原发性干燥综合征PPT课件.ppt

原原原原发发性性性性干干干干燥燥燥燥综综合合合合征征征征风湿湿免免疫疫病病学学系系列列讲座座.一一潍坊坊阳阳光光融融和和医医院院 风湿湿免免疫疫科科 郜郜建建新新1.内容提要内容提要1.病因、病理诊断要点断要点 4.治治疗方案方案23.干燥干燥综合征（合征（sjgrens syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。自身免疫病。临床除有涎腺和泪腺受床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出体外其他器官受累而出现多系多系统损害的症状。其血清中存在抗害的症状。其血清中存在抗SSA、SSB等多种自身抗体等多种自身抗体和高免疫球蛋白。本病分原和高免疫球蛋白。本病分原发和和继发性两性两类，后者多，后者多继发于于类风湿关湿关节炎、系炎、系统性性红斑狼斑狼疮等疾病。等疾病。2.临床表现2.一一.病因、病理病因、病理v（一）病因（一）病因v1.遗传因素：因素：HLAB8、HLA-DR3基因基因频率增高，近年率增高，近年研究研究发现HLA基因与干燥基因与干燥综合征自身抗体的生成与合征自身抗体的生成与临床表床表现有关。有关。v2.病毒感染：在泪腺、涎腺、唇腺和病毒感染：在泪腺、涎腺、唇腺和肾脏病病变与与EB病毒、病毒、巨巨细胞病毒、胞病毒、HIV病毒感染有关。病毒感染有关。v3.免疫因素：患者抑制性免疫因素：患者抑制性T细胞减少，有抗胞减少，有抗SSA、SSB抗抗体。体。v（二）病理（二）病理v1.特征性表特征性表现：腺体及小管周：腺体及小管周围有大量的淋巴有大量的淋巴细胞（主要胞（主要是是针对SSA相关相关肽的有限制性抗原受体的的有限制性抗原受体的CD4+T细胞）胞）和和浆细胞浸胞浸润，形成明，形成明显的的“灶灶”性聚集，伴腺泡萎性聚集，伴腺泡萎缩及及小叶减少，腺管上皮小叶减少，腺管上皮细胞增生、管腔狭窄甚至阻塞，形成胞增生、管腔狭窄甚至阻塞，形成“表肌上皮表肌上皮岛”。3.v2.血管炎：是并血管炎：是并发肾炎、神炎、神经病病变、皮疹和雷、皮疹和雷诺现象的病理基象的病理基础。v3.假性淋巴瘤：除唾液腺和泪腺外的假性淋巴瘤：除唾液腺和泪腺外的组织出出现淋巴淋巴细胞增生活胞增生活跃，淋巴，淋巴细胞、胞、浆细胞和免疫母胞和免疫母细胞弥漫性浸胞弥漫性浸润，但无，但无细胞学胞学恶变，少部分可，少部分可进展展为恶性淋巴瘤。性淋巴瘤。v 二二.临床表床表现 SS主要侵犯外分泌腺体，其中泪腺和唾液腺受累最主要侵犯外分泌腺体，其中泪腺和唾液腺受累最为常常见，形成干，形成干燥性角膜燥性角膜结膜炎和口干燥症，同膜炎和口干燥症，同时也可累及其他器官形成多种也可累及其他器官形成多种临床表床表现。主要主要发生于中老年女性，男女比例生于中老年女性，男女比例为1:10，病程，病程长且症状不特异，从且症状不特异，从发病到确病到确诊平均平均6年，儿童及青少年亦可年，儿童及青少年亦可发病。病。1.腺体受累表腺体受累表现 1.1眼眼 主要表主要表现为眼干、泪少或无泪（占眼干、泪少或无泪（占59%）、异物感或砂）、异物感或砂砾感（占感（占61%）、畏光（占）、畏光（占35%）、眼灼）、眼灼热、刺痛、刺痛、发痒以及痒以及丝状黏性分泌物状黏性分泌物增多，有增多，有时致致视物模糊及眼物模糊及眼睑黏附感，并可出黏附感，并可出现眼眼睑反复化反复化脓感染，也可感染，也可有反复有反复结膜充血和膜充血和视力下降。力下降。4.眼睛受累表眼睛受累表现5.腺体受累表腺体受累表现v口腔口腔 可以出可以出现口干和吞干食困口干和吞干食困难，舌面干燥，舌面干燥溃疡或光滑如或光滑如镜面，面，还可有舌、唇和口腔黏膜可有舌、唇和口腔黏膜皲裂或裂或溃疡及腮腺反复及腮腺反复肿大（占大（占40%），牙），牙齿多个不易多个不易控制的控制的严重重龋齿，牙，牙齿变黑，碎片状脱落。