有创血压及中心静脉压监测.ppt

有有创创血血压压及中心静脉及中心静脉压监测压监测怀怀宁宁县县人民医院麻醉科人民医院麻醉科 杨杨善林善林1.有创血压监测及中心静脉压监测n n有有创创血血压监测压监测n n中心静脉中心静脉压监测压监测2.有创血压监测 n n有有创创血血压监测压监测什么是有什么是有创创血血压监测压监测？有有创创血血压监测压监测与无与无创创血血压监测压监测有什么区有什么区别别？3.有创血压监测 定义:经经体表插入各种体表插入各种导导管或管或监测监测探探头头到心腔到心腔 或血管腔内直接或血管腔内直接测测定血定血压压的方法。的方法。4.有创血压监测n n和临床常见的无创血压（NIBP）监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。同时IBP能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做血气分析，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，是危重患者首选的监测方法。5.有创血压监测适适应应症：症：n n各各类类危重病人，循危重病人，循环环功能不全，体外循功能不全，体外循环环下心内直下心内直视视手手术术，大血管外科，大血管外科，脏脏器移植等可能器移植等可能术术中大出血的手中大出血的手术术。n n严严重低血重低血压压、休克和其他血流、休克和其他血流动动力学不力学不稳稳的疾病，或者无的疾病，或者无创创血血压难压难以以监测监测者。者。n n严严重高血重高血压压，创伤创伤、心梗、心衰、心梗、心衰、MODS.MODS.n n手手术术中需要控制性降中需要控制性降压压，低温麻醉，血液稀，低温麻醉，血液稀释释以及以及嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤手手术术，或者燃料稀，或者燃料稀释释法法测测定心排出量定心排出量时时。n n需要反复抽血做需要反复抽血做动动脉血气分析脉血气分析时时。n n选择选择性造影、性造影、动动脉插管化脉插管化疗时疗时。n n心肺复心肺复苏术苏术后的患者。后的患者。6.有创血压监测禁忌症：禁忌症：n n穿刺部位或其附近存在感染。n n凝血功能障碍、对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肢体远端的血管。n n患有血管疾病的病人，如脉管炎等。n n手术操作涉及同一部位。n nAllen试验阳性者禁行桡动脉穿刺测压7.有创血压监测n nAllen试验:检查检查尺尺动动脉脉侧侧支循支循环环情况情况,采用采用AllenAllen试验进试验进行行,具体方法具体方法:(1):(1)抬高上肢抬高上肢,检查检查者用手指同者用手指同时压时压迫患者迫患者桡动桡动脉和尺脉和尺动动脉以阻断血流脉以阻断血流.(2).(2)让让患者放松患者放松,握拳握拳动动作数次作数次,待静待静脉充分回流后将手伸展脉充分回流后将手伸展,此此时时手掌肤色手掌肤色发发白白.(3).(3)放平上肢放平上肢,操操作者手指松开解除作者手指松开解除对对尺尺动动脉的脉的压压迫迫,观观察患者手部察患者手部颜颜色恢复色恢复情况情况,0,06 6秒表示尺秒表示尺动动脉脉侧侧支循支循环环良好良好,7,71414秒表示可疑，秒表示可疑，1515秒属尺秒属尺动动脉脉侧侧支循支循环环不良，禁止不良，禁止选选用用桡动桡动脉穿刺置管。脉穿刺置管。n nAllenAllen试验试验简单简单方便，适于方便，适于临临床床应应用，但是由于用，但是由于检查检查中主中主观观因素因素过过多，所以存在一定的多，所以存在一定的“假阴性假阴性”和和“假阳性假阳性”。8.有创血压监测n nAllen试验的改良方法：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础脉搏氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波形曲线，也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡动脉，尺动脉侧支代偿情况。9.Allen试验试验10.有创血压监测临临床床应应用之用之临临床操作床操作-动动脉穿刺技脉穿刺技术术n n穿刺穿刺动动脉的脉的选择选择n n器械准器械准备备n n经经皮皮桡动桡动脉穿刺置管脉穿刺置管术术n n操作步操作步骤骤11.动动脉穿刺技脉穿刺技术术穿刺穿刺动动脉的脉的选择选择：n n可选择桡动脉：足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉、及颞浅动脉。