小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗.ppt

小儿心脏术后常见小儿心脏术后常见并发症的评估及治并发症的评估及治疗疗心血管科心血管科 小儿心脏术小儿心脏术后重建血流动力后重建血流动力学条件，心脏功学条件，心脏功能重新调整，须能重新调整，须在良好的监测手在良好的监测手段及细致的临床段及细致的临床观察下，方可度观察下，方可度过危险期。过危险期。1.低心排出量低心排出量综合症合症 临床表现及诊断：临床表现及诊断：低血压、脉压窄、脉搏细弱、心率快、少尿或低血压、脉压窄、脉搏细弱、心率快、少尿或无尿、外周血管收缩末梢灌注差（肢端皮肤发花、无尿、外周血管收缩末梢灌注差（肢端皮肤发花、苍白、湿冷、紫绀）。肝脏肿大、胸腔积液、腹水、苍白、湿冷、紫绀）。肝脏肿大、胸腔积液、腹水、末梢水肿。中枢高热。末梢水肿。中枢高热。结合临床，心脏指数结合临床，心脏指数(CI)2.0L/min/m(CI)2.0L/min/m2 2 ，混合静，混合静脉血氧饱和度脉血氧饱和度50%50%，2 2个连续血气分析个连续血气分析BE-4BE-4即可即可诊断。诊断。注意心包填塞、张力性气胸、心律失常的可能。注意心包填塞、张力性气胸、心律失常的可能。低心排的治疗措施低心排的治疗措施l l前负荷：左房压（前负荷：左房压（前负荷：左房压（前负荷：左房压（LAPLAP）812mmHg 812mmHg 中中中中心静脉压（心静脉压（心静脉压（心静脉压（CVPCVP）315cmH315cmH2 2OO 包括血制品、等渗晶体液、血浆代用品。包括血制品、等渗晶体液、血浆代用品。包括血制品、等渗晶体液、血浆代用品。包括血制品、等渗晶体液、血浆代用品。l l后负荷：硝普钠后负荷：硝普钠后负荷：硝普钠后负荷：硝普钠0.18 0.18 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明0.55 0.55 米米米米力农力农力农力农0.251 0.251（g/kg/ming/kg/min）前列地尔）前列地尔）前列地尔）前列地尔1515（ng/kg/minng/kg/min）卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利0.5mg/0.5mg/次。次。次。次。l l心肌收缩力：多巴胺心肌收缩力：多巴胺心肌收缩力：多巴胺心肌收缩力：多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺320 320 g/kg/min g/kg/min 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素/异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.010.3 g/kg/min 0.010.3 g/kg/min 米力农米力农米力农米力农 地高辛或西地高辛或西地高辛或西地高辛或西地兰地兰地兰地兰10g/kg/10g/kg/次次次次l l维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。低心排的治疗措施低心排的治疗措施l l备注备注备注备注:1 1、酌情使用镇静、肌松剂、酌情使用镇静、肌松剂、酌情使用镇静、肌松剂、酌情使用镇静、肌松剂 2 2、硝普钠不超过、硝普钠不超过、硝普钠不超过、硝普钠不超过4848小时小时小时小时 3 3、注意各类药物的毒副作用、注意各类药物的毒副作用、注意各类药物的毒副作用、注意各类药物的毒副作用 4 4、内环境稳定是血管活性药物起效、内环境稳定是血管活性药物起效、内环境稳定是血管活性药物起效、内环境稳定是血管活性药物起效的前提的前提的前提的前提 5 