误诊为克罗恩病的成人巨结肠类缘病2例报道.pdf

doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.08.024第一作者简介:赵志灿,在读硕士,研究方向:炎症性肠病。E-mail:zhao_zhican 通讯作者:尹凤荣,副主任医师,硕士生导师,研究方向:炎症性肠病、肝病。E-mail:yinfr ;张晓岚,主任医师,博士生导师,研究方向:炎症性肠病。E-mail:xiaolanzh 误诊为克罗恩病的成人巨结肠类缘病 2 例报道赵志灿1,郭亚慧1,贾文秀2,战蓉蓉1,李辉1,尹凤荣1,张晓岚11.河北医科大学第二医院东院区消化内科,河北 石家庄 050000;2.河北省中医院消化内科【摘要】通过回顾和分析 2 例误诊为克罗恩病的成人巨结肠类缘病的临床诊疗过程,增强临床医师对该病的认识,避免误诊误治。【关键词】巨结肠类缘病;克罗恩病;误诊中图分类号:R574.62文献标识码:B文章编号:1006-5709(2023)08-0958-03收稿日期:2022-08-31Adult Hirschsprungs allied disease misdiagnosed as Crohns disease:two cases reportZHAO Zhican1,GUO Yahui1,JIA Wenxiu2,ZHAN Rongrong1,LI Hui1,YIN Fengrong1,ZHANG Xiaolan11.Department of Gastroenterology,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000;2.Department of Gastroenterology,Hebei Provincial Hospital of Chinese Medicine,China【Abstract】Two cases of Hirschsprungs allied disease(HAD),which were misdiagnosed as Crohns disease in adults,were reviewed and ana-lyzed to enhance clinicians understanding of HAD and to avoid misdiagnosis and mistreatment.【Key words】Hirschsprungs allied disease;Crohns disease;Misdiagnosis成人巨结肠类缘病(Hirschsprungs allied disease,HAD)临床罕见,其病理特征为肠段神经节细胞在数量与质量的异常,以便秘、腹胀为主要临床表现1,严重时可出现肠道溃疡及肠梗阻,临床上常被误诊为炎症性肠病。该病以手术治疗为主,预后良好。病例 1患者,女,24 岁,主因“反复腹痛、恶心、呕吐 3 年半,停止排便 7 d”于 2017 年 7 月 7 日第 3 次住院。患者自2014 年 1 月间断出现全腹胀痛,有时伴恶心、呕吐及排气排便减少,在外院经灌肠、抗感染、抑酸补液等治疗,症状可改善。2015 年 6 月因症状反复,并伴有发热,体温 37.5 ,院外查立位腹平片提示右侧中上腹多个气液平面,结肠镜提示距肛门4050 cm 处可见黏膜节段性出血、糜烂、溃疡,溃疡呈多形性、不规则,诊断为“结肠克罗恩病”,予左氧氟沙星静点抗感染,美沙拉秦肠溶 片 1 g,4 次/d,口 服,甲泼 尼龙 琥 珀酸 钠 60 mg,1 次/d,静点 5 d,之后改为醋酸泼尼松片 50 mg,1 次/d,口服,并逐周减量。2015 年 7 月 25 日患者再次出现腹痛、恶心、呕吐及排便量减少第 1 次入住我院,查血常规:白细胞 17.77109 L-1,中性粒细 胞 百分 比 95.7%;C-反 应 蛋 白 72 mg/L;降 钙 素 原0.54 ng/ml;生化:白蛋白 34 g/L,余正常;自身抗体均阴性;病毒系列、结核感染 T 细胞检测均阴性。立位腹平片示右下腹部局限性肠管积液。小肠 CTE 未见明确异常。全消化道造影提示末端回肠黏膜紊乱并多发充盈缺损。胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;14C 尿素呼气试验阴性。电子肠镜提示末端回肠、盲肠、升结肠、横结肠未见异常;降结肠、乙状结肠自距肛缘约 30 cm 至近脾区黏膜充血水肿,可见散在片状、大片状或不规则溃疡性病变,表面附白苔或污垢苔,周围黏膜充血水肿,略增生,病变以降、乙交界处为著,血管纹理模糊,取活检3 块,质韧易出血,余黏膜略水肿,血管纹理欠清晰(见图 1);直肠黏膜充血水肿,可见多发条形糜烂带。镜下诊断:结肠多发溃疡、糜烂性病变(克罗恩病?)。肠黏膜病理:降结肠黏膜慢性炎症;抗酸染色阴性。