误诊为咳嗽变异型哮喘、肺结核的成人肺炎支原体肺炎临床分析.pdf

误诊为咳嗽变异型哮喘、肺结核的成人肺炎支原体肺炎临床分析贺业发，韩仁见，费智付，刘 玲作者单位：安徽 颍上，颍上县人民医院呼吸与危重症医学科 病区作者简介：贺业发，本科，主治医师。主要从事呼吸科常见病、多发病、疑难危重病诊治及呼吸科慢病管理方向研究通讯作者：刘玲，：摘要 目的 探讨成人肺炎支原体肺炎的临床特点及诊断、鉴别诊断要点，总结误诊原因及防范措施。方法 对 年 月 年 月收治的病初曾误诊为咳嗽变异型哮喘和肺结核的成人肺炎支原体肺炎 例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组以咳嗽、胸闷、喘息、发热、乏力、食欲不振和双肺呼吸音增粗、肺部听诊可闻及湿啰音为主要表现。例血白细胞、中性粒细胞、单核细胞升高；例红细胞沉降率增快；例 反应蛋白升高；例 二聚体升高。胸部 线检查示肺纹理增粗且模糊，呈网织条索状，有大小不等斑片状影等。于乡镇卫生院误诊为咳嗽变异型哮喘 例，肺结核 例。误诊时间 。入我院后结合临床表现、血清肺炎支原体抗体检测、胸部 检查及相关诊疗指南确诊为肺炎支原体肺炎，予阿奇霉素治疗均痊愈出院。随访 个月，例皆未复发。结论成人肺炎支原体肺炎易误诊。临床医师应提高对其警惕性，遇及类似本文患者应考虑到该病可能，及时行血清冷凝集试验和肺炎支原体抗体检测，并结合临床表现及其他医技检查结果进行综合分析，以及早明确诊断并治疗。关键词 肺炎；支原体肺炎；成人；误诊；哮喘；结核，肺；肺炎支原体抗体；阿奇霉素中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（），；，；肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的一种急性下呼吸道感染性疾病，为社区获得性肺炎的常见类型，占非细菌性肺炎的 以上，占所有肺炎的以上。肺炎支原体肺炎全年均可发病，以秋冬季为多，既往临床认为儿童和青少年为高发人群，临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23但近年研究发现成人患病有逐渐增多趋势。部分肺炎支原体肺炎患者临床症状、体征和实验室检查、影像学表现缺乏特异性，极易与咳嗽变异型哮喘、肺结核混淆。本文选取 年 月年 月我院收治病初曾误诊为咳嗽变异型哮喘、肺结核的成人肺炎支原体肺炎 例作为研究对象，分析其诊治经过，探讨肺炎支原体肺炎临床特点、诊断和鉴别诊断要点及误诊原因、防范措施，以提高该病早期确诊率。临床资料 一般资料本组 例中男 例，女 例；年龄 （）岁；春季发病 例，夏季发病 例，秋季发病 例，冬季发病 例；有吸烟史 例，有饮酒史例；均为单发病灶，病灶位于右肺上叶 例，右肺中下叶 例，左肺上叶 例；职业：公司职员 例，工人及农民工各 例，务农及退休人员各 例，公务员 例；文化程度：小学 例，初中 例，高中及以上 例；合并高血压病 例，慢性阻塞性肺疾病 例，糖尿病 例，高脂血症 例；居住于农村 例，城乡接合部 例。临床表现本组均出现咳嗽，其中刺激性干咳、咽痒不适 例，咳少量黏痰 例；发热 例，体温 ，热型多不规则，其中高热 例、中度热 例、低热 例，以午后发热明显；乏力、食欲不振 例，夜间大汗 例；伴胸闷 例，喘息 例，胸痛 例。查体：精神均较差，咽部可见明显充血及双肺呼吸音增粗各 例，肺部听诊可闻及湿啰音 例。实验室检查本组 例血白细胞（）、中性粒细胞（）和单核细胞（）升 高；例 红 细 胞 沉 降 率 增 快（）；例 反 应 蛋 白 升 高（）；例二 聚 体 升 高（和 ）。影像学检查本组误诊为咳嗽变异型哮喘 例胸部 线检查示双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状及斑点状阴影，以右中下肺野明显。误诊为肺结核 例胸部 线检查示病灶位于右肺上叶 例，右肺中下叶 例，左肺上叶 例，肺纹理增粗且模糊，呈网织条索状，与肺纹理走行较一致，并有大小不等的斑片状阴影，边缘模糊，其内密度低且均匀；例见“树芽征”；例见纵隔淋巴结增大。误诊情况本组发病初期均于乡镇卫生院误诊，接诊医师根据临床表现及实验室、胸部 线检查结果，初步诊断咳嗽变异型哮喘 例、肺结核 例。误诊时间 。