5、及时行床旁影像学诊断、及时行床旁影像学诊断、及时行床旁影像学诊断、及时行床旁影像学诊断 6 6、注意其他终末器官功能保护、注意其他终末器官功能保护、注意其他终末器官功能保护、注意其他终末器官功能保护心律失常心律失常l l心动过速（折返机制）心动过速（折返机制）l l心动过缓心动过缓l l室性心律失常室性心律失常心动过速心动过速l l室上性心动过速（室上性心动过速（室上性心动过速（室上性心动过速（SVTSVT）：）：）：）：包括房性及交界性包括房性及交界性包括房性及交界性包括房性及交界性 ECGECG特征：规则的快速窦性特征：规则的快速窦性特征：规则的快速窦性特征：规则的快速窦性QRSQRS波，婴波，婴波，婴波，婴幼儿幼儿幼儿幼儿200300200300次次次次/分，年长儿分，年长儿分，年长儿分，年长儿150200150200次次次次/分。分。分。分。室上性心动过速（室上性心动过速（SVT）SVT的治疗的治疗1.1.解除解除SVT发作诱因发作诱因2.2.药物治疗：地高辛药物治疗：地高辛/西地兰西地兰 饱和量饱和量0.030.04mg/kg iv（首剂（首剂1/3量）量）苯妥苯妥英钠英钠5mg/kg iv 普罗帕酮普罗帕酮1mg/kg iv 腺腺苷苷0.10.2mg/kg iv 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg iv 后以后以50100 g/kg/min维持维持3.3.电复律与除颤：需与电复律与除颤：需与QRS波同步复律，波同步复律，0.25-0.5J/kg（电复律时患儿必须完全（电复律时患儿必须完全镇静！）镇静！）l l心房扑动（心房扑动（心房扑动（心房扑动（AFAF）：）：）：）：ECG ECG特征：无特征：无特征：无特征：无P P波，由连续锯齿形波，由连续锯齿形波，由连续锯齿形波，由连续锯齿形F F波代替，波代替，波代替，波代替，各波大小形态相同，见于各波大小形态相同，见于各波大小形态相同，见于各波大小形态相同，见于IIII、IIIIII、aVFaVF，QRSQRS波形及波形及波形及波形及T T波为室上性，波为室上性，波为室上性，波为室上性，250300250300次次次次/分，分，分，分，婴儿可达婴儿可达婴儿可达婴儿可达400400次次次次/分，心室率取决于有否房分，心室率取决于有否房分，心室率取决于有否房分，心室率取决于有否房室传导阻滞（室传导阻滞（室传导阻滞（室传导阻滞（AVBAVB）。）。）。）。心动过速心动过速心房扑动（心房扑动（AF）AF的治疗的治疗1.1.AF如果伴有生理性如果伴有生理性AVB，心室，心室率不快，血流动力学指标稳定，率不快，血流动力学指标稳定，可密切观察暂不处理。可密切观察暂不处理。2.2.首选电复律，药物治疗首选地高首选电复律，药物治疗首选地高辛，其次为普罗卡因酰胺。辛，其次为普罗卡因酰胺。3.3.AF伴有病窦综合征者如需药物伴有病窦综合征者如需药物治疗，必有心房起搏措施。治疗，必有心房起搏措施。注意：注意：l l药物治疗不一定有效药物治疗不一定有效l l左房大且左室左房大且左室EF室率，室率，P波为窦性，波为窦性，QRS及及T波视心室节律点位置而异。房室束波视心室节律点位置而异。房室束以上阻滞者以上阻滞者QRS波与窦性相似，房波与窦性相似，房室束以下阻滞者则室束以下阻滞者则QRS波宽大。波宽大。心动过缓心动过缓III-AVBIII-AVB的治疗的治疗l l治疗措施：治疗措施：1.1.药物治疗：异丙肾上腺药物治疗：异丙肾上腺药物治疗：异丙肾上腺药物治疗：异丙肾上腺0.010.05g/kg/min.0.010.05g/kg/min.2.2.如对异丙肾上腺素不敏感，则于手术室内常如对异丙肾上腺素不敏感，则于手术室内常如对异丙肾上腺素不敏感，则于手术室内常如对异丙肾上腺素不敏感，则于手术室内常规放置临时心外膜心房起搏导线。