给予美沙拉秦肠溶片 1 g,3 次/d,联合灌肠液、醋 酸泼 尼松 片 40 mg,1 次/d(逐周 递 减 5 mg/d,减 至20 mg,1 次/d 时逐周递减 2.5 mg/d)、沙利度胺 50 mg,1 次/d等治疗,患者症状缓解出院。2015 年 10 月 9 日复查肠镜,回盲瓣肛侧瓣可见红色瘢痕形成,周围黏膜略集中,降结肠、乙状结肠原距肛缘约 30 cm 至脾曲黏膜充血水肿较前明显减轻,原单发、多发不规则分布的片状、大片状或不规则溃疡性病变均消失,可见白色瘢痕形成,可见散在点片状红斑,血管纹理清晰,未见溃疡及赘生物,原直肠多发条形糜烂带消失。2015 年 10 月31 日患者再次因腹痛、恶心、呕吐,停止排气、排便入院。查体:体温 36.6,脉搏 135 次/min,呼吸 18 次/min,血压 80/45 mmHg,四肢湿冷,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心率齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾触诊不满意,未触及包块,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱,约 1 次/min,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:白细胞 22.2109 L-1,中性粒细胞百分比 93.7%,红细胞计数 4.131012 L-1,血红蛋白 111 g/L,降钙素原50.00 ng/ml,C-反应蛋白120.1 mg/L,尿素氮 10.27 mmol/L,血肌酐 104.2 mol/L。腹部 CT示结肠肠管高度扩张,腹腔内大量积气积液;结肠肠壁高度肿胀;回肠局限性扩张,肠腔内大量积气积液。给予禁食水、胃肠减压、灌肠通便,补充血容量纠正休克,比阿培南抗感染治疗,病情逐渐好转,2015 年 11 月 28 日复查肠镜示横结肠可见数处大小不等,形态各异溃疡性病变,表面充血、无苔,原乙状结肠、降结肠溃疡性病变消失。肠黏膜病理示结肠黏膜慢性炎症。予美沙拉秦肠溶片 1 g,4 次/d、醋酸泼尼松 10 mg,1 次/d、沙利度胺 75 mg,1 次/d 治疗。后因出现下肢麻木,将沙利度胺改为硫唑嘌呤治疗,约 1 个月后自行停用上述 3 种药物,改服中药9 个月,半年前也停用。2017 年 7 月 7 日因呕吐、腹痛加重第3 次入院,查血常规:白细胞 5.58109 L-1,中性粒细胞百分比78.4%,血红蛋白 63 g/L。全腹+盆腔 CT 增强扫描示结肠管腔扩张,腔内可见大量粪石,结肠管壁多发增厚,以升结肠为著(见图 2)。电子肠镜:进镜至直乙交界,可见肠腔内巨大粪石,859胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8影响进镜观察,所见直乙交界及直肠黏膜光滑,未见糜烂、溃疡及赘生物(见图 3)。给予禁食水、胃肠减压、抗感染及能量支持治疗,以及输注悬浮红细胞纠正贫血。患者腹胀不缓解,考虑患者多次肠梗阻病史、结肠高度扩张及大量粪石却未曾有过内镜下狭窄,考虑肠道动力功能异常,内科保守治疗欠佳,遂转入外科。2017 年 8 月 15 日行横结肠袢式造瘘+腹腔冲洗引流+降结肠、乙状结肠肌层活检术,术中可见结肠广泛扩张胀气,以升、横结肠为主,降结肠变细,探查可触及横结肠近脾曲大小约5 cm 6 cm 质 硬 粪 块,予 挤 出,同 时 行 肠 管 减 压,后 距 脾 曲10 cm 横结肠提出腹壁行袢式造瘘术,降结肠、乙状结肠浆肌层活检术。术后病理:降结肠距脾曲 10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、50 cm 均未见明显肌间神经丛。最终诊断:HAD。2018 年 10月行部分结肠切除术+造瘘口还纳术。术后随访 4 年,患者未再出现腹痛、腹胀,大便正常。图 1电子肠镜(病例 1,2015-07-29)Fig 1Electron colonoscopy(case 1,2015-07-29)图 2腹部 CT(病例 1,2017-08-01)Fig 2Abdominal CT(case 1,2017-08-01)图 3电子肠镜(病例 1,2017-08-02)Fig 3Electron colonoscopy(case 1,2017-08-02)病例 2患者,女,53 岁,主因“间断便秘 3 年,腹胀、恶心 3个半月,双下肢水肿 2 个月”于 2022 年 2 月 25 日入院。患者 3年前无明显诱因地出现持续 7 8 d 未排便、腹胀,灌肠排便后腹胀消失,查肠镜未见异常。此后间断便秘,1 3 d 排便 1 次,有时需要开塞露通便。3 个半月前出现全腹胀、间断恶心,有排气、排便,12 d 可排便 1 次,排气、排便后症状可稍减轻,未予诊治。