初步诊断咳嗽变异型哮喘者予糖皮质激素和茶碱等药物治疗 ，肺结核者予抗结核治疗 周，病情均无明显好转，遂转我院。确诊情况本组转我院后结合临床表现、血清肺炎支原体抗体检测、胸部 检查及相关诊疗指南，确诊为肺炎支原体肺炎。例入我院后经详细查体、仔细分析病情及专科医师会诊后怀疑肺炎支原体肺炎。遂行血清肺炎支原体抗体检测效价均升高（）。胸部 检查示肺纹理增粗，右肺上叶、右肺中下叶、左肺上叶见斑片状及片状密度增高影，边界模糊，其内密度不均，可见“支气管征”；并可见沿支气管走行的小叶中央型结节影及分枝状线状影，呈“树芽征”，局部支气管管壁增厚；例伴患侧胸腔积液。依据中华医学会呼吸病学分会制订的社区获得性肺炎诊断和治疗指南确诊为肺炎支原体肺炎。治疗及预后本组确诊后予阿奇霉素（四川明欣药业有限责任公司，国药准字）静脉滴注，治疗 后改为 口服，每日 次，连服，间歇 为 个疗程，均治疗 个疗程。例经上述治疗后均痊愈出院。随访 个月，皆未复发。讨论 临床特点肺炎支原体肺炎是肺炎支原体感染所致的非典型病原体肺炎的一种。肺炎支原体主要经呼吸道传播，当健康人吸入感染者咳出或喷出的口、鼻分泌物，使病原体进入呼吸道后，病原体在呼吸道黏膜表面与黏膜上皮细胞的神经氨酸受体紧密结合，抑制纤毛运动和破坏上皮细胞，造成局部组织损伤引发肺炎支原体肺炎。肺炎支原体肺炎一年四季均可发病，但以秋冬季为多。本文病例即以秋冬季发病为主，秋季发病 例，冬季发病 例。近年研究发现成人肺炎支原体肺炎发病率有升高趋势。本文病例均为成人。肺炎支原体肺炎一般起病缓慢，初始可表现为干咳、周身不适、乏力、头痛，后可出现发热，呈弛张热，可伴咽痛和肌痛，咳嗽为该病突出症状，初为刺激性干咳，后转为顽固性剧咳，无痰或临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23仅有少量黏痰，无咯血，偶有黏液脓痰及痰中带血；肺部体征多不明显，部分患者表现为呼吸困难、喘憋，可闻及不同程度干湿啰音。该病主要临床表现为咳嗽、发热、胸闷、喘息及气促，大部分患者外周血白细胞不高或轻度升高。典型肺炎支原体肺炎影像学表现为肺纹理增粗，磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚及“树芽征”种或 种以上征象同时出现。目前，有学者认为支气管管壁增厚、磨玻璃影、小叶中央型结节是肺炎支原体肺炎影像学典型征象。该病病理改变常局限于细支气管和细支气管周围区域。肺炎支原体肺炎一旦延误诊治，可造成胸腔积液、肺纤维化和急性呼吸窘迫综合征等严重后果，故及时诊治对其非常必要。诊断和鉴别诊断临床遇及有上呼吸道感染样症状，初起为干咳后逐渐加重就诊者应考虑肺炎支原体肺炎可能，血常规发现白细胞多正常，血清冷凝集试验和肺炎支原体抗体检测阳性，胸部 线示肺纹理增粗且模糊，其间有大小不等较低密度斑点状或弥漫性网状结节样阴影，以中下肺叶（右肺为多）多见，凭借上述症状、体征及检查结果多可诊断肺炎支原体肺炎。血清肺炎支原体抗体检测是诊断肺炎支原体肺炎的主要手段，间隔 采集 次血清标本，若抗体效价呈 倍或 倍以上升高即可诊断。临床上肺炎支原体肺炎需与咳嗽变异型哮喘和肺结核相鉴别。）咳嗽变异型哮喘：咳嗽变异型哮喘患者可出现发热伴咳嗽，咳嗽为持续性或反复发作，运动后会加重，病程常 个月，且影像学检查基本无阳性发现。肺炎支原体肺炎患者常表现为阵发性干咳，咳嗽持续时间较短，还可出现胸闷、喘息及气促等症状，部分患者肺部叩诊浊音、存在较为固定的中细湿啰音，胸部影像学检查肺段可表现为实质性浸润性病变。血清冷凝集试验和血清肺炎支原体抗体检测有助于二者鉴别。）肺结核：肺结核以浸润型常见，青壮年高发，呈慢性病程，多有咯血和痰中带血，多发于双上肺尖后段和下叶背段，病灶表现多样，同时伴有渗出和纤维性病灶甚至钙化，易形成空洞，常伴有局部肺组织膨胀不全，肺炎支原体肺炎则无。肺炎支原体肺炎肺部表现明显，多有咽痛和咳嗽等上呼吸道感染症状，短期内病情发展较快；血白细胞基本正常，单核细胞升高；胸部 线检查见条索状影走行规则，痊愈后可完全消失，斑片状影边缘欠清晰，短期内可明显吸收。血清冷凝集试验、肺炎支原体抗体检测和喹诺酮类药物治疗反应可对二者进行鉴别。误诊原因分析）对肺炎支原体肺炎警惕性不高：既往认为肺炎支原体肺炎以儿童及青少年发病者居多，故临床医师接诊成人社区获得性肺炎时，较少考虑到肺炎支原体肺炎。