和55.6%,5 55.6%,5 年无瘤生存率分别为年无瘤生存率分别为 65.0%65.0%和和 38.5%38.5%。表明膀胱原位癌的最佳早期治疗方法为表明膀胱原位癌的最佳早期治疗方法为BCG BCG 膀胱内灌注治疗。膀胱内灌注治疗。潘柏年潘柏年 王王 健健 顾方六顾方六 薛兆英薛兆英 郭应禄郭应禄,膀胱原位膀胱原位癌癌(附附82 82 例报告例报告)中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志 1997 1997 年年9 9 月第月第18 18 卷卷第第9 9 期期 542-544542-544 原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗-灌注化疗灌注化疗灌注化疗灌注化疗l适合于适合于 BCGBCG治疗失败且不适宜手术治疗者。治疗失败且不适宜手术治疗者。lLamm Lamm 等在复习等在复习 497 497 例灌注化疗资料后发现例灌注化疗资料后发现 ,化疗药物具有比化疗药物具有比较好的肿瘤完全缓解率。较好的肿瘤完全缓解率。Thiotepa(Thiotepa(噻替派噻替派)灌注化疗灌注化疗 89 89 例例 ,完全缓解率（完全缓解率（CRCR）达）达 38%;Doxorubicin38%;Doxorubicin（阿霉素）灌注治疗（阿霉素）灌注治疗 212 212 例例 ,48%,48%达到完全缓解达到完全缓解 ;196;196例采用例采用 MMC(MMC(丝裂霉素）丝裂霉素）治治疗疗 ,53%,53%达到缓解达到缓解 ;平均缓解率为平均缓解率为 48%48%。原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗原位癌治疗-其他其他其他其他l用用 BCG BCG 治疗失败或有过敏反应的病例，如尚无明显浸润，治疗失败或有过敏反应的病例，如尚无明显浸润，可以先用干扰素可以先用干扰素 a-2ba-2b（IFN-a-2bIFN-a-2b）膀胱内灌注治疗，或与）膀胱内灌注治疗，或与BCGBCG合用。合用。l光动力学治疗光动力学治疗 (PDT)(PDT)是采用膀胱内灌注光敏物质如是采用膀胱内灌注光敏物质如 5-ALA 5-ALA,使结合于肿瘤细胞使结合于肿瘤细胞 ,在光源作用下激活而起作用。在光源作用下激活而起作用。B e rgerB e rger等等 在在 31 31 例治疗中发现例治疗中发现 ,其中其中 1010例伴发膀胱原位癌例伴发膀胱原位癌 ,平均平均随访随访 23.7 23.7 个月个月 ,16,16例无瘤生存例无瘤生存 ,其中其中 6 6例例 (60%)(60%)膀胱原膀胱原位癌患者获得完全缓解位癌患者获得完全缓解 ,且患者治疗耐受性良好。且患者治疗耐受性良好。原位癌原位癌原位癌原位癌-预后与随访预后与随访预后与随访预后与随访l膀胱原位癌具有高度进展倾向膀胱原位癌具有高度进展倾向 ,保守治疗获得缓解不持久保守治疗获得缓解不持久 ,预预后较其他表浅膀胱癌差后较其他表浅膀胱癌差 ,不管是什么治疗方法均应该严密随访不管是什么治疗方法均应该严密随访 ,其预后与年龄、病灶范围等相关其预后与年龄、病灶范围等相关 。l保守治疗后保守治疗后 3 3 个月行尿细胞学检查和膀胱镜检查个月行尿细胞学检查和膀胱镜检查 ,便于评估便于评估治疗效果和早期发现诊断肿瘤复发进展治疗效果和早期发现诊断肿瘤复发进展 。l尚无有效的预后因子。尚无有效的预后因子。2424膀胱肿瘤二次电切膀胱肿瘤二次电切二次电切二次电切二次电切二次电切-定义定义定义定义二次电切（二次电切（second TURsecond TUR）：最早是由）：最早是由 klanklan等人在等人在 1991 1991 年提出，认为首次电切后，残余癌的比例比较高，因此年提出，认为首次电切后，残余癌的比例比较高，因此设想能在首次设想能在首次 TUR-BT TUR-BT 后，再次进行后，再次进行 TUR-BT TUR-BT 以降低复以降低复发率。发率。2010 2010 年年 DIVRIK DIVRIK 等认为二次电切是指在首次等认为二次电切是指在首次 TUR-BT TUR-BT 后后 2-6 2-6 周进行的电切术。周进行的电切术。