但前提是此操作不会使其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：注意：注意：注意：注意：有有有有创创创创血血血血压压压压随距离心随距离心随距离心随距离心脏脏脏脏的的的的位置位置位置位置变变变变化数化数化数化数值值值值也也也也发发发发生生生生变变变变化，化，化，化，越越越越远则远则远则远则收收收收缩压缩压缩压缩压越高而舒越高而舒越高而舒越高而舒张压张压张压张压越低。越低。越低。越低。12.穿刺动脉的选择1 1：桡动桡动脉脉 首首选选 常用左常用左侧侧，短，短时测压时测压，易定位，易定位，侧侧支丰富，穿刺前必支丰富，穿刺前必须须做做AllenAllen试验试验2 2：足背：足背动动脉脉 极少栓塞，常做极少栓塞，常做为备为备用血用血管。足背管。足背动动脉保留方便，不易随患者的脉保留方便，不易随患者的活活动动而使留置而使留置针针脱出。脱出。3 3：股：股动动脉脉 搏搏动动清晰，易于穿刺，不便清晰，易于穿刺，不便管理，潜在感染，保留管理，潜在感染，保留时间时间短。短。4 4：尺：尺动动脉脉 人人类类9090的手是由尺的手是由尺动动脉供脉供给给。5 5：肱：肱动动脉脉 并并发发症少，数症少，数值值可靠。但出可靠。但出血几率大，血几率大，临临床少用。床少用。6 6：颞颞浅浅动动脉脉 血管扭曲，置管困血管扭曲，置管困难难，多，多用于小儿。用于小儿。13.动动脉穿刺技脉穿刺技术术器械准器械准备备n n穿刺穿刺针针：聚四氟乙聚四氟乙烯烯套管套管针针，成人，成人20G,20G,小儿小儿22G22G，婴婴幼儿幼儿24G24G。聚乙。聚乙烯导烯导管易形成血栓，管径管易形成血栓，管径较较粗。硅胶管粗。硅胶管质质地地软软，易打折。，易打折。n n穿刺体位穿刺体位摆摆放装置：放装置：垫垫高腕部的高腕部的垫垫子。子。n n冲洗装置：肝素冲洗冲洗装置：肝素冲洗盐盐水，水，2 24 4单单位毫升，加位毫升，加压压袋，袋，压压力力换换能器。能器。n n无菌无菌换药换药包或敷料包包或敷料包n n2 2利多卡因，利多卡因，1 1毫升注射器，无菌手套等。毫升注射器，无菌手套等。14.冲洗装置冲洗装置15.动动脉穿刺技脉穿刺技术术经经皮皮桡动桡动脉穿刺置管脉穿刺置管术术n n 桡动脉的解剖：桡动脉是肱动脉的主要分支。上方被肱桡肌覆盖，沿肱桡肌腱与桡侧腕曲肌腱间下伸至前臂桡侧前方，恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中，其表面只有皮肤的筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。16.桡动桡动脉的解剖脉的解剖17.桡动桡动脉的解剖脉的解剖18.动动脉穿刺技脉穿刺技术术n n体位准备：通常选用左手。将病人手的前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在木板上，患者手臂伸直，抬高，略向外展，手指掌面向下压，手掌背曲呈反弓状。手腕背曲60。使穿刺部位的皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。19.体位准体位准备备20.动动脉穿刺技脉穿刺技术术n n穿刺点定位：a 常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。b 十字定位法：从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线，再以此水平线的中点作一垂直平分线；此垂直线与第二腕横纹交点处为穿刺点。对于血压偏低是或过于肥胖的患者不易触摸搏动位置时可采用此法。21.操作步操作步骤骤22.操作步操作步骤骤23.操作步操作步骤骤24.操作步操作步骤骤25.操作步操作步骤骤26.操作步操作步骤骤27.操作步操作步骤骤28.有创血压监测的注意事项n n直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg）n n预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线。n n测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次。29.定定标标零点零点30.有创血压监测的并发症及处理n n血栓的形成 n n栓塞 n n出血 n n感染 31.有创血压监测的并发症及处理血栓的形成：血栓的形成：n n取决于置管取决于置管时间时间，导导管粗管粗细细、材料、是否反复穿刺、材料、是否反复穿刺、导导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关。管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关。