而实际上，近年成人肺炎支原体肺炎发病率日益升高，肺炎支原体已成为成人社区获得性肺炎的重要致病菌或复合感染致病菌。另外，部分基层医院接诊医师对肺炎支原体肺炎相关知识了解有限，警惕性不高，当接诊以干咳、发热、胸闷为主要症状就诊的成年患者时未能考虑到肺炎支原体肺炎，易导致误诊。）临床表现缺乏特异性：本组 例以咳嗽、咳痰、发热、胸闷、乏力和食欲不振为主要症状；肺部体征主要为双肺呼吸音增粗，可闻及湿啰音。上述症状和体征为呼吸系统疾病所共有，接诊医师仅凭此类症状和体征很难与咳嗽变异型哮喘及肺结核等疾病相鉴别，这也是本组早期误诊的客观原因。）影像学表现无特异性：肺结核影像学表现为大叶性实变病灶，同时合并“树芽征”、磨玻璃影。本组 例影像学表现与其相似，这是误诊为肺结核的重要原因。）诊断思维局限，未及早行特异性检查：部分接诊医师诊断思维局限，临床上当遇及以咳嗽、发热、胸闷、乏力和食欲不振为主要症状就诊患者时只考虑到咳嗽变异型哮喘和肺结核等疾病，忽略其他疾病可能，进而未能早期行血清冷凝集试验、肺炎支原体抗体检测等特异性检查，从而造成早期误诊。防范误诊措施）临床医师应加强对肺炎支原体肺炎相关知识学习，提高对其认识，临床遇及发热（无论低热或高热）、刺激性咳嗽、内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗无效者均应考虑到肺炎支原体肺炎。）接诊医师应提高对肺炎支原体肺炎的警惕性，尤其应警惕成人肺炎支原体肺炎。）临床医师要熟知肺炎支原体肺炎影像学特征，细致观察患者影像学表现，仔细鉴别诊断。）接诊医师切记勿过分依赖影像学检查结果，要结合病史和临床症状、体征等综合分析进行判断。）当临床遇及类似本文患者鉴别诊断困难时可及时行血清肺炎支原体抗体检测。总之，近年成人肺炎支原体肺炎逐渐增多，易误诊。临床医师应提高对该病的警惕性，遇及以咳嗽、发热、胸闷、乏力、食欲不振和肺部听诊湿啰音为主要症状和体征就诊的成人患者，应考虑到肺炎支原体肺炎可能，要及时行血清冷凝集试验和肺炎支原体抗体检测，并结合临床表现及其他医技检查进行综合分析，以及早明确诊断并治疗。（下转 页）临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：（），：李论，潘辰 儿童化脓性髋关节炎误诊四例分析临床误诊误治，（）：，（）：，：，（）：（收稿时间：修回时间：）（责任编辑：苏晓娜）（上接 页）参考文献 辛德莉，王良玉 肺炎支原体肺炎流行病学特点及耐药现状 医学与哲学，（）：，（）：朱祥 成人肺炎支原体肺炎误诊 例分析 中国保健营养（中旬刊），（）：中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中国临床医生，（）：陈晗璐，吴盛海 肺炎支原体感染的致病机制及实验室检测 国际流行病学传染病学杂志，（）：郑素娟，张雅洁 年广州市海珠区肺炎支原体感染的流行病学分析 国际检验医学杂志，（）：，郭静 基于成人肺炎支原体感染患者的临床特征及治疗研究 健康大视野，（）：李旭峰，李兴军，高金明，等 不同影像学表现肺炎支原体肺炎临床及支气管镜特点分析 北京医学，（）：，：贾六金 肺炎支原体肺炎诊治要点 中华中医药学会第 次全国中医儿科学术大会暨 年广东省中西医结合儿科学术交流会论文集 北京：中华中医药学会，：方爱姿，钟亮尹，曾淑珍，等 肺炎支原体抗体检测结果及流行病学分析 实用医学杂志，（）：梁道琼，王馨 小儿咳喘灵颗粒联合丙酸氟替卡松治疗小儿咳嗽变异型哮喘的临床疗效观察 中国煤炭工业医学杂志，（）：孙光沛 肺结核临床特征分析 中国保健营养，（）：史君兰，赵有丽，卢苗 误诊为咳嗽变异型哮喘的支原体肺炎临床分析 临床误诊误治，（）：孔亚东，任万良 肺炎支原体肺炎误诊为肺结核 例报告 中国防痨杂志，（）：安瑞馥，张国安 成人肺炎支原体肺炎误诊继发型肺结核 例分析 临床肺科杂志，（）：熊鑫，王俊文，刘领，等 存在肺外表现成人肺炎支原体肺炎的误诊分析 临床误诊误治，（）：刘海燕，李静，帖迎春，等 儿童肺炎支原体肺炎误诊为咳嗽变异型哮喘临床分析 临床误诊误治，（）：（收稿时间：修回时间：）（责任编辑：孔瑞娟）临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23