晚期胃癌两例治疗失误分析.pdf

案例分析晚期胃癌两例治疗失误分析*李方华,张婷婷,赵飞飞,郭迎雪,孙东斌(胜利油田中心医院肿瘤科,山东 东营 2 5 7 0 0 0)摘 要 目的 分析两例晚期胃癌患者的治疗失误原因、防范措施及规范疗法。方法 回顾性分析两例因肠梗阻收入我科治疗的胃癌晚期患者的临床资料。结果 两例患者均接受开腹手术治疗,术后短期内出现肠梗阻,无法耐受进一步的抗肿瘤治疗,术后半年内死亡。结论 重视胃癌的术前分期,避免因分期不足而造成的不必要手术。对于初始评估为进展期的患者,应先行转化治疗。关键词 胃癌;手术治疗;治疗失误;多学科诊疗;肠梗阻D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 5.0 7 0文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 5-0 1 9 2-0 3文献标识码:B 我国是胃癌高发国家,多数病人就诊时已是晚期,其预后差,5年生存率低。化疗为主的治疗目前是晚期胃癌患者的主要治疗,姑息性切除术仅适用于伴有出血或梗阻等症状的急症患者。对于胃癌患者的规范化治疗应引起肿瘤科医生的重视,现选择两例在外院实施手术后至我科就诊的晚期胃癌患者,术后短期内出现肠梗阻,均于术后半年内死亡。现回顾分析其临床资料并复习相关文献报告如下。1 临床资料【例 1】患者,男,5 6岁。因胃癌术后4月,呕吐1月入院。患者2 0 2 1年9月因腹胀行胃镜示:胃体小弯侧至胃角可见一不规则肿物,病理见腺癌细胞,后于当地医院行“全胃切除术+食管空肠吻合术+区域淋巴结清扫术”。术中查见:腹腔少量腹水,肝脏表面、大网膜、腹膜、盆腔腹膜可触及多发散在粟粒样结节,大网膜小网膜呈挛缩样改变,胃体小弯侧可触及直径约8 c m肿物,浸透浆膜层,胃周可触及明显肿大淋巴结。术后病理:胃小弯低分化腺癌,L a u r e n分型肠型,浸透浆膜,累及食管及网膜组织,送检淋巴结9/1 1见转移。术后2 0天患者出现恶心、呕吐,停止排气排便诊断为肠梗阻,行C T示:胃癌术后,腹腔及腹膜后淋巴结转移;肠腔扩张;肝转移;腹膜及肠系膜区增厚;腹盆腔积液。后患者行腹腔穿刺置管引流腹水,同时腹腔内注入“顺铂、肿瘤坏死因子”灌注治疗。患者恶心、呕吐等肠梗阻症状反复持续1月,至我科治疗。入科时患者已禁食水1月,腹部疼痛评分6分,无排气排便,近3月体重下降2 0 k g。查体:K P S评分5 0分,神志清,精神差,体型消瘦,呈恶病质状态,心肺听诊无异常,腹部膨隆,上腹部有压痛,无反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音1 01 5次/分。入科诊断:1.胃癌术后 T 4 N 3 M 1 期 肝转移 腹膜转移 恶性腹水;2.肠梗阻。入科后予以胃肠减压、灌肠、奥曲肽持续泵入、输注白蛋白、纠正电解质紊乱及肠外营养支持等治疗,患者恶心、呕吐症状逐步缓解,拔除胃管及腹腔引流管后,由全肠外营养过渡至肠内营养,排气排便恢复。后行两次白蛋白紫杉醇单药化疗联合卡瑞利珠单抗免疫治疗,疗效评价进展,患者再次出现肠梗阻。经对症治疗后无明显缓解,因并发肠道感染而死亡,从确诊胃癌至死亡生存期5个月。【例 2】患者,女,4 4岁,因确诊胃癌5月,腹部胀痛2周入院。患者2 0 2 1年7月查体行B超发现卵巢占位,进一步C T检查示:双侧附件区囊性占位;腹膜密度增高,腹水;胃及结肠管壁水肿。胃镜检查示:(胃体)印戒细胞癌。后患者于院外行剖腹手术,术中见肝脏表面、盆腹腔腹壁及大网膜见大量白色小结节样转移灶,子宫及双附近呈白色质硬改变,考虑转移。因病变广泛无法手术切除而改行“肝脏及大网膜结节切除活检术+腹腔热灌注治疗术”,术后病理:肝脏、大网膜结节查见癌细胞,考虑转移;腹水中查见癌细胞。术后患者行两次“顺铂、氟尿嘧啶、肿瘤坏死因子”热灌注治疗。第2次灌注后3天患者突发腹痛、恶心、呕吐症状,腹部平片提示不全性肠梗阻,由急诊收入我科。入科时患者下腹部胀痛明显,疼痛评分7分,近1月进食仅能少量流食,频发恶心、呕吐,偶有排气、排便,体重近2月下降1 0 k g。查体:K P S评分6 0分,神志清,精神差,痛苦面容,心肺听诊无异常,腹部膨隆,可见肠型,上腹部有压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音1 21 6次/分。入科诊断:1.胃印戒细胞癌T x N x M 1 期 肝转移 腹膜转移、双侧附件转移 恶性腹水 腹腔热灌注化疗后;2.不全性肠梗阻。