原发性肾病综合征课件.ppt

原发性肾病综合征诊治郁丽丹2016-02-17定义临床综合征，具备许多肾内、肾外特征：蛋白尿低白蛋白血症水肿高脂血症脂尿高凝状态基本特征1-大量蛋白尿形成原因蛋白尿的测定方法定性，定量，蛋白肌酐比值，成分分析选择性非选择性基本特征2-低白蛋白血症白蛋白代谢特点肝脏合成，正常为145mg/kg.d肾病综合征时，合成量达215mg/kg.d体内蛋白分解代谢旺盛基本特征3-水肿机制低白蛋白血症水钠潴留基本特征4-高脂血症机制复杂，尚不明确一些与脂蛋白代谢相关的关键基因的表达异常可能是其重要的致病机制HMG2CoA还原酶，胆固醇72羟化酶脂酰辅酶A 胆固醇脂酰转移酶(ACAT)代谢性核受体,包括脂质过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)、肝X受体(LXRs)和法尼酯衍生物X受体(FXRs)蛋白尿比低蛋白血症更为重要 基本特征5-高凝状态抗凝血酶分子量小，从尿液中丢失增加抗凝血酶除抑制凝血酶外，对凝血系统所有活性丝氨酸蛋白酶均有抑制作用小分子量的纤溶酶从尿液中丢失，加之大分子量的纤溶酶抑制剂2巨球蛋白在体内增加血浆中纤维蛋白原明显升高，纤维蛋白分解率下降血浆纤维蛋白凝胶结构紧密、坚固，导致纤维蛋白松解减慢低白蛋白血症低血浆胶体渗透压水份外渗部分病例有效血容量不足肾间质高度水肿肾血流量肾小管腔高压肾前性氮质血症扩容、利尿恢复GFR肾小管上皮损伤、坏死急性肾功能衰竭肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管诊断思路诊断标准病因诊断病理诊断并发症诊断治疗反应判断预后判断应当引起注意的并发症感染易发展为重症感染血栓栓塞急性肾衰竭营养不良电解质紊乱治疗特异治疗减少蛋白尿的非特异治疗并发症治疗减少蛋白尿RASIACEIARBNSAIDs利尿治疗用利尿剂之前首先判断容量FENa60%利尿每日不宜超过1kg速尿最大剂量8 mg/kg.d可静脉滴注，0.1-1.0 mg/hr白蛋白应用有较多争议缓慢持续静-静脉超滤一般治疗饮食治疗无定论，高蛋白无益降脂治疗非常重要由于AT丢失，可能存在肝素抵抗建议补充维生素D按病理类型进行治疗原发性肾病综合征的临床病理分型微小病变型肾病（MCD）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）包括IgA肾病膜性肾病（MN）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）膜增生型肾小球肾炎（MPGN）（系膜毛细血管性肾小球肾炎）Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis)16岁以下：占NS的70%90%成人：占NS的10%15%MCD流行病学MCD病理光 镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩 张，肾小球基底膜不增厚免疫荧光：无Ig、补体C3、C4、C1q沉积 有时可见IgM、C3弱阳性电 镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形成微绒毛临床特点自发缓解儿童30-40%成人少见激素治疗8周缓解率儿童90%成人50%MCD激素治疗的反应类型治愈：初治有效，无复发不经常复发：初治有效，6个月内有一次复发经常复发：初治有效，6个月内有2次以上的复发激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或 停药2周内复发激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，或初治对激素无反应(儿童服药5周，成人服药6周无效)成人MCD的治疗强的松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周有 效强的松40mg/(m2.d)，4-6周治愈复发强的松：1mg/(kg.d)尿蛋白阴性3d40mg/(m2.d)，4周 经常复发(1)环磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周(2)强的松：40mg/(m2.d)，1/隔日，长期 激素依赖(1)CTX：2mg/kg.d，8周(2)环孢素：5mg/(kg.d)6-12月膜性肾病膜性肾病占成人肾综30-40%，在西方居首位高峰年龄30-50岁，男:女=2:1，成人:儿童=26:180%表现为肾病综合征，镜下血尿50%发病时高血压10-30%膜型肾病病理原位形成的免疫复合物，不分布在系膜区，只分布在毛细血管襻若在系膜区有电子致密物沉积，提示继发性膜性肾病膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状”突起期：电子致密物四周被基底膜包绕期：基底膜增厚，不规则透亮区膜性肾病病理IF：整个肾小球毛细血管袢有IgG沉积LM：毛细血管壁增厚，肾小球内细胞无 明显增多膜性肾病临床特点血栓栓塞并发症肾静脉血栓形成：4%-52%腰痛、血尿、肾功异常膜性肾病的预后肾存活率：5年86%，10年65%，15年59%未治疗的膜性肾病：10%在12个月完全缓解，16%在24个月完全缓解，22%在36个月完全缓解膜性肾病预后差的指标男性，年龄在50岁以上高血压难控制基线CCr合并FSGS或新月体肾炎小管萎缩，间质纤维化膜性肾病的治疗1.