手术时机：第一次手术手术时机：第一次手术2-6w2-6w后后电切部位：包括所有可见肿瘤，原先切除的瘢痕或者是电切部位：包括所有可见肿瘤，原先切除的瘢痕或者是原先组织活检的水肿区域原先组织活检的水肿区域 ,包括这些部位的深肌层，应包括这些部位的深肌层，应一并切除深处肌层组织行病理活检，尤其是原肿瘤部位。一并切除深处肌层组织行病理活检，尤其是原肿瘤部位。两大指南推荐两大指南推荐两大指南推荐两大指南推荐EAUEAU指南指南(2012)(2012)推荐，对于较大的、多发的、高级别的、推荐，对于较大的、多发的、高级别的、怀疑手术没有彻底切除的或病理标本未发现肌层组织的怀疑手术没有彻底切除的或病理标本未发现肌层组织的非肌层浸润性膀胱肿瘤应在非肌层浸润性膀胱肿瘤应在2 26 6周后进行再次周后进行再次TURTUR；NCCNNCCN指南指南(2013)(2013)推荐，对于膀胱肿瘤彻底清除有疑问的推荐，对于膀胱肿瘤彻底清除有疑问的(Incomplete resection)(Incomplete resection)、未发现肌层组织、未发现肌层组织(no muscle(no muscle in specimen)in specimen)的非肌层浸润性膀胱肿瘤应进行的非肌层浸润性膀胱肿瘤应进行(repeat(repeat TUR)TUR)再次再次TURTUR。但但AUAAUA及及CUACUA指南未推荐。指南未推荐。EAU-EAU-EAU-EAU-关于二次电切描述关于二次电切描述关于二次电切描述关于二次电切描述NCCNNCCNNCCNNCCN指南指南指南指南-非肌层浸润肿瘤非肌层浸润肿瘤非肌层浸润肿瘤非肌层浸润肿瘤Non-muscle invasive bladder cancerNon-muscle invasive bladder cancer CUA CUA CUA CUA未明确推荐未明确推荐未明确推荐未明确推荐 对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和 T1 T1 期肿瘤，建议术后期肿瘤，建议术后 26 26 周再次行周再次行TUR-BTTUR-BT，可以降低术后复，可以降低术后复发概率。发概率。AUA-AUA-AUA-AUA-肌层非浸润膀胱肿瘤治疗肌层非浸润膀胱肿瘤治疗肌层非浸润膀胱肿瘤治疗肌层非浸润膀胱肿瘤治疗二次电切未被推荐二次电切未被推荐二次电切的理论依据（二次电切的理论依据（二次电切的理论依据（二次电切的理论依据（CUACUACUACUA）l首次电切术后肿瘤残余率可以达到首次电切术后肿瘤残余率可以达到33.8%33.8%36%36%l且有且有1.7 1.7 64%64%患者肿瘤分期被低估。患者肿瘤分期被低估。l降低复发率。降低复发率。尽管尽管TURTUR手术是手术是TaTa期与期与T1T1期患者的首选治疗期患者的首选治疗但能否切净及清除所有病灶但能否切净及清除所有病灶?二次电切二次电切首次首次TURTUR后高肿瘤残余率后高肿瘤残余率3232The mean follow-up period was 66.1 mo(range:12The mean follow-up period was 66.1 mo(range:12102)102)3333二次电切二次电切降低复发和进展降低复发和进展二次电切二次电切二次电切二次电切-国外的研究国外的研究国外的研究国外的研究lMiladiMiladi等报道（等报道（reviewreview）首次经尿道电切后的）首次经尿道电切后的26-83%26-83%的病的病例检测到残余肿瘤，术后病理分期低于实际分期的情况为例检测到残余肿瘤，术后病理分期低于实际分期的情况为 9-49%9-49%。lMakram Miladi Makram Miladi etcetc，The Value of a Second The Value of a Second Transurethral Resection in Evaluating Patients with Transurethral Resection in Evaluating Patients with Bladder TumoursBladder Tumours，European UrologyEuropean Urology，Volume 43,Issue Volume 43,Issue 3,March 2003,2413,March 