入院后予以止痛、胃肠减压、灌肠、奥曲肽泵入、肠外营养等对症支持治疗,患者恶心呕吐,腹痛症状缓解,但尝试进食流质饮食后反复发作肠梗阻症状,后患者持续行肠外营养,转入社区医院后最终因恶病质死291现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1*基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目(2 0 2 0 0 3 1 0 0 1 8 9)。通信作者,E-m a i l:s u n d o n g b i n 1 2 3s i n a.c o m。亡。从确诊至死亡生存期6个月。2 讨 论手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶,并且彻底清扫区域淋巴结,非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。2 0 2 2年 中国胃癌诊疗指南 中明确指出:姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者(出血、梗阻等),主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素,目前不推荐开展。2 0 1 6年,一项发表于L a n c e t O n c o l的期随机对照临床研究显示,在伴有不可切除因素的晚期胃癌患者中,姑息手术联合化疗组对比单纯化疗组并未显示生存获益,反而增加了化疗相关、级毒性的发生率1。在我国,8 0%以上的患者确诊时均为局部进展期和晚期,除少数大型医疗中心外,我国胃癌外科治疗的整体规范化程度仍然较低,临床上肿瘤无法切除者行单纯剖腹探查,或无法根治切除者行胃癌根治术的情况并不罕见,严重影响了患者的生活质量。因此,规范晚期胃癌患者的诊治是非常重要的。2.1 病例分析 本文中两例患者均为胃癌晚期,术中发现腹盆腔广泛转移,术后短期内出现肠梗阻,一般情况迅速恶化,无法耐受化疗、靶向治疗等综合治疗手段。两例患者从确诊到死亡生存期仅仅半年,术后生活质量差,治疗过程中存在多处不规范的地方。2.2 治疗失误原因分析2.2.1 术前评估不足 准确的术前分期可以减少许多不必要的剖腹探查,也有助于制定合理的治疗方案。除胃镜的定性、定位诊断外,术前尚应对肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移状态、有无邻近脏器浸润、远隔脏器转移、腹膜转移等做出尽可能准确的判断。目前用于胃癌术前分期的辅助检查包括内镜超声(E U S)、C T、MR I和P E T-C T等,各种检查方法的侧重点不同。E U S是一种融合内镜和超声为一体的检查方法,对胃癌T分期的判断准确率为8 0.3%,但对N 分期的判断受探测范围所限而准确率较低;C T和MR I对肝脏、肺、骨和脑等远隔脏器转移的判断较为准确,但对腹腔种植的判断准确率低;P E T-C T可以更为准确地发现胃癌远处转移灶,特别是小病灶,但对黏液腺癌、印戒细胞癌等分化差的肿瘤诊断价值有限。腹膜转移是胃癌转移的主要途径之一,也是导致胃癌根治术后治疗失败的最常见原因,而腹腔镜探查对于腹膜转移的诊断具有重要的价值2。本文中的两例患者术前均未明确T NM分期,病例1术前评估不详,病例2术前C T已提示腹腔转移可能性大,如能够完善术前P E T-C T、腹腔镜等检查证实腹腔转移,可避免不必要的手术,减轻对患者的伤害。2.2.2 诊疗过程无多学科团队的参与 胃癌的治疗已经进入以病人为中心、多学科综合治疗的模式。外科手术是胃癌根治的基石,但规范的胃癌治疗需要多学科共同参与。通过多学科团队(m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m,MD T)合作,建立合理的诊疗流程,从而为病人制定出最佳的治疗方案。对于初诊时伴有一处或多处转移的进展期胃癌患者,MD T讨论的要点包括是否可行转化治疗及转化治疗的时长,姑息手术切除的指征,个体化治疗的实施。对于临床判断为不可切除的患者,建议首先接受化疗为主的转化治疗,如转化成功则可考虑行手术治疗;如临床判断仍旧为不可切除,则根据疗效决定继续原方案或更换方案进行治疗。对于合并出血、穿孔、梗阻等需急诊手术的病人,可考虑行姑息性切除手术。2 0 2 1年,荷兰的一项全国范围的调查显示,在3 8 6 2名接受胃癌手术的患者中,有2 2.3%的患者未能达到根治性切除,进一步分析发现参与调研的医院的手术失败率与术前是否行MD T密切相关 3。