2 个月前着凉后出现腹泻,大便 5 6 次/d,为黄色稀水样便,伴下腹隐痛,仍有全腹胀,便后腹胀痛可减轻,并出现间断低热,体温最高 37.5 ,可自行降至正常。腹泻持续 1 周后自行好转,但腹胀、发热较前无明显变化,并且出现双下肢指凹性水肿,就诊于外院,查血常规:白细胞 5.56109 L-1,中性粒细胞百分比 67.8%,血红蛋白 92 g/L,血小板 382109 L-1。血沉36 mm/h,C-反应蛋白 31.3 mg/L,白蛋白 22.2 g/L,K+3.13 mmol/L。电子肠镜示升结肠、横结肠、降结肠可见多发溃疡,附白苔,呈纵行、节段性分布,边界清,溃疡之间黏膜正常,距肛缘 30 50 cm 病变较重。诊断为“克罗恩病(结肠型 狭窄型 活动期 中度)”,给予抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠 60 mg,1 次/d,静点、美沙拉秦肠溶片 1 g,4 次/d,口服及肠内营养治疗。5 d 后甲泼尼龙琥珀酸钠改为甲泼尼龙片 40 mg,1 次/d,口服(此后每周递减 8 mg/d),并加用沙利度胺片 50 mg,1 次/d,口服,治疗 1 周腹胀较前减轻。1 个月前患者腹胀、双下肢水肿再次加重,排气较前减少,不除外沙利度胺不良反应,停用沙利度胺片,继续口服甲泼尼龙片(减至 20 mg,1 次/d),为求进一步诊治收入我院,体质量较发病前减少 10 kg。入院查体:体温 36.3 ,脉搏112 次/min,呼吸 18 次/min,血压 101/71 mmHg,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,上腹可见肠型,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,未触及硬块,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音 12 次/min。双下肢中度指凹性水肿。辅助检查:血常规:白细胞 6.95109 L-1,中性粒细胞百分比 77.79%,血红蛋白 90 g/L;血沉 52 mm/h,C-反应蛋白 102.3 mg/L;粪便常规+潜血:未见异常,生化:白蛋白 19.4 g/L,Na+131 mmol/L,K+3.39 mmol/L,Ca2+1.88 mmol/L;结核感染 T 细胞未见异常;病毒系列:EBV-DNA 6.75E+02 copies/ml。腹部 CT 平扫示:升结肠-横结肠-降结肠近端明显扩张,最大直径约 6.8 cm,部分周围可见少量渗出,其内容物较多(见图 4)。肠镜提示全结肠肠腔明显扩张,横结肠、降结肠远端可见环管腔周径约 3/4 溃疡性病变,向下延及降结肠时溃疡环管腔全周,溃疡表面覆白苔,伴散在大小不等增生性隆起(见图 5);乙状结肠距肛缘2530 cm 黏膜片状充血、糜烂,血管纹理部分欠清晰。结肠动力传输功能检查提示结肠慢传输。给予禁食水、肠外营养、纠正低蛋白血症、电解质紊乱,甘油灌肠剂灌肠,左氧氟沙星及吗啉硝唑抗感染,更昔洛韦抗病毒,美沙拉秦控制炎症。经内科保守治疗患者腹胀仍有反复,于 2022 年 3 月 31 日转入外科,行腹腔镜辅助全结肠切除+末端回肠直肠吻合术。术后病理回报:(全结肠)送检结肠肠管一段,全长 58 cm,部分肠管扩张,长约 18 cm,管径 8 cm,切开可见黏膜皱襞消失,其余肠管直径45 cm,黏膜未见明显异常。扩张肠管黏膜病变处多点取材,镜下可见多处黏膜坏死脱落、溃疡形成。溃疡区多量淋巴细胞浆细胞浸润、肉芽组织及瘢痕形成。溃疡区域固有肌层纤维组织增生、慢性炎细胞浸润,炎症病变延伸至浆膜下层。病变区域肌层可见神经节结构,但节细胞数目减少或缺如(见图 6);其余肠管黏膜慢性炎症。病变基本符合 HAD。阑尾扩张,粪石形成,黏膜下淋巴管扩张,慢性炎症。溃疡区免疫组化结果示:Bcl-2(-)、Bcl-6(-)、CD10(炎症细胞弥漫+)、CD138(局灶弥漫+)、CD20(炎症 细 胞局 灶弥 漫+)、CD3(炎 症 细 胞 散 在+)、CD34(血管+)、CD38(区域弥漫+)、CD5(炎症细胞散+)、S-100(神经节+)。原位杂交示:EBER(-)。术后患者恢复良好。959胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8图 4腹部 CT(病例 2,2022-02-25)Fig 4Abdominal CT(case 2,2022-02-25)图 5电子肠镜(病例 2,2022-03-07)Fig 5Electron colonoscopy(case 2,2022-03-07)图 6术后病理(病例 2,2022-03-31,HE 染色,放大 40 倍)Fig 6Postoperative pathology(case 2,2022-03-31)讨论先天性巨结肠(Hirschsprungs disease,HD)是由于肌间神经丛及黏膜下神经丛中的神经节细胞缺失使病变肠段失去蠕动2,临床表现为便秘,甚至形成肠梗阻,多在儿童期发病。