口服大剂量强的松无效，不应单独使用 (A级推荐)2.硫唑嘌呤没有显著的益处 (C级推荐)3.环磷酰胺、苯丁酸氮芥联合口服类固醇是首选治疗 (A级推荐)4.环孢素A将来可成为膜性肾病的首选，目前可用于烷化剂禁忌或无效，高度进展危险的病人(B级推荐)系膜增殖性肾炎 Churg 1970年首先报告系膜增殖性肾炎光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小球毛细血管壁正常免疫荧光1.以IgM沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家此型最常见，我国仅占21%-29%2.以IgG沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家少见，我国占MsPGN的60%左右3.只有C3沉积，约占7%-19%4.无任何免疫沉积物，约占3%-27%电镜检查1.系膜细胞及基质增生2.系膜区电子致密物大约在20%-50%的肾活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电子致密物也偶能发现需注意的问题易混杂其他病理类型MCDFSGSMNMsPGN的治疗1.与微小病变肾病综合征治疗相似2.肾脏病理变化轻、肾功能正常的肾病综合征 强的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐渐减量 环磷酰胺：2mg/(kg.d)，累积量6-8g后停药 环孢素A：4-5mg/(kg.d)，3个月后渐减量，若服6个月FSGS定义Rich 1957年首先描述。FSGS不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征病理特征是局灶(60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级)环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，需要长时期用药，维持缓解 (D级)环磷酰胺、硫唑嘌呤只作为第二线治疗(D级)ACEI和AA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展FSGS预后蛋白尿10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内15%进入ESRD，不缓解者6年内50%进入ESRD合并高血压、肾衰竭者预后差膜增殖性肾炎 MPGN占肾活检标本的10%，发生率在降低。90%型和70%型发生在816岁儿童。男:女=1.2:1MPGN病理(型)LM：肾小球毛细血管壁弥漫增厚，毛细血管内细胞增生，单个核细胞和中性粒细胞浸润，肾小球分叶明显，基底膜有系膜插入，成双轨，毛细血管腔有透明血栓，少数病人有新月体，很少累及50%以上的肾小球IF：免疫球蛋白和补体C3颗粒状或带状沉积在周围毛细血管内皮下，少数病人肾小管基底膜和血管有免疫复合物沉积，免疫复合物以IgG、IgM为主EM：系膜插入内皮下，内皮下沉积物和系膜突出物周围形成新的基底膜成份MPGN病理(型)LM：表现多样，不总是表现膜增殖改变，故肾脏病理学家更喜欢称之为“致密物沉积病”。毛细血管壁增厚、分叶、细胞数增多、少数病人有新月体形成IF：C3线状或带状在毛细血管壁沉积，系膜区有散在的球状或环状沉积EM：肾小球基底膜有电子致密物沉积，系膜区有球形或不规则的致密物沉积。型靠EM诊断MPGN病理(型)电子致密物不仅沉积在内皮下、系膜区，而且沉积在上皮下肾小球病变在光镜和免疫荧光下改变与型相似，但在超微结构下，肾小球基底膜不规则，有不同密度的膜内沉积MPGN临床表现及预后肾综 1/2病人无症状血尿和蛋白尿 1/4肾炎综合征 1/4-1/3型伴肾综，10年肾存活率40%不伴肾综，10年肾存活率85%型：预后较型差，临床缓解率链LM：灶型，弥漫系膜增殖，可有新月体，局灶肾小球硬化，局灶增殖EM：电子致密物在系膜区沉积，系膜基质扩张，系膜细胞增殖，多数情况下，毛细血管壁无电子致密物沉积IgA肾病的治疗1.肾小球病变轻，肾功能正常者，应使用强的松，可降低蛋白尿，稳定肾功能2.伴肾功能受损者，联合使用环磷酰胺，潘生丁3.应用ACEI治疗IgA肾病预后差指标临床 病理老年 肾小球硬化男性 新月体形成持续高血压 IC在周围毛细血管袢沉积持续蛋白(1.0g/d)间质纤维化肾病综合征 ACE基因DD型 谢 谢