压疮护理新进展医学知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,压疮护理新进展,压疮护理新进展医学知识讲座,1/79,压疮概况,有文件报道，普通医院压疮发生率为2.5%8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者发生率在25%85%，且8%与死亡相关,老年住院患者，发生率为10%25%,一直是基础护理工作中重中之重，也是评价护理工作质量主要指标，也是护理领域中难题,压疮护理新进展医学知识讲座,2/79,国内、外对压疮护理认识,认为压疮完全能够预防,这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮标准为0%时，还有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,压疮护理新进展医学知识讲座,3/79,国内、外对压疮护理认识,国外护理认为：,1.压疮绝大多数是能够预防，但并非全部，若入院局部组织已经有不可逆损伤，2448小时就能够发生压疮,2.严重负氮平衡恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，本身修复亦困难,3.神经内科病人丧失感觉部位其营养及循环不良，也难以预防压疮发生,压疮护理新进展医学知识讲座,4/79,国内、外对压疮护理认识,4.神经外科病人需用镇静剂降低颅内压增高危险，勤翻身也不利于颅内压稳定,5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调整体位,6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引发缺氧，使用通气装置哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛,7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等,压疮护理新进展医学知识讲座,5/79,NPUAP压疮新定义,因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。,NPUAP压疮新定义,指皮肤或皮下组织因为压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。,压疮护理新进展医学知识讲座,6/79,压疮特征,发生在骨隆突部位,因为受压引发,深浅不一,通常存在坏死组织,边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状,疼痛不显著,压疮护理新进展医学知识讲座,7/79,压疮特征,分布于溃疡床肉芽组织常呈灰白色,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节,病人往往伴有营养不良,可发生于任何压力源,能够在数小时内发生,压疮护理新进展医学知识讲座,8/79,压疮分期,NPUAP1998压疮分期,NPUAP压疮分期,依据伤口颜色（RYB）分,压疮护理新进展医学知识讲座,9/79,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅火山口状伤口,期：伤口侵入皮下组织，但还未侵犯筋膜，临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）,压疮护理新进展医学知识讲座,10/79,NPUAP压疮分期,可疑深部组织损伤,期（Stage ),期（Stage ),期（Stage ),期（Stage ),不明确分期,压疮护理新进展医学知识讲座,11/79,可疑深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或造成充血性水疱,与周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状渗出，潮湿，发烧或冰凉,压疮护理新进展医学知识讲座,12/79,可疑深部组织损伤,深入描述（补充说明）,在肤色较深个体中，深部组织损伤可能难以检测,厚壁水疱覆盖黑色伤口床进展可能更加快,足跟部是常见部位,这么伤口恶化很快，即使给予主动处理，病变可快速发展，致多层皮下组织暴露,压疮护理新进展医学知识讲座,13/79,压疮护理新进展医学知识讲座,14/79,期（Stage),在骨骨突出处皮肤完整伴有压之不退色局部性红斑,深色皮肤可能无显著苍白改变，但其颜色可能与周围组织不一样,深入描述（补充说明）,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发烧或者冰凉,压疮护理新进展医学知识讲座,15/79,期（Stage),此阶段对于肤色较深个体可能难以判别,可表明“处于危险状态”,压疮护理新进展医学知识讲座,16/79,压疮护理新进展医学知识讲座,17/79,期（Stage),真皮部分缺失,表现为一个浅开放性溃疡,伴有粉红色伤口床（创面）,无腐肉,也可能表现为一个完整或破裂血清性水疱,压疮护理新进展医学知识讲座,18/79,期（Stage),深入描述（补充说明）,表现为发亮或干燥表浅溃疡,无腐肉或瘀伤,此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤表明有可疑深部组织损伤,压疮护理新进展医学知识讲座,19/79,压疮护理新进展医学知识讲座,20/79,期（Stage),