HAD 与 HD 的临床症状相似,常表现为慢性便秘、腹胀甚至肠梗阻,也是儿童多见,部分病变较轻者成年后发病。HD 为肠段神经节细胞绝对缺失,而 HAD 的病理类型可分为:(1)神经节细胞减少症;(2)神经元性发育异常;(3)神经节细胞未成熟;(4)混合型;(5)未分类型3。HAD 患者因肠壁神经节细胞异常,可导致病变肠段肠麻痹,进而导致粪便淤积,病变肠段近端结肠扩张导致肠黏膜缺血,进而出现溃疡性病变,临床上易误诊为炎症性肠病。甚至少数患者因肠道黏膜屏障的破坏,使得代谢产物及细菌等进入血液循环,出现感染中毒性休克。病例 1 误诊克罗恩病长达 3 年余,分析其原因:患者为青年起病,为克罗恩病的好发年龄;以间断腹痛、贫血、低蛋白血症为主要临床表现;肠镜表现为节段性病变,散在不规则溃疡;并且病程中使用美沙拉秦、激素等药物后肠道溃疡有好转,误以为是药物的治疗作用。期间虽有影像提示结肠扩张,因患者病情反复时一般伴有发热,甚至合并感染中毒性休克,又考虑为肠道感染所致的中毒性肠麻痹。后因发现结肠高度扩张伴有粪石堵塞,与患者内镜下无明确肠道狭窄不符,才考虑肠道动力功能异常,疑诊 HAD,最后经手术病理证实。病例 2 反复肠梗阻,也是因为节段性的肠道溃疡性病变而在外院误诊为克罗恩病。转来我院后,复查肠镜无克罗恩病典型的纵行溃疡表现,且患者显著的结肠扩张与内镜下无明确的肠道狭窄相矛盾,结合病例 1 的诊治经验考虑 HAD 诊断,并最后经外科术后病理证实,误诊时间较短,及时解除了患者的病痛。除了临床表现可以给我们提示以外,目前针对 HAD 诊断的主要辅助检查有直肠肛门测压、钡灌肠、结肠传输试验等,但本病诊断的金标准仍是肠道活检病理切片上有无神经节细胞减少或发育不良。随着内镜技术的进展,共聚焦激光内窥镜可作为 HAD 的筛查,共聚焦激光内窥镜的临床效用在于无需切除即可在术中实时显示神经节细胞和肠道神经系统,并能够准确识别要 切 除 的 肠 道 节 段,而 无 需 在 手 术 过 程 中 进 行 初 步活检4。对于 HAD 症状较轻或者年轻患者,可以采取调整饮食结构,使用缓泻药及灌肠等保守治疗。而反复发作、症状严重的患者则应接受手术治疗5。目前国内外尚无统一的治疗术式,常用的术式有 Swenson 手术、Duhamel 手术、Soave 手术、Rehbein手术等,改良 Duhamel 手术可使患者肠功能得到明显改善,不全肠切除联合改良的 Duhamel 手术术式被证明安全有效6-7。反思 2 例患者,因 HAD 临床罕见,极易造成误诊,我们应充分吸取经验教训,对于反复肠梗阻合并肠道溃疡、内科治疗效果欠佳的患者,需警惕 HAD 的可能,以免延误病情及手术时机。参考文献1 刘兴强,李超,赵永捷.成人先天性巨结肠类缘病合并急性肠梗阻 5 例J.中国中西医结合外科杂志,2017,23(6):677-678.DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.028.2 韩璐,姜茜.基因调控网络与先天性巨结肠发生的相关研究进展J.医学综述,2021,27(9):1665-1671.DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2021.09.001.Han L,Jiang Q.Research progress of gene regulation network and Hir-schsprungs disease J.Medical Recapitulate,2021,27(9):1665-1671.DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2021.09.001.3 李岩,单振潮.巨结肠类缘病的诊治进展J.宁夏医学杂志,2005,27(4):286-287.DOI:10.3969/j.issn.1001-5949.2005.04.051.4 Harada A,Shimojima N,Kobayashi M,et al.Visualization of the human enteric nervous system by probe confocal laser endomicroscopy:a first real-time observation of Hirschsprungs disease and allied disorders J.BMC Med 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