黑，碎片状脱落。v耳鼻咽耳鼻咽 鼻腔分泌物减少或呈干黄痂，鼻腔分泌物减少或呈干黄痂，还可有鼻可有鼻出血，声音嘶出血，声音嘶哑及反复及反复发作的中耳炎。作的中耳炎。v呼吸系呼吸系统 黏膜淋巴黏膜淋巴细胞浸胞浸润和腺体萎和腺体萎缩及肺及肺间质血管炎造成小气管狭窄血管炎造成小气管狭窄闭塞和肺塞和肺间质改改变，出，出现慢性干咳和呼吸困慢性干咳和呼吸困难。v胃胃肠 以胃酸减少（以胃酸减少（36%）、胃酸缺乏（）、胃酸缺乏（14%）、萎）、萎缩性胃炎（性胃炎（60%-70%）和）和亚临床型胰腺炎多床型胰腺炎多见，少数患者有慢性腹泻。少数患者有慢性腹泻。6.口干口干7.腮腺腮腺8.腮腺反复腮腺反复肿大大9.v皮肤皮肤 皮肤干燥皮肤干燥导致瘙痒、脱皮、粗糙和少汗等致瘙痒、脱皮、粗糙和少汗等v生殖系生殖系统 阴道干燥、性生活困阴道干燥、性生活困难、外阴炎和阴、外阴炎和阴道炎等。道炎等。v甲状腺甲状腺 自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（18%-24%）PSS的腺体外表的腺体外表现1.全身性全身性：疲乏、无力和低：疲乏、无力和低热或高或高热2.皮肤黏膜皮肤黏膜：以雷：以雷诺现象象(占占13%-60%）、非血）、非血小板性可触及紫癜小板性可触及紫癜样皮疹（占皮疹（占10%-30%）和）和结节红斑多斑多见，可有口腔黏膜，可有口腔黏膜溃疡。3.关关节和肌肉和肌肉：关：关节痛（占痛（占70%）、关）、关节炎（占炎（占10%）和）和PM（占（占30%），关），关节侵侵蚀很少很少见；肌痛；肌痛、肌无力、肌无力4.淋巴淋巴结：淋巴：淋巴结增生（占增生（占20%）、血管免疫母）、血管免疫母细胞性淋巴胞性淋巴结病和淋巴瘤（占病和淋巴瘤（占6%-10%）10.v5.神神经系系统：约占占6%，以周，以周围神神经损害常害常见以感以感觉障碍障碍为主（深感主（深感觉障碍尤障碍尤为突出）突出），中枢和自主神，中枢和自主神经亦可受累，亦可受累，近一半的患者在听力近一半的患者在听力测试时发现感感觉神神经性听力减退，可性听力减退，可有有癫痫、偏盲、多、偏盲、多发性硬化和性硬化和脑神神经病病变。v6.血液系血液系统：贫血（占血（占24%）、白）、白细胞减少（占胞减少（占6%-33%）和血小板减少（占）和血小板减少（占14%）v7.肝肝脏：肝大（占：肝大（占12.6%）和肝功能异常（占）和肝功能异常（占26%），），部分患者合并胆汁性肝硬化或慢性活部分患者合并胆汁性肝硬化或慢性活动性肝炎。性肝炎。v8.肺和胸膜肺和胸膜：多：多见肺肺间质纤维化（化（15%-30%），），约占占14%，可有复，可有复发性呼吸道感染、慢性阻塞性气道疾病、淋性呼吸道感染、慢性阻塞性气道疾病、淋巴巴细胞性肺泡炎、淋巴胞性肺泡炎、淋巴细胞性胞性间质性肺炎或肺性肺炎或肺纤维化。化。11.v9.肾脏：约占占9%-50%，可有，可有亚临床型或完全型床型或完全型I型型肾小管性酸中毒及小管性酸中毒及间质性性肾炎，最突出的表炎，最突出的表现是是肾小管小管间质淋巴淋巴细胞浸胞浸润导致的致的远端端肾小管性酸中毒，可小管性酸中毒，可导致低致低钾性麻痹，性麻痹，肾性性软骨病、骨病、肾性尿崩症，蛋白尿并不少性尿崩症，蛋白尿并不少见。*（病例一（病例一 金某金某.)辅助助检查1.自身抗体自身抗体谱：抗核抗体（：抗核抗体（ANA）、抗）、抗SSA、SSB抗体阳性。抗抗体阳性。抗Ku抗体、抗抗体、抗-胞胞衬蛋白抗体、抗蛋白抗体、抗M3受体抗体阳性。受体抗体阳性。2.眼科眼科检查：1）泪液流率（）泪液流率（Schirmer试验、滤纸试验）：）：5分分钟内湿内湿润长度度10mm;角膜染色点超角膜染色点超过10个个为异常；泪液破裂异常；泪液破裂时间10秒。