全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失深度不明确,可能包含有潜行和隧道,压疮护理新进展医学知识讲座,21/79,期（Stage),深入描述（补充说明）,此阶段压疮深度因解剖位置不一样而不一样,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多部位此阶段压疮可能形成非常深溃疡,骨头或肌腱不可触及或无外露,压疮护理新进展医学知识讲座,22/79,压疮护理新进展医学知识讲座,23/79,期（Stage),全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床一些部位有腐肉或焦痂,经常有潜行或隧道,深入描述（补充说明）,第四阶段压疮因解剖位置不一样而各异,压疮护理新进展医学知识讲座,24/79,期（Stage),鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和或支持结构（比如筋膜、肌腱或关节囊）,有可能造成骨髓炎,能够直接看见或触及骨头肌腱,压疮护理新进展医学知识讲座,25/79,压疮护理新进展医学知识讲座,26/79,不明确分期,全层组织缺失,能够底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,深入描述（补充说明）,只有去除足够多腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评定压疮真正深度，明确分期,压疮护理新进展医学知识讲座,27/79,不明确分期,足跟处稳定焦痂（干、黏附紧密、完整但没有发红或者波动感），能够作为人体自然（生物学）覆盖而不被去除,压疮护理新进展医学知识讲座,28/79,压疮护理新进展医学知识讲座,29/79,依据伤口颜色,将压疮愈合过程分为,R（Red)红色伤口,Y（Yellow）黄色伤口,B（Black）黑色伤口,压疮护理新进展医学知识讲座,30/79,压疮护理新进展医学知识讲座,31/79,压疮评定,压疮局部情况,压疮影响原因,压疮危险原因评定量表,压疮护理新进展医学知识讲座,32/79,压疮局部评定,1.压疮大小、潜行,2.分期,3.形状,4.部位,5.渗出液量,感染？,疼痛？,压疮护理新进展医学知识讲座,33/79,压疮统计,压疮部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有没有存在感染、周围皮肤情况、病人普通情况及基础疾病都需要做好统计。,压疮护理新进展医学知识讲座,34/79,压疮影响原因,内在原因营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪、体重、血管病变、水肿等,外在原因压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发原因坐、卧姿势、移动病人技术、大小便失禁、个体社会状态和吸烟等。,压疮护理新进展医学知识讲座,35/79,压疮危险原因1.压力,Braden（1987）认为：压疮形成关键是压力强度和连续时间，皮肤及其支持结构对压力耐受力,压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出周围,压力与时间关系研究显示：低压长时间压迫造成组织危害高压短时间压迫,压疮护理新进展医学知识讲座,36/79,压疮危险原因1.压力,皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h,肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩、疤痕化、感染组织增加对压力敏感性,压疮护理新进展医学知识讲座,37/79,压疮危险原因2.剪切力,引发压疮第2位原因，是施加于相邻物体表面，引发相反方向进行性平滑移动力量,当身体同一部位受到不一样方向作用力时，就会产生，比压力更易致压疮,作用于深层，引发组织相对移位，能切断较大区域小血管供给，造成组织氧张力下降，所以，它比垂直方向压力更具危害,压疮护理新进展医学知识讲座,38/79,压疮危险原因2.剪切力,与体位亲密相关，发生在深部组织中,有试验证实，剪切力只要连续存在30min，即可造成深部组织不可逆损害,假如将受压部位血管比喻为水管话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流,压疮护理新进展医学知识讲座,39/79,压疮危险原因3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤角质层，增加皮肤敏感性,可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加紧组织代谢并增加氧需要量10%,摩擦力大小可被皮肤潮湿程度所改变，少许出汗摩擦力干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力,压疮护理新进展医学知识讲座,40/79,压疮危险原因3.摩擦力,床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力,压疮护理新进展医学知识讲座,41/79,压疮护理新进展医学知识讲座,42/79,压疮危险原因4.