如果认为规放置临时心外膜心房起搏导线。如果认为规放置临时心外膜心房起搏导线。如果认为规放置临时心外膜心房起搏导线。如果认为永久性永久性永久性永久性AVBAVB可能性极大，则应放置永久性起可能性极大，则应放置永久性起可能性极大，则应放置永久性起可能性极大，则应放置永久性起搏导线。搏导线。搏导线。搏导线。l l注意：注意：注意：注意：避免使用洋地黄。避免使用洋地黄。避免使用洋地黄。避免使用洋地黄。室性心律失常室性心律失常l l室性早搏：室性早搏：ECGECG特征：特征：特征：特征：QRSQRS波及波及波及波及T T波提早出现，其前无相关波提早出现，其前无相关波提早出现，其前无相关波提早出现，其前无相关P P波，波，波，波，QRSQRS波形异常、增宽，波形异常、增宽，波形异常、增宽，波形异常、增宽，T T波与波与波与波与QRSQRS主波反向，主波反向，主波反向，主波反向，完全代偿间歇。完全代偿间歇。完全代偿间歇。完全代偿间歇。治疗：治疗：治疗：治疗：1 1、积极去除诱因。、积极去除诱因。、积极去除诱因。、积极去除诱因。2 2、常用药物：利多卡因、常用药物：利多卡因、常用药物：利多卡因、常用药物：利多卡因1mg/kg iv1mg/kg iv，维持，维持，维持，维持2040g/kg/min2040g/kg/min；苯妥英钠；普罗帕酮；普罗卡苯妥英钠；普罗帕酮；普罗卡苯妥英钠；普罗帕酮；普罗卡苯妥英钠；普罗帕酮；普罗卡因酰胺等。因酰胺等。因酰胺等。因酰胺等。室性心律失常室性心律失常l l室性心动过速（室性心动过速（VT）/心室颤动心室颤动（VF）：）：ECGECG特征：连续特征：连续特征：连续特征：连续3 3个以上室性早搏，心个以上室性早搏，心个以上室性早搏，心个以上室性早搏，心室率室率室率室率150250150250次次次次/分；房率分；房率分；房率分；房率 0.12s0.12s，T T波与波与波与波与QRSQRS主波反向。尖端扭转型主波反向。尖端扭转型主波反向。尖端扭转型主波反向。尖端扭转型VTVT很快可变为很快可变为很快可变为很快可变为VFVF（QRSQRS波形与波形与波形与波形与T T波不能分波不能分波不能分波不能分辨，波形连续，分粗颤和细颤；辨，波形连续，分粗颤和细颤；辨，波形连续，分粗颤和细颤；辨，波形连续，分粗颤和细颤；VFVF前常频前常频前常频前常频发多源性发多源性发多源性发多源性VTVT）。）。）。）。室性心动过速（室性心动过速（VT）/心室颤动（心室颤动（VF）室性心动过速（室性心动过速（VT）/心心室颤动（室颤动（VF）的治疗）的治疗1.1.发生发生VT/VF需立即紧急处理，短阵性需立即紧急处理，短阵性VT首选利多卡因首选利多卡因1mg/kg iv，无效时，无效时35min可重复可重复1次，有效时维持量次，有效时维持量2040g/kg/min；无效者可用普罗卡；无效者可用普罗卡因酰胺、溴苄胺。因酰胺、溴苄胺。2.2.药物不敏感时立即给予同步直流电复药物不敏感时立即给予同步直流电复律律12J/kg。VF首选电除颤，同时进首选电除颤，同时进行心肺复苏术（行心肺复苏术（CRP）。）。室性心动过速（室性心动过速（VT）/心室颤动（心室颤动（VF）的治疗）的治疗l l注意事项注意事项1.1.电复律时注意呼吸循环支持。电复律时注意呼吸循环支持。2.2.注意纠正酸中毒及维持血钾在注意纠正酸中毒及维持血钾在44.5mmol/L。3.3.洋地黄中毒引起心动过速，尽量避免洋地黄中毒引起心动过速，尽量避免立即使用电复律，先停用洋地黄，首立即使用电复律，先停用洋地黄，首选苯妥英钠及利多卡因，避免使用普选苯妥英钠及利多卡因，避免使用普罗卡因酰胺。罗卡因酰胺。术后出血（再进胸止血）术后出血（再进胸止血）l l开胸指征：开胸指征：开胸指征：开胸指征：1 1、每小时出血量、每小时出血量、每小时出血量、每小时出血量 总血容量总血容量总血容量总血容量10%10%，有血，有血，有血，有血块且持续块且持续块且持续块且持续2323小时。