2003,241245245二次电切二次电切二次电切二次电切-国外的相关研究国外的相关研究国外的相关研究国外的相关研究l美国美国Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterMemorial Sloan-Kettering Cancer Center的的HerrHerr研究了研究了13121312例非肌层浸润肿瘤行二次电切，例非肌层浸润肿瘤行二次电切，74%74%的病人发现残余肿瘤，的病人发现残余肿瘤，低级别的低级别的TaTa期肿瘤分期未升高；高级别的期肿瘤分期未升高；高级别的TaTa肿瘤，约一半有肿肿瘤，约一半有肿瘤残余，瘤残余，15%15%分期升高；分期升高；T1T1肿瘤肿瘤30%30%分期提高到肌层浸润（分期提高到肌层浸润（T2T2）。）。lHerr,H.W.and Donat,S.M.(2008)Quality control in Herr,H.W.and Donat,S.M.(2008)Quality control in transurethral resection of bladder tumors.BJU transurethral resection of bladder tumors.BJU Int.102,1242Int.102,12421246.1246.TURTURTURTUR的质量的质量的质量的质量l不同医生施行电切后，不同医生施行电切后，3 3个月的复发率个月的复发率0-46%0-46%。lHerrHerr认为首次电切后肿瘤残留率高的原因认为首次电切后肿瘤残留率高的原因多发乳头状瘤，尤其是多发乳头状瘤，尤其是T1T1期肿瘤伴发原位癌期肿瘤伴发原位癌膀胱容易忽视的区域，如顶壁、前壁、膀胱颈、尿道膀胱容易忽视的区域，如顶壁、前壁、膀胱颈、尿道肿瘤的边缘及肿瘤侵及固有层时，有时膀胱镜下难以看到，肿瘤的边缘及肿瘤侵及固有层时，有时膀胱镜下难以看到，且有时肿瘤侵及范围广。且有时肿瘤侵及范围广。随着电切进行，膀胱水肿、出血、痉挛，难以分辨良性粘随着电切进行，膀胱水肿、出血、痉挛，难以分辨良性粘膜还是荷瘤粘膜。膜还是荷瘤粘膜。二次电切二次电切二次电切二次电切-国内的研究国内的研究国内的研究国内的研究l武汉大学人民医院的祝恒成对首次电切后病理为武汉大学人民医院的祝恒成对首次电切后病理为T1G3T1G3期期的肿瘤的肿瘤2323例例4 4周后行二次电切，与同期电切诊断为周后行二次电切，与同期电切诊断为T1G3T1G3的的3737例患者对比，术后均行羟喜树碱灌注，结果：二次电例患者对比，术后均行羟喜树碱灌注，结果：二次电切时切时7 7例（例（30%30%）有残余肿瘤，）有残余肿瘤，5 5例（例（23%23%）有肿瘤分期的）有肿瘤分期的升高，其中升高，其中3 3例改性膀胱全切；随访例改性膀胱全切；随访10-1810-18个月，实验组个月，实验组4 4例例(17%)(17%)复发复发,对照组对照组1919例（例（52%52%）肿瘤复发。）肿瘤复发。二次电切对二次电切对T1G3 T1G3 期膀胱肿瘤疗效影响的回顾性分析期膀胱肿瘤疗效影响的回顾性分析 临床泌尿外科杂志临床泌尿外科杂志 20112011二次电切二次电切二次电切二次电切-国内的研究国内的研究国内的研究国内的研究l洛阳市中心医院对非肌层浸润膀胱移形上皮癌洛阳市中心医院对非肌层浸润膀胱移形上皮癌 42 42 例，例，电切术后电切术后 4-6 4-6 周再次电切，结果周再次电切，结果 ：二次电切术中：二次电切术中 33.3%33.3%有残余肿瘤有残余肿瘤 ，残余肿瘤与原发肿瘤大小（直径，残余肿瘤与原发肿瘤大小（直径 3 3 cmcm）、数目（）、数目（3 3 个）、高分级相关，平均随访个）、高分级相关，平均随访 12 12 个月，个月，11.9%11.9%复发，二次电切时残余肿瘤与复发相关复发，二次电切时残余肿瘤与复发相关 。结论。结论 ：多发多发 、直径、直径 3 cm 3 cm 及高分级者与二次电切中肿瘤残余及高分级者与二次电切中肿瘤残余有关；肿瘤直径有关；肿瘤直径 3 cm3 cm、残余与肿瘤复发明显相关。残余与肿瘤复发明显相关。霍庆祥等，非肌层浸润膀胱移形上皮癌二次电切术疗霍庆祥等，非肌层浸润膀胱移形上皮癌二次电切术疗效分析及意义（附效分析及意义（附 42 42 例报告）中国内镜杂志例报告）中国内镜杂志 20102010年年9 9月月l无锡市第二人民医院对无锡市第二人民医院对6363例高危浅表膀胱尿路上皮癌首次电例高危浅表膀胱尿路上皮癌首次电切后切后4-64-6周行二次电切，有周行二次电切，有3636例（例（57.1%57.1%）有肿瘤存在，）有肿瘤存在，8 8例例（12.7%12.7%）肿瘤分期上升。）