潮湿,有些人报道湿润皮肤使组织产生压疮可能性比干燥皮肤高出5倍,潮湿皮肤酸碱度改变皮肤角质层屏障功效表皮损伤，细菌增殖,常见原因：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等,正常皮肤偏酸性，PH值4.05.5，尿和粪均为碱性,压疮护理新进展医学知识讲座,43/79,压疮危险原因评定,假如事先做一个压疮发生危险原因评定，凡认为存在危险原因而不采取办法病人100%会发生压疮，采取办法只有38.2%会发生压疮,Hibbs：已发生压疮中95%是能够预防，而5%则属于不可防止,研究表明：应用压疮危险原因评定量表（RAS）是简便最具预测能力方法,压疮护理新进展医学知识讲座,44/79,压疮危险原因评定量表应用,Braden Scale 评分表,Norton Scale 评分表,Waterlow Scale 评分表,压疮护理新进展医学知识讲座,45/79,Braden 评分表,项 目,1 分,2 分,3 分,4 分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受限,潮湿,持久潮湿,十分潮湿,偶然潮湿,极少潮湿,活动情况,卧床不起,局限于椅,扶助行走,活动自如,行动能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限制,营养,严重不良,不良,中等,良好,摩擦力和剪切力,有,有潜在危险,无,压疮护理新进展医学知识讲座,46/79,Braden 评分表,分数 623分 越低越危险,轻度危险 1518分,中度危险 1314分,高度危险 1012分,极度危险 9分以下,压疮护理新进展医学知识讲座,47/79,Braden Scale评分法,美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取办法后，压疮发生率下降了50%-60%,国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛信度与效度检验，认为其是信度和效度很好压疮评定量表,将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提升了预防压疮有效性,压疮护理新进展医学知识讲座,48/79,应用Braden计分表预测及预防压疮护理研究,Braden计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压办法，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率,对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及其家眷自理自护技巧，尤其是在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测,压疮护理新进展医学知识讲座,49/79,美国皮肤护理规程,评定压疮危险原因,评定皮肤是否完整及其皮肤动态改变,每2h翻身一次,保持床头低于30度角,降低身体与床和椅之间接触表面压力,将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动,压疮护理新进展医学知识讲座,50/79,美国皮肤护理规程,保持皮肤清洁、光滑、干爽,防止骨突出处受压,压疮护理新进展医学知识讲座,51/79,传统伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,压疮治疗方法是因其认识改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，当前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。,压疮护理新进展医学知识讲座,52/79,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成,湿润和低氧环境毛细血管生成，成纤维细胞和内皮细胞生成，角质细胞增殖,发挥了渗液主要作用，不粘连创面，防止再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面愈合提供了适宜环境,压疮护理新进展医学知识讲座,53/79,湿性愈合理论基本原理,保留在创面中渗液释放并激活各种酶和酶活化因子，渗液还能有效地维持细胞存活，促进各种生长因子释放，刺激细胞增殖,密闭状态下微酸环境抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功效,压疮护理新进展医学知识讲座,54/79,湿性愈合优点,调整创面氧张力，促进毛细血管形成,有利于坏死组织和纤维蛋白溶解,促进各种生长因子释放,保持创面恒温，利于组织生长,无结痂形成，防止新生肉芽组织再次机械性损伤,保护创面神经末梢，减轻疼痛,压疮护理新进展医学知识讲座,55/79,当代敷料种类,透明薄膜敷料：如3M薄膜,水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等,压疮护理新进展医学知识讲座,56/79,当代敷料种类,亲水性纤维：如爱康肤,银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等,岛状敷料,油纱敷料,压疮护理新进展医学知识讲座,57/79,新型伤口敷料及产品选择,创口愈合过程需要选择各种伤口产品,不一样时期伤口需要选择不一样产品,使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么,压疮护理新进展医学知识讲座,58/79,压疮伤口护理,压疮护理新进展医学知识讲座,59/79,可疑深部组织损伤,慎重处理！