秒。3.口腔口腔检查：唾液流率平均唾液流率平均0.6ml/min；腮腺；腮腺导管不管不规则狭窄、狭窄、扩张，腺体，腺体末梢呈葡萄状；唇腺活末梢呈葡萄状；唇腺活检4m组织块内有内有1个以上个以上单核核细胞浸胞浸润灶。灶。4.腮腺腮腺闪烁扫描和放射性核素描和放射性核素测定：定：浓聚和排出聚和排出Tc功能差，功能差，对酸性刺激反酸性刺激反应低下低下甚至消失。甚至消失。三三.诊断断标准（准（2002年年SS国国际分分类/诊断断标准，准，见表表1,2）表表1 干燥干燥综合征分合征分类标准的准的项目目I.口腔症状口腔症状：3项中有中有1项或或1项以上以上（1）每日口干持）每日口干持续3个月以上；个月以上；12.（2）成年后腮腺反复或持续肿大；（3）吞咽干性食物时需要用水帮助；II.眼部症状：3项中有1项或1项以上 1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2.有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3.每日需用人工泪液3次或3次以上；III.眼部体征：下述检查有1项或1项以上阳性 1.Schirmer I试验（+）（5mm/5min);2.角膜染色（+）（4van Bijsterveld计分法）IV.组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1（指4m 组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶）13.V.V.涎腺受涎腺受损：下述：下述检查有有1 1项或或1 1项以上阳性以上阳性 1.1.涎腺流率（涎腺流率（+）（）（1.5ml/15min);1.5ml/15min);2.2.腮腺造影（腮腺造影（+）；）；3.3.涎腺同位素涎腺同位素检查（+）VI.VI.自身抗体自身抗体：抗：抗SSASSA抗体或抗抗体或抗SSBSSB抗体（抗体（+）表表2 2分分类项目的具体分目的具体分类1 1.原原发性干燥性干燥综合征合征：无任何潜在疾病的下，有下述：无任何潜在疾病的下，有下述2 2条条则可可诊断：断：a.a.符合表符合表1 1中中4 4条或条或4 4条以上，但必条以上，但必须含含有条目有条目IVIV（组织学学检查）和（或）条目）和（或）条目VIVI（自身抗体）（自身抗体）；b.b.条目条目IIIIII、IVIV、V V、VI 4VI 4条中任条中任3 3条阳性条阳性14.2.继发性干燥性干燥综合征合征：患者有潜在的疾病（如任一：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病）而符合表病）而符合表1的的I和和II中的任中的任1条，同条，同时符符合条目合条目III、IV、V中任中任2条条3.必必须除外除外：颈头面部放面部放疗史，丙肝病毒感染，艾史，丙肝病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，滋病，淋巴瘤，结节病，格雷福斯病，抗乙病，格雷福斯病，抗乙酰胆碱胆碱药的的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）茄等）15.四四.鉴别诊断断.SLE：pSS多多见于中老年于中老年妇女，女，发热，尤其是高，尤其是高热的不多的不多见，无，无颧部皮疹，口眼干明部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中小管酸中毒毒为其常其常见而主要的而主要的肾脏损害，高球蛋白血症明害，高球蛋白血症明显，低低补体血症少体血症少见，预后良好。