n n桡动桡动脉脉202050 50，留置，留置2020小小时为时为2525，20204040小小时为时为5050。n n尺尺动动脉供血良好脉供血良好则对则对患者无影响，而且患者无影响，而且绝绝大多数可以再大多数可以再通。通。防治措施：防治措施：AllenAllen试验试验，熟，熟练练穿刺，排尽空气，固定良好，冲穿刺，排尽空气，固定良好，冲洗良好。洗良好。发现发现缺血尽早拔出缺血尽早拔出导导管，必要是手管，必要是手术术取栓或取栓或2020硫酸硫酸镁镁湿敷，湿敷，4 45 5次天，加用改善微循次天，加用改善微循环环的的药药物如物如罂罂粟碱等。有微血管病粟碱等。有微血管病变变的患者，如糖尿病患者易的患者，如糖尿病患者易发发生生缺血坏死缺血坏死应应仔仔细观细观察等。察等。32.有创血压监测的并发症及处理栓塞：栓塞：n n栓子来源于栓子来源于导导管尖端的血管尖端的血块块，误误入气泡或入气泡或颗颗粒。粒。n n桡动桡动脉脉、肱肱动动脉脉发发生率生率为为17 17 和和4444 ，颞动颞动脉脉 和足背和足背动动脉脉较较低。低。n n 栓塞可出栓塞可出现动现动脉供血脉供血远远端坏死，故端坏死，故应应引起重引起重视视。防治措施：防治措施：减少血栓形成，肝素加减少血栓形成，肝素加压压冲洗，排尽空冲洗，排尽空气，气，发现发现血凝血凝块块或或导导管不通禁止推注等。管不通禁止推注等。33.有创血压监测的并发症及处理出血：出血：n n穿刺、监护、拔管后均可发生。n n大动脉出血的几率明显高于桡动脉和足背动脉。n n凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺。防治措施：提高穿刺技巧，固定妥切，拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。34.有创血压监测的并发症及处理感染：感染：n n感染是最多感染是最多见见的并的并发发症。症。n n与留管与留管时间时间、无菌操作无菌操作、护护理理、穿刺部位等密切穿刺部位等密切相关。相关。n n感染分局部和全身，局部感染最常感染分局部和全身，局部感染最常见为见为表皮葡萄表皮葡萄球菌，超球菌，超过过一周的留管感染率可上升一周的留管感染率可上升为为14 14 ，故留管故留管时间时间一般不超一般不超过过3 34 4天，最天，最长长一周。一周。防治措施：防治措施：强强化无菌操作，加化无菌操作，加强强局部无菌局部无菌护护理，理，发发现现以下情况立即拔管并行以下情况立即拔管并行导导管培养（管培养（1 1）局部）局部变变色色、疼痛疼痛、脓脓液形成，（液形成，（2 2）败败血症表血症表现现。35.有有创创血血压监测压监测的的护护理要点理要点n n动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。n n换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测量数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。n n为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.36.有有创创血血压监测压监测的的护护理要点理要点n n当当动动脉波形出脉波形出现现异常异常、低低钝钝、消失消失时时，考，考虑动虑动脉脉穿刺穿刺针处针处有打折或血栓堵塞有打折或血栓堵塞现现象。象。处处理：理：揭开皮揭开皮肤保肤保护护膜，若有打折膜，若有打折调调至正常，若有堵塞至正常，若有堵塞应应先回先回抽血再抽血再进进行冲洗，防止凝血行冲洗，防止凝血块块冲入冲入动动脉内，并用脉内，并用酒精消毒，待干后酒精消毒，待干后贴贴上皮肤保上皮肤保护护膜。膜。n n动动脉脉测压测压管内管内严严禁禁进进气，气，应应定定时检查时检查管道内有无管道内有无气泡。气泡。n n定定时观时观察穿刺肢体的血运情况，（肢体有无察穿刺肢体的血运情况，（肢体有无肿胀肿胀、颜颜色色、温度异常，局部不宜包扎温度异常，局部不宜包扎过紧过紧，以免，以免发发生生肢端坏死）肢端坏死）n n为为了防止感染，每次抽血了防止感染，每次抽血标标本本时时，严严格无菌操作。格无菌操作。37.有有创创血血压监测压监测的的护护理要点理要点n n保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。n n当病人情况稳定后不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布或弹力绷带加压包扎。n n拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。38.