,不能被表象所迷惑,取得患者及家眷同意,明确可能存在深部损害,压疮护理新进展医学知识讲座,60/79,可疑深部组织损伤,禁止强烈和快速清创,早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创,亲密观察伤口改变,压疮护理新进展医学知识讲座,61/79,期压疮敷料选择,改进局部供血供氧,降低摩擦，减轻局部压力,吸收皮肤分泌物，保持皮肤PH值,维持适宜温度,压疮护理新进展医学知识讲座,62/79,期压疮敷料选择,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,压疮护理新进展医学知识讲座,63/79,期压疮敷料选择,未破小水疱（直径小于5mm）,大小疱（直径大于5mm）,真皮层受损，渗液多,小溃疡,压疮护理新进展医学知识讲座,64/79,期压疮敷料选择,伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超出边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。,压疮护理新进展医学知识讲座,65/79,-期压疮敷料选择,存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,疑有感染伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,渗液多，黄色坏死组织覆盖伤口,（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料,（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染伤口,压疮护理新进展医学知识讲座,66/79,-期压疮敷料选择,红色期伤口：肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长,（1）盐水纱布湿敷,（2）依据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+纱布或封闭敷料覆盖,压疮护理新进展医学知识讲座,67/79,不可分期压疮敷料选择,有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，降低感染,伤口清创是基本处理标准,没有红、肿、浮动或渗出保留干痂,一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创,压疮护理新进展医学知识讲座,68/79,不可分期压疮敷料选择,坏死组织存在：,1.影响伤口评定,2.影响肉芽生长,3.影响伤口收缩,4.影响表皮细胞爬行,5.促进细菌生长,6.产生臭味,压疮护理新进展医学知识讲座,69/79,不可分期压疮敷料选择,清创方法：,1.外科清创,2.机械清创,3.自溶清创,4.酶解清创,5.蛆虫清创,压疮护理新进展医学知识讲座,70/79,何时更换治疗方案,当出现以下情况时应该更换治疗方案,创面加深或加大,创面上渗液变多,伤口在24周内没有显著改变迹象,伤口出现感染迹象,治疗方案执行有困难,压疮护理新进展医学知识讲座,71/79,何时更换治疗方案,更换治疗方案选择,支持面,体位变换频率和姿势,敷料种类,营养,抗感染治疗,其它：高压氧、负压治疗、手术等,压疮护理新进展医学知识讲座,72/79,预防压疮误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。尤其是水肿和肥胖者更不易使用,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应防止以按摩作为各期压疮处理办法,压疮护理新进展医学知识讲座,73/79,预防剪切力迷惑,应尽可能使抬高床头角度减小，并尽可能缩短床头抬高时间？！,危重病人是不可行,压疮护理新进展医学知识讲座,74/79,预防摩擦力误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,独自搬动危重病人,频繁、过分清洁皮肤,压疮护理新进展医学知识讲座,75/79,预防潮湿误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死,涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功效，其水分蒸发量维持在一个低水平上，远低于正常皮肤水分蒸发量，造成皮肤浸渍,压疮护理新进展医学知识讲座,76/79,当代护理发展方向防治结合,预防压疮发生被认为是最经济压疮护理伎俩,压疮乃是当前今后医学领域一个难题，临床护士所面临挑战是怎样预防和早期发觉压疮并进行有效处理。为此，压疮护理包括两方面内容：预防压疮和伤口护理。,预防胜于治疗,压疮护理新进展医学知识讲座,77/79,小结,压疮是长久卧床病人，尤其是年老、体弱、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者常见并发症。它防治及护理技术十分主要，并非以严厉要求就能够杜绝简单问题。只有以病人为中心，一切从病人实际情况出发，客观地认可压疮危险原因，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新进展。,压疮护理新进展医学知识讲座,78/79,谢谢,压疮护理新进展医学知识讲座,79/79,