小时。小时。小时。2 2、持续缓慢出血，有心包填塞症状。、持续缓慢出血，有心包填塞症状。、持续缓慢出血，有心包填塞症状。、持续缓慢出血，有心包填塞症状。3 3、输血后难以维持血容量及血压。、输血后难以维持血容量及血压。、输血后难以维持血容量及血压。、输血后难以维持血容量及血压。4 4、X X线胸片示一侧或双侧胸腔积血。线胸片示一侧或双侧胸腔积血。线胸片示一侧或双侧胸腔积血。线胸片示一侧或双侧胸腔积血。l l治疗措施：立即给予床旁或进手术室再止治疗措施：立即给予床旁或进手术室再止治疗措施：立即给予床旁或进手术室再止治疗措施：立即给予床旁或进手术室再止血。血。血。血。l l注意事项：出血过多可知低心排、心包填注意事项：出血过多可知低心排、心包填注意事项：出血过多可知低心排、心包填注意事项：出血过多可知低心排、心包填塞及增加感染机会。塞及增加感染机会。塞及增加感染机会。塞及增加感染机会。术后感染术后感染（肺炎、纵膈感染、败血症、（肺炎、纵膈感染、败血症、细菌性心内膜炎）细菌性心内膜炎）1.1.体温持续高于正常，可伴寒战、皮肤发花。体温持续高于正常，可伴寒战、皮肤发花。体温持续高于正常，可伴寒战、皮肤发花。体温持续高于正常，可伴寒战、皮肤发花。2.2.出现相关体征：肺部啰音、切口异常分泌出现相关体征：肺部啰音、切口异常分泌出现相关体征：肺部啰音、切口异常分泌出现相关体征：肺部啰音、切口异常分泌物。物。物。物。3.3.化验检查异常：血常规、化验检查异常：血常规、化验检查异常：血常规、化验检查异常：血常规、CRPCRP、培养、培养、培养、培养+药敏药敏药敏药敏4.4.胸片提示肺部感染，气管镜提示气管内膜胸片提示肺部感染，气管镜提示气管内膜胸片提示肺部感染，气管镜提示气管内膜胸片提示肺部感染，气管镜提示气管内膜炎症，心脏超声提示心内异常团块。炎症，心脏超声提示心内异常团块。炎症，心脏超声提示心内异常团块。炎症，心脏超声提示心内异常团块。合理使用抗生素合理使用抗生素l l注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：1 1、原发病严重者预后差、原发病严重者预后差、原发病严重者预后差、原发病严重者预后差 2 2、真菌感染者预后差、真菌感染者预后差、真菌感染者预后差、真菌感染者预后差 3 3、术前接受抗生素治疗者病死率高、术前接受抗生素治疗者病死率高、术前接受抗生素治疗者病死率高、术前接受抗生素治疗者病死率高 4 4、复合菌感染预后不良、复合菌感染预后不良、复合菌感染预后不良、复合菌感染预后不良 5 5、术后败血症重在预防、术后败血症重在预防、术后败血症重在预防、术后败血症重在预防 6 6、ICUICU工作人员注意无菌操作、严工作人员注意无菌操作、严工作人员注意无菌操作、严工作人员注意无菌操作、严格遵守医院感染相关规定格遵守医院感染相关规定格遵守医院感染相关规定格遵守医院感染相关规定术后感染术后感染（肺炎、纵膈感染、败血症、（肺炎、纵膈感染、败血症、细菌性心内膜炎）细菌性心内膜炎）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l l少尿、水潴留、顽固酸中毒是早期表少尿、水潴留、顽固酸中毒是早期表少尿、水潴留、顽固酸中毒是早期表少尿、水潴留、顽固酸中毒是早期表现现现现l l实验室指标：实验室指标：实验室指标：实验室指标：1.1.血清钾血清钾血清钾血清钾 6.5mmol/L6.5mmol/L2.2.血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 18mmol/L(18mmol/L(新生儿新生儿新生儿新生儿 5.4mmol/L)5.4mmol/L)3.3.