有创血压监测及中心静脉压监测n n中心静脉中心静脉压监测压监测39.基本概念基本概念n n中心静脉压（central venous pressure CVP）是指腔静脉与右心房交界处的压力。是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到下腔或上腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而测得中心静脉压或获得连续的中心静脉压力波形及数值。n n正常值：512cmH2O40.基本概念基本概念41.历历史背景史背景n n1952年 Aubaniac 首先介绍了锁骨下静脉穿刺n n1962年 Wilson （美国）发表了监测中心静脉压的文章n n19631967年 多人发表了经验性文章42.中心静脉中心静脉压监测压监测的的临临床意床意义义n n测定中心静脉压对了解血容量、心功能、心包填塞有重大意义n n可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的n n少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭43.中心静脉中心静脉压监测压监测的的临临床意床意义义中心静脉中心静脉压压与血与血压压同同时监测时监测，比，比较较其其动态变动态变化，更化，更有意有意义义n n中心静脉中心静脉压压下降下降 血血压压低下低下 提示有效血容量不足提示有效血容量不足n n中心静脉中心静脉压压升高升高 血血压压低下低下 提示心功能不全提示心功能不全n n中心静脉中心静脉压压升高升高 血血压压正常正常 提示容量提示容量负负荷荷过过重重n n中心静脉中心静脉压进压进行性升高，血行性升高，血压进压进行性降低，提示行性降低，提示严严重心功重心功能不全或心包填塞能不全或心包填塞n n 中心静脉中心静脉压压正常正常 血血压压低下低下 提示心功能不全或血容量不提示心功能不全或血容量不足可予以足可予以补补液液试验试验44.中心静脉中心静脉压监测压监测的的临临床意床意义义补液试验：取等渗盐水250 ml 于510分钟内给予静脉注入。n n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。n n若血压不变而中心静脉压升高了35cm H2O，提示心功能不全。45.适适应应症症n n中心静脉中心静脉压压监测压压监测n n快速快速输输血、血、输输液、静脉液、静脉给药给药n n肺肺动动脉脉导导管（管（Swan-Gans Swan-Gans导导管）插入管）插入n n胃胃肠肠道外道外营营养养n n经经静脉放置静脉放置临时临时起搏器起搏器n n长长期化期化疗疗n n有有发发生静脉空气栓塞的手生静脉空气栓塞的手术术n n给给予可能引起周予可能引起周围围静脉硬化的静脉硬化的药药物物n n严严重重创伤创伤，各，各类类休克及急性循休克及急性循环环衰竭等危重病人衰竭等危重病人n n各各类类大大 中手中手术术，尤其是心血管、，尤其是心血管、颅脑颅脑和腹部的大手和腹部的大手术术46.禁忌症禁忌症颈内静脉 锁骨下静脉：严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺气肿；严重的高血压；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤；气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术；乳腺手术；肋骨骨折者。47.禁忌症禁忌症股静脉:n n 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染n n 腹膜炎，腹压过高n n 下腔静脉有栓塞或创伤n n 下肢瘫痪，股动脉无搏动n n 老年人有肺动脉梗塞的48.中心静脉穿刺插管的方法中心静脉穿刺插管的方法中心静脉穿中心静脉穿刺插管的方法刺插管的方法颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺股静脉穿刺股静脉穿刺49.颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺解剖：解剖：解剖：解剖：n n与与颈颈内、内、颈总动颈总动脉的关系：位于脉的关系：位于颈颈内内动动脉之后脉之后侧侧，在在颈颈内与内与颈总动颈总动脉之后外脉之后外侧侧下行，最后在靠近下行，最后在靠近终终点点处处，颈颈内静脉内静脉 在在颈总动颈总动脉的外脉的外侧侧稍偏前方稍偏前方。