后良好。.RA：pSS的关的关节炎症状炎症状远不如不如RA明明显和和严重，重，极少有关极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。骨破坏、畸形和功能受限。RA很少出很少出现抗抗SSA和抗体。和抗体。.非自身免疫病病的口干非自身免疫病病的口干：如老年性外分泌腺体功：如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或能下降、糖尿病性或药物性口干物性口干则有有赖于病史及各个于病史及各个病的自身特点以病的自身特点以鉴别。16.v 五五、治治疗疗方案与原方案与原则则v本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延延缓缓因免疫反因免疫反应应而引起的而引起的组织组织器官器官损损害的害的进进展以及展以及继发继发性感性感染。染。v1改善症状改善症状（1）减）减轻轻口干口干较为较为困困难难，应应停止吸烟、停止吸烟、饮饮酒及避免服用引起酒及避免服用引起口干的口干的药药物如阿托品等。保持口腔清物如阿托品等。保持口腔清洁洁，勤漱口，减少，勤漱口，减少龋齿龋齿和口腔和口腔继发继发感染的可能。国外有服用副交感乙感染的可能。国外有服用副交感乙酰酰胆碱刺激胆碱刺激剂剂如匹如匹罗罗卡品片及其同卡品片及其同类产类产品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状。它分泌，改善口干症状。它们们有一定有一定疗疗效，但亦效，但亦较较多不良反多不良反应应如出汗及尿如出汗及尿频频。v（2）干燥性角）干燥性角结结膜炎可膜炎可给给以人工泪液滴眼以减以人工泪液滴眼以减轻轻眼干症状眼干症状并并预预防角膜防角膜损伤损伤。有些眼膏也可用于保。有些眼膏也可用于保护护角膜。国外有人以角膜。国外有人以自体的血清自体的血清经处经处理后滴眼。理后滴眼。17.（3）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。4）肾小管酸中毒合并低钾血症：钾盐的替代疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者，有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾，待病情平稳后改口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。v 2系系统损统损害者害者应应以受以受损损器官及器官及严严重度而重度而进进行相行相应应治治疗疗。对对合并有神合并有神经经系系统统、肾肾小球小球肾肾炎、肺炎、肺间质间质性病性病变变、肝、肝脏损脏损害、血害、血细细胞低下尤其是血小板低、肌炎等胞低下尤其是血小板低、肌炎等则则要要给给予予肾肾上腺上腺皮皮质质激素，激素，剂剂量与其他量与其他结缔组织结缔组织病治病治疗疗用法相同。用法相同。对对于病于病情情进进展迅速者可合用免疫抑制展迅速者可合用免疫抑制剂剂如如环环磷磷酰酰胺、硫胺、硫唑唑嘌嘌呤等。呤等。出出现现有有恶恶性淋巴瘤者宜性淋巴瘤者宜积积极、及极、及时时地地进进行行联联合化合化疗疗。18.v五、五、预预后后v本病本病预预后后较较好，有内好，有内脏损脏损害者害者经经恰当治恰当治疗疗后大多可后大多可以控制病情达到以控制病情达到缓缓解，但停止治解，但停止治疗疗又可复又可复发发。内。内脏脏损损害中出害中出现进现进行性肺行性肺纤维纤维化、中枢神化、中枢神经经病病变变、肾肾小小球受球受损损伴伴肾肾功能不全、功能不全、恶恶性淋巴瘤者性淋巴瘤者预预后后较较差，其差，其余系余系统损统损害者害者经经恰当治恰当治疗疗大多病情大多病情缓缓解，甚至恢复解，甚至恢复日常生活和工作。日常生活和工作。19.感感感感谢谢谢谢您您您您的的的的关关关关注注注注20.