血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 176mol/L(176mol/L(新生儿新生儿新生儿新生儿 62mol/L 62mol/L)4.4.尿量尿量尿量尿量1ml/kg/h20mmol/L20mmol/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重1.0141.014 多尿期病情可能进一步恶化，尿素氮多尿期病情可能进一步恶化，尿素氮多尿期病情可能进一步恶化，尿素氮多尿期病情可能进一步恶化，尿素氮继续升高，仍需间歇腹膜透析。继续升高，仍需间歇腹膜透析。继续升高，仍需间歇腹膜透析。继续升高，仍需间歇腹膜透析。1.1.少尿期：控制液体入量，仅补充不显性失少尿期：控制液体入量，仅补充不显性失少尿期：控制液体入量，仅补充不显性失少尿期：控制液体入量，仅补充不显性失水及尿量；呋塞米水及尿量；呋塞米水及尿量；呋塞米水及尿量；呋塞米1mg/kg iv,1mg/kg iv,最大最大最大最大25mg/kg,25mg/kg,或利尿合剂（氨茶碱或利尿合剂（氨茶碱或利尿合剂（氨茶碱或利尿合剂（氨茶碱4mg/kg/4mg/kg/次）次）次）次）；多巴胺；多巴胺；多巴胺；多巴胺25g/kg/min;25g/kg/min;血钾血钾血钾血钾5mmol/L5mmol/L时时时时停用钾盐、停用钾盐、停用钾盐、停用钾盐、6mmol/L6mmol/L给予葡萄糖胰岛素给予葡萄糖胰岛素给予葡萄糖胰岛素给予葡萄糖胰岛素疗法；补充钙离子以拮抗钾离子；纠正代疗法；补充钙离子以拮抗钾离子；纠正代疗法；补充钙离子以拮抗钾离子；纠正代疗法；补充钙离子以拮抗钾离子；纠正代谢性酸中毒；停用肾毒性药物；同时准备谢性酸中毒；停用肾毒性药物；同时准备谢性酸中毒；停用肾毒性药物；同时准备谢性酸中毒；停用肾毒性药物；同时准备腹膜透析。腹膜透析。腹膜透析。腹膜透析。2.2.腹膜透析指征：血钾腹膜透析指征：血钾腹膜透析指征：血钾腹膜透析指征：血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，血尿素，血尿素，血尿素，血尿素氮氮氮氮 28mmol/L 28mmol/L，连续，连续，连续，连续3434小时少尿或无尿；小时少尿或无尿；小时少尿或无尿；小时少尿或无尿；代酸难以纠正；容量超负荷。代酸难以纠正；容量超负荷。代酸难以纠正；容量超负荷。代酸难以纠正；容量超负荷。3.3.多尿期：维持水电平衡，密切观察临床及多尿期：维持水电平衡，密切观察临床及多尿期：维持水电平衡，密切观察临床及多尿期：维持水电平衡，密切观察临床及生化。生化。生化。生化。急性肾功能衰竭的处理急性肾功能衰竭的处理1.1.对利尿剂无效者应及早腹膜透析。对利尿剂无效者应及早腹膜透析。对利尿剂无效者应及早腹膜透析。对利尿剂无效者应及早腹膜透析。2.2.其他治疗包括控制氮质血症、营养支持。其他治疗包括控制氮质血症、营养支持。其他治疗包括控制氮质血症、营养支持。其他治疗包括控制氮质血症、营养支持。并发症处理，如胃肠道出血和感染，及并发症处理，如胃肠道出血和感染，及并发症处理，如胃肠道出血和感染，及并发症处理，如胃肠道出血和感染，及凝血机制等指标的监测。凝血机制等指标的监测。凝血机制等指标的监测。凝血机制等指标的监测。3.3.术后发生急性肾功能衰竭时，尽管透析术后发生急性肾功能衰竭时，尽管透析术后发生急性肾功能衰竭时，尽管透析术后发生急性肾功能衰竭时，尽管透析疗法成功，死亡率仍大于疗法成功，死亡率仍大于疗法成功，死亡率仍大于疗法成功，死亡率仍大于60%60%，同时合，同时合，同时合，同时合并多脏器衰竭者预后极差。并多脏器衰竭者预后极差。并多脏器衰竭者预后极差。并多脏器衰竭者预后极差。因此急性肾功能衰竭重在预防。因此急性肾功能衰竭重在预防。急性肾功能衰竭的处理急性肾功能衰竭的处理谢谢！谢谢！