n n与胸与胸锁锁乳突肌（乳突肌（SCM SCM）的关系：）的关系：颈颈内静脉：内静脉：上段上段在胸在胸锁锁乳突肌内乳突肌内侧侧下行下行 中段中段在胸在胸锁锁乳突肌二个乳突肌二个头头之三角区后方之三角区后方 下段下段在胸在胸锁锁乳突肌之乳突肌之锁锁骨骨头头前部的后前部的后侧侧内内缘终缘终于于锁锁骨内骨内侧侧端上方，与端上方，与锁锁骨下静脉骨下静脉汇汇合，合，形成形成头头臂静脉（无名静脉）臂静脉（无名静脉）。50.51.中心静脉穿刺插管的方法中心静脉穿刺插管的方法中心静脉导管的选择：n n 体重 10公斤 4F(单腔，双腔)n n体重 1030公斤 5F(单腔，双腔)n n体重 50公斤 7F(单腔，双腔)置管深度：小儿：68cm 成人：1215cm52.中心静脉中心静脉导导管的管的选择选择53.中心静脉穿刺插管的方法中心静脉穿刺插管的方法颈内静脉穿刺径路：n n前路 n n中路 n n后路54.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路前路前路前路前路：n n体位：病人仰卧，体位：病人仰卧，头头低位。右肩部低位。右肩部垫垫高，高，头头后仰后仰使其使其颈颈部充分伸展，部充分伸展，头转头转向向对侧对侧n n穿刺点及穿刺点及进针进针：操作者以左手示指和中指在中：操作者以左手示指和中指在中线线旁开旁开3cm3cm，于胸，于胸锁锁乳突肌的中点前乳突肌的中点前缘缘相当于甲状相当于甲状软软骨上骨上缘缘水平触及水平触及颈总动颈总动脉搏脉搏动动，并向内，并向内侧侧推开推开颈颈总动总动脉，在脉，在颈总动颈总动脉外脉外缘约缘约0.5cm0.5cm处进针处进针，针针干与干与皮肤呈皮肤呈30 30 4040角，角，针针尖指向同尖指向同侧侧乳乳头头或或锁锁骨中、骨中、内内1/31/3交界交界处处。n n此路径此路径进针进针造成气胸的机会不多，但易深入造成气胸的机会不多，但易深入颈总颈总动动脉脉55.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路56.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路57.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路58.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路中路中路中路中路：n n体位：同前路体位：同前路n n穿刺点及穿刺点及进针进针：锁锁骨与胸骨与胸锁锁乳突肌的乳突肌的锁锁骨骨头头和胸和胸骨骨头头所形成的三角区的所形成的三角区的顶顶点，点，颈颈内静脉正好位于内静脉正好位于此三角形的中心位置，此三角形的中心位置，该该点距点距锁锁骨上骨上缘约缘约3 35cm5cm，进针时针进针时针干与皮肤呈干与皮肤呈3030角，与中角，与中线线平行直接指平行直接指向足端，如果穿刺不成功，将向足端，如果穿刺不成功，将针针尖退至皮下，再尖退至皮下，再向外向外倾倾斜斜10 10 左右，指向胸左右，指向胸锁锁乳突肌的内乳突肌的内侧侧后后缘缘，常能成功。常能成功。n n一般一般选选用中路穿刺，因用中路穿刺，因为为此点可直接触及此点可直接触及颈总动颈总动脉，可以避开脉，可以避开颈总动颈总动脉，脉，误伤动误伤动脉的机会脉的机会较较少，少，另外此另外此处颈处颈内静脉内静脉较较浅，穿刺成功率高。浅，穿刺成功率高。59.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路60.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路61.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路62.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路63.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路后路后路：n n体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧n n穿刺点及进针：在胸锁乳突肌的后外侧缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。n n针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。64.颈颈内静脉穿刺径路内静脉穿刺径路65.锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺解剖：解剖：n n成人长约34cm，直径12cmn n起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续。