2.2.3 缺乏引起肠梗阻发生的意识 肠梗阻是胃癌术后常见的并发症之一,其中术后粘连是引起胃癌术后肠梗阻的最主要原因。一项关于腹腔镜与开腹手术后肠梗阻发生率的M e t a分析显示,3 9 9 7例胃癌患者中,腹腔镜组术后肠梗阻的发生率为 0.8 2%,开腹组发生率为 2.5 5%,腹腔镜组明显低于开腹组,差异有统计学意义(R R=0.3 7,9 5%C I 0.2 30.6 2)4。减瘤手术+腹腔灌注治疗的方法在胃癌腹腔转移中的疗效并不明确,仅使用于部分选择性患者,不适当的腹腔药物灌注也可能增加肠粘连的风险5。本文中的两例患者,开腹手术、腹盆腔转移及腹腔药物灌注均增加了肠梗阻发生的风险。而肠梗阻并发的恶心、呕吐、腹痛等症状严重影响了患者的生活质量,导致体重和体力迅速下降,无法耐受进一步的抗肿瘤全身治疗,最终病情快速进展而死亡。2.3 防范治疗失误措施 重视并推广胃癌的多学科诊疗模式,通过MD T建立合理的胃癌诊疗流程,为患者制定最佳的治疗方案。根据患者的具体情况,可考虑将超声内镜、P E T-C T、腹腔镜等纳入术前评估,避免因分期不足而造成的“有害无益”的手术探查。对于初始评估为进展期的患者,应先行转化治疗,同时应选择合适的手术方式,尽量减少腹腔脏器的损伤,降低手术风险,减少肠梗阻等并发症的几率。综上,尽管近年来我国胃癌规范化治疗理念和技术均取得了持续的进步,但整体的规范化程度仍待提高,涉及术前评估、手术适应证把握、手术技术等多个环节。在胃癌的全程治疗中真正地践行多学科诊疗模式,才能进一步提高胃癌的治疗质量,改善患者的预后。参考文献1F u j i t a n i K,Y a n g HK,M i z u s a w a J,e t a l.G a s-391现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1t r e c t o m y p l u s c h e m o t h e r a p y v e r s u s c h e m o t h e r-a p y a l o n e f o r a d v a n c e d g a s t r i c c a n c e r w i t h a s i n g l e n o n-c u r a b l e f a c t o r(R E GAT T A):a p h a s e 3,r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l.L a n c e t O n c o l 2 0 1 6,1 7:3 0 9-3 1 8.2 陈小龙,胡建昆.腹腔镜探查胃癌腹膜转移的临床意义J.外科理论与实践,2 0 2 1,2 6(1):1 7-2 0.3D a a n M,V o e t e n,MD,M a r k I,e t a l.A S O A u-t h o r R e f l e c t i o n s:F a i l u r e t o C u r e i n P a t i e n t s U n d e r g o i n g S u r g e r y f o r G a s t r i c C a n c e r:A N a-t i o n w i d e C o h o r t S t u d yJ.A n n S u r g O n c o l 2 0 2 1,2 8:4 4 9 7-4 4 9 8.4L o f t u s T,M o o r e F,V a n z a n t E,e t a l.A p r o t o c o l f o r t h e m a n a g e m e n t o f a d h e s i v e s m a l l b o w e l o b s t r u c t i o nJ.J o u r n a l o f T r a u m a a n d A c u t e C a r e S u r g e r y,2 0 1 5,7 8(1):1 3-2 1.5C h i c a g o C o n s e n s u s W o r k i n g G r o u p.T h e C h i c a-g o C o n s e n s u s o n p e r i t o n e a l s u r f a c e m a l i g n a n-c i e s:m a n a g e m e n t o f g a s t r i c m e t a s t a s e sJ.C a n c e r,2 0 2 0,1 2 6(1 1):2 5 4 1-2 5 4 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-1 2 修回日期:2 0 2 3-0 5-1 6)通信作者,E-m a i l:s y z a n g 1 6 3.c o m。