肿瘤分期上升。l其中其中3 3例原位癌二例原位癌二 次电切后次电切后 1 1例发现肿瘤例发现肿瘤 ，阳性率，阳性率33.3%33.3%；TaTa期共有期共有1010例发现肿瘤例发现肿瘤 ，阳性率，阳性率43.5%43.5%；T1T1期共有期共有2525例发现例发现肿瘤，阳性率肿瘤，阳性率67.6%67.6%。施卫国施卫国 冯宁翰冯宁翰 丛丛 军，浅表性膀胱癌军，浅表性膀胱癌 6363例二次电切的临例二次电切的临床观察床观察 南京医科大学学报南京医科大学学报 （自然科学版（自然科学版 ）20102010年年二次电切二次电切二次电切二次电切-国内的研究国内的研究国内的研究国内的研究二次电切二次电切二次电切二次电切-国内的研究国内的研究国内的研究国内的研究l利用吡柔比星被肿瘤细胞选择性吸收后在膀胱镜下形成利用吡柔比星被肿瘤细胞选择性吸收后在膀胱镜下形成橙色染色区等特性，用于膀胱癌治疗尤其是在二次电切橙色染色区等特性，用于膀胱癌治疗尤其是在二次电切术治疗中，不但能杀死肿瘤细胞，还具有示踪作用。术治疗中，不但能杀死肿瘤细胞，还具有示踪作用。l膀胱镜下肉眼观察仍具有盲目性大、漏诊率高及定位诊膀胱镜下肉眼观察仍具有盲目性大、漏诊率高及定位诊断率低等缺点。断率低等缺点。曾毅刚曾毅刚,等等.吡柔比星在非肌层浸润性膀胱癌二次电切术吡柔比星在非肌层浸润性膀胱癌二次电切术中的应用中的应用.2012.2012年第年第3333卷第卷第1111期期二次电切二次电切二次电切二次电切-荧光膀胱镜荧光膀胱镜荧光膀胱镜荧光膀胱镜l能提高肿瘤的检测率，尤其是原位癌。能提高肿瘤的检测率，尤其是原位癌。l但是一个瑞典的大型临床研究表明，对于非肌层浸润性但是一个瑞典的大型临床研究表明，对于非肌层浸润性肿瘤，肿瘤，ALAALA荧光膀胱镜下的电切相对于普通电切没有临床荧光膀胱镜下的电切相对于普通电切没有临床优势。优势。l一个大型的多中心的研究也表明，一个大型的多中心的研究也表明，HALHAL荧光膀胱镜下的电荧光膀胱镜下的电切相对于普通电切在切相对于普通电切在9 9个月的随访期降低肿瘤的复发率不个月的随访期降低肿瘤的复发率不到到9%9%。l荧光膀胱镜存在临床实践难以推广（设备昂贵、费用高、荧光膀胱镜存在临床实践难以推广（设备昂贵、费用高、相关研究数据少）、假阳性率高和低估肿瘤分期等缺点。相关研究数据少）、假阳性率高和低估肿瘤分期等缺点。Stenzl A et al.Hexaminolevulinate guided Stenzl A et al.Hexaminolevulinate guided fluorescence cystoscopy reduces recurrence in fluorescence cystoscopy reduces recurrence in patientspatientswith non-muscle invasive bladderwith non-muscle invasive bladdercancer.J Urolcancer.J Urol2010 Nov;184(5):1907-13.2010 Nov;184(5):1907-13.Witjes Ja,et al.Hexaminolevulinate-guided Witjes Ja,et al.Hexaminolevulinate-guided fluorescence cystoscopy in the diagnosis and fluorescence cystoscopy in the diagnosis and follow-up of patients with non-muscle-invasive follow-up of patients with non-muscle-invasive bladder cancer:review of the evidence and bladder cancer:review of the evidence and recommendations.Eur Urol 2010 Apr;57(4):607-14.recommendations.Eur Urol 2010