n n于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成头臂静脉（无名静脉），（左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）。66.锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺n n穿刺点及穿刺点及进针进针：第一肋骨外：第一肋骨外缘缘与与锁锁骨下骨下缘缘的凹陷的凹陷处处即即锁锁骨中、内骨中、内1/31/3交界交界处处下方下方1cm1cm处处定定为为穿刺点。穿刺点。穿刺方法：穿刺方法：n n体位：仰卧位。体位：仰卧位。头头偏向偏向对侧对侧，在穿刺，在穿刺侧侧肩下肩下垫垫一一小枕，小枕，头头低位。低位。n n于于标标定的穿刺点定的穿刺点进针进针，穿刺，穿刺针针16G,16G,长长6 cm 6 cm 导导管管长长151520 cm20 cm。n n方向：向胸骨柄切迹上方，即胸方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁锁关关节节的后上方。的后上方。n n角度：注射器和穿刺角度：注射器和穿刺针针与与额额面平行。面平行。n n深度：深度：3 35cm5cm，不超，不超过过胸胸锁锁关关节节之后方，之后方，进针时进针时保持抽吸保持抽吸状状态态。67.锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺n n转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转90 即针尖斜面向脚。n n取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸呼气相或机械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺针尾，以免空气进入。n n插入深度的预测,一般成人保留1015cmn n固定n n连接测压装置，标定零点位置。68.锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺69.锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺70.锁锁骨下静脉穿刺骨下静脉穿刺71.股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管解剖：解剖：n n标定穿刺点：位于腹股沟韧带下方12cm，股动脉内侧进针，小儿股静脉一般在股动脉内侧0.51cm左右，成人在股动脉内侧一横指处。72.股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管穿刺方法：n n针尖指向头端并与皮肤呈45角进针，注射器保持抽吸状态，缓慢进针，有回血提示进入静脉内，将针尾压低，使之与额面平行。73.股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管74.中心静脉插管几种途径比中心静脉插管几种途径比较较 静脉静脉静脉静脉 优优优优点点点点 缺点缺点缺点缺点颈颈内静脉内静脉 成功率高成功率高 要求有要求有经验经验 低并低并发发症症 安全固定，包扎困安全固定，包扎困难难 最佳最佳PACPAC途径途径 有重要并有重要并发发症可能，症可能，动动脉脉损伤损伤 适合适合长时间长时间置管置管 麻醉麻醉师师易于管理易于管理锁锁骨下静脉骨下静脉 成功率高成功率高 要求有要求有经验经验 长时长时插管最佳途径插管最佳途径 并并发发症症气胸气胸 适于适于PAC PAC 相当高的并相当高的并发发症症 低血容量病人成功率高低血容量病人成功率高 简简易易股静脉股静脉 成功率高成功率高 极高的极高的远远期并期并发发症症 低近期并低近期并发发症症 （血栓，静脉炎）（血栓，静脉炎）适于适于PAC PAC 不适合不适合长时长时置管置管 麻醉麻醉师师不易管理不易管理75.中心静脉穿刺置管的并中心静脉穿刺置管的并发发症症n n颈内静脉：误伤颈动脉，血气胸，神经损伤，胸导管损伤，静脉空气栓塞。n n锁骨下静脉：气胸和纵隔出血，动脉和胸导管损伤。n n股静脉：股动脉损伤，股静脉血栓，气栓，腹股沟血肿。n n导管并发症：导管尖端戳伤，静脉穿孔和心包填塞，感染，导管相关性败血症。76.中心静脉中心静脉压监测压监测的的临临床床应应用用测压方法：n n标尺测量法n n持续测量法77.测压测压测压装置：n n 用三通接头连接好测压装置，三通的前端与套管针相连，侧头连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉压的波形变化。三通尾端与输液器相连，不测压时可做输液用。