案例分析贝利尤单抗治疗难治性狼疮肠系膜血管炎患者1例高文佳,徐 艳,臧银善(宿迁市第一人民医院风湿免疫科,江苏 宿迁 2 2 3 8 0 0)摘 要 S L E是一种可累及多系统的自身免疫性疾病,狼疮肠系膜血管炎为该病的严重并发症之一,其死亡率很高。本文报告了一例患有该病长期治疗效果不佳、病情反复的患者,应用贝利尤单抗治疗后病情长期缓解,为狼疮肠系膜血管炎患者的治疗提供参考。关键词 红斑狼疮;系统性;肠系膜血管炎;贝利尤单抗D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 5.0 7 1文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 5-0 1 9 4-0 3文献标识码:B 狼疮肠系膜血管炎(l u p u s m e s e n t e r i c v a s c u l i t i s,LMV)是系统性红斑狼疮(s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a-t o s u s,S L E)患者腹痛的重要原因之一,是S L E罕见但严重的并发症,可以引起严重的肠缺血导致肠梗塞、肠穿孔而危及生命1。本文报告的该例患者长期反复应用各种免疫抑制剂及较大剂量激素,病情仍控制不佳,后予以应用生物制剂贝利尤单抗后,患者病情达 到 长 期 缓 解 并 逐 步 减 少 激 素、免 疫 抑 制 剂 的应用。1 临床资料 患者女,4 6岁,因“反复腹痛、腹泻伴面部红斑1年”于 2 0 1 6年0 2月0 9日入院。患者2 0 1 5年无明显诱因出现腹痛、腹泻,伴有恶心呕吐,当地医院考虑阑尾炎,予行阑尾切除术。术后仍有反复腹痛、腹泻,并出现面部红斑、脱发,至当地医院查ANA(+),白细胞减低,诊断为系统性红斑狼疮,予甲强龙、环磷酰胺治疗,使用环磷酰胺共计2.4 g,后改为强的松、硫酸羟氯喹口服,环磷酰胺0.1 g隔日1次坚持服用。此次再次因腹痛就诊我科。查体:颜面部可见暗红色蝶形红斑,双肺呼吸音清,心律齐,腹韧,全腹部压痛,无明显反跳痛,各关节无明显红肿压痛。实验室检查:抗核抗体核颗粒型13 2 0,抗d s-D NA抗体 4 6.1 6 I U/m L,抗S m抗体阳性,补体C 3 0.4 6 g/L,补体C 4 0.0 8 g/L,2 4小时尿蛋白定量:0.8 g/L,白细胞:2.3 51 09/L,腹部C T示:广泛肠壁环形增厚,呈靶形征。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肠系膜血管炎,S L E D A I评分2 1分。予以甲泼尼龙8 0 m g/d应用,加用吗替麦考酚酯分散片0.5 g每日2次联合复方环磷酰胺片0.1 g 隔日1次应用,后患者好转出院,院外口服激素逐步减量并规律服用吗替麦考酚酯分散片、复方环磷酰胺片。2 0 1 7年5月患者再次因上述症状入院,查C T提示肠系膜血管炎,予以激素甲泼尼龙8 0 m g/d静脉应用,并调整治疗方案为吗替麦考酚酯分散片(0.5 g 每日2次)+他克莫司胶囊(1 m g 每日2次)好转出院后规律服药,口服醋酸泼尼松片并逐步减量。2 0 1 8年1 1月、2 0 1 9年0 3月、2 0 1 9年0 8月、2 0 1 9年1 0月患者多次因腹痛、腹泻发作就诊我科,结合C T均提示肠系膜血管炎复发,予以甲强龙静脉应用,停用他克莫司,期间予连续应用环磷酰胺0.4 g 每2周1次共6次,3月后改为每4周1次,累计剂量共4.4 g,继续规律口服吗替麦考酚酯分散片0.5 g每日2次、雷公藤多苷片2 0 m g每日2次,醋酸泼尼松片4 0 m g每日1次,8月后逐步减量至7.5 m g/d。2 0 2 0年0 7月患者再次出现腹痛、腹泻,就诊江苏省人民医院,予腹部C T检查提示肠系膜血管炎,再次予以环磷酰胺静脉应用(0.4 g每月1次),甲强龙静脉应用,491现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1