78.测压测压零点调节：n n将测压管刻度上的“0”调到右心房（相当于平卧位时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。79.零点零点调节调节80.测压测压确定管道通畅：n n回血好。n n液面随呼吸上、下波动。81.测压测压82.测压测压n n转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端口流出，n n调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相连，测压管内的液面下降，当液面不再下降时读数。n n调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察中心静脉压曲线变化和中心静脉压值.83.中心静脉中心静脉压监测压监测的注意事的注意事项项n n中心静脉导管可作为输液途径,因此不测压时持续输液以保持通畅n n只能通过液面下降测压,不可让静脉血回流入测压管使液面上升来测压.以免影响数值.n n防进气:管道系统连接紧密,测压时护士不要离开,因为当中心静脉压为负值时,很容易吸入空气.n n防感染:穿刺部位每日消毒换敷料一次,测压管每日更换,有污染时随时更换.84.中心静脉中心静脉压监测压监测的注意事的注意事项项n n以平卧位以平卧位时测压为时测压为宜宜,病人病人变变化体位化体位时时要重新要重新调节调节零点零点n n使用呼吸机正使用呼吸机正压压通气通气、PEEPPEEP治治疗疗、吸气、吸气压压大于大于2451Pa(25cmH2451Pa(25cmH2 2O)O)时时、腹内、腹内压压增加、影响中心静脉增加、影响中心静脉压值压值，测压时测压时可可暂时暂时脱开呼吸机。脱开呼吸机。n n咳嗽、吸痰、呕吐、躁咳嗽、吸痰、呕吐、躁动动、抽搐均影响中心静脉、抽搐均影响中心静脉压值压值，应应安静安静10101515分分钟钟后后测测n n疑有管腔堵塞疑有管腔堵塞时时不能不能强强行推注，只能拔除，以免行推注，只能拔除，以免血血块块栓塞。栓塞。85.影响中心静脉影响中心静脉压压的因素的因素病理因素：n n张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩（HPV）、输血、输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉偏高。n n低容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。86.影响中心静脉影响中心静脉压压的因素的因素神神经经体液因素：体液因素：n n交感神交感神经兴奋经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾肾素、素、醛醛固固酮酮分泌增多可使中心静脉分泌增多可使中心静脉压压升高，升高，药药物因素：物因素：n n测压时测压时或或测压测压前前应应用血管收用血管收缩药缩药可使中心静脉可使中心静脉压压升高升高n n 应应用血管用血管扩张药扩张药或或强强心心药药可使中心静脉可使中心静脉压压下降。下降。n n 输输入入50%50%的糖水或脂肪乳的糖水或脂肪乳剂剂后后测压测压可使中心静脉可使中心静脉压压下降，故一般用等渗液下降，故一般用等渗液测压测压。87.影响中心静脉影响中心静脉压压的因素的因素其他因素：n n零点位置不正确（高则中心静脉压低，低则中心静脉压高）体位改变，床头抬高可降低。n n插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。n n IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O88.中心静脉穿刺置管的中心静脉穿刺置管的术术后后护护理理n n导导管管护护理：定理：定时时更更换贴换贴膜，注意有无渗血、渗液。膜，注意有无渗血、渗液。注意注意观观察固定察固定导导管的管的缝线缝线是否松是否松动动、脱落，、脱落，进进皮皮点有无点有无红肿红肿等炎症表等炎症表现现。n n保持保持导导管通管通畅畅：不：不测压时测压时将其作将其作为输为输液通道，每液通道，每次次输输液液结结束后用肝素液封管，疑有阻塞束后用肝素液封管，疑有阻塞时时只能抽只能抽吸而不能吸而不能强强行推注，以免栓塞，如行推注，以免栓塞，如发发生栓塞立即生栓塞立即拔管。拔管。n n注意注意导导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。n n各种操作各种操作严严格遵守无菌操作格遵守无菌操作规则规则。n n及及时时更更换输换输液，以防空气液，以防空气进进入而入而发发生栓塞。生栓塞。89.90.