胸痛的诊断及急救思路ppt课件.pptx

急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断 吴岳 CHEST PAINl胸痛是指胸痛是指颈部与上腹颈部与上腹之间的不适或疼之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。一致。l急性胸痛在日常的临床工作中十分常急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。见，在急诊就诊的原因中占第二位。l有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达患者的生命。而同时，首次误诊率达到到60%60%以上。以上。l国外有一个回顾性研究发现，在最后国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为确诊为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸痛病人中名急性胸痛病人中，有，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心源人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。性胸痛。l另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室在急诊室被诊断为被诊断为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，的病人，在回家后在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。l因此，在早期对急性胸痛患者进行快因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。速有效地诊断显得尤为重要。l造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。肿瘤以及一些理化刺激。引起急性胸痛的主要病因l1.1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死冠心病心绞痛及急性心肌梗死l2.2.主动脉夹层主动脉夹层l3.3.肺动脉栓塞肺动脉栓塞l4.4.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l5.5.肥厚型心肌病肥厚型心肌病l6.6.急性心包炎急性心包炎l7.7.带状疱疹带状疱疹 l8.8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛痛l9.9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）l10.10.消化系统疾病消化系统疾病l11.11.精神及心理疾病的躯体化表现精神及心理疾病的躯体化表现消化消化消化消化神经系统神经系统神经系统神经系统骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌呼吸呼吸呼吸呼吸循环循环循环循环明确病因明确病因胸痛胸痛胸痛胸痛早期快速诊断的临床思路鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断详问病史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；位，且局部多有明显压痛；食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；于患侧腋前线和腋中线附近；l 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；相当于一个拳头；l 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；但持续时间长，疼痛也更加剧烈；l 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。多与夹层扩张相关。2.2.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；l 肺癌患者有时会出现胸部闷痛；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；l 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；l 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；的胸背部撕裂样痛；l 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；伴有呼吸困难；l 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。描述则缺乏特异性。l3.3.胸痛的持续时间胸痛的持续时间 l持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。l平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；所引起的疼痛常常仅持续数分钟；l炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。的疼痛则表现为持续性疼痛。l4.4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素胸痛的诱发、加剧和缓解因素 l劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；患者是无效的；l胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；l反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。卧或俯卧位加重。l4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 l当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。等。l当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；l心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；困难等表现；l当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。5.5.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。疾病病史。体格检查l急性胸痛的第一步检查，应该针对一急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。包炎或其他非心源性疾病。1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；l3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。有助于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。痛等。辅助检查1.1.心电图心电图在所有的辅助检查中，心电图检查最在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；痛原因的第一检查手段；争取在争取在1010分钟内完成第一份心电图分钟内完成第一份心电图l如心肌梗死患者具有典型的心电图动态如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；变化；l 肺栓塞患者常见的是完全性或不完全肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞性右束支传导阻滞;l 心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的下的STST段抬高。段抬高。l2.2.放射性检查放射性检查l胸部胸部X X线是一个常规手段。线是一个常规手段。l心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。l主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。l3.3.实验室检查实验室检查l血常规血常规 l生化生化l心肌损伤标志物检测等心肌损伤标志物检测等变化特点变化特点心肌损伤标志物心肌损伤标志物肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-CK-MBMB）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常l4.4.其他其他l超声心动图超声心动图l运动负荷试验运动负荷试验l胸部胸部CTCTl腹部腹部B B超超l冠脉造影冠脉造影l胸痛三联胸痛三联CTCT等等l胸痛急性发病的特点决定了我们在处胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，断或排除诊断的检查，“只求必需，只求必需，不苛求全面不苛求全面”。最常用的检查有心电最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。图、化验、影像学、超声。举 例l急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）l急性心梗、不稳定心绞痛、急性心梗、不稳定心绞痛、NSTEMINSTEMIl在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。临床综合征。lACSACS病理生理：斑块破裂病理生理：斑块破裂l不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:l (1)(1)大的脂质池大的脂质池;l(2)(2)薄的纤维帽薄的纤维帽;l(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;l(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变的病变;l(5)(5)容易破裂容易破裂 。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位l疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射部等处放射l常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发l持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感或恐惧感l用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失l反复发作反复发作心肌梗死心肌梗死 l剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛l可伴有发热、心律失常、休克和心力可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭衰竭l血清心肌酶活力增高，心电图呈进行血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变性异常改变l硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效l监护监护:l药物治疗：药物治疗：阿司匹林阿司匹林 0.30.3嚼服嚼服、波立维、立普妥、波立维、立普妥l并发症治疗：心律失常、心衰、休克并发症治疗：心律失常、心衰、休克l再灌注治疗再灌注治疗 溶栓溶栓 支架术支架术 搭桥术搭桥术心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高l主动脉夹层主动脉夹层l撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；l可出现休克；可出现休克；l不治疗者，早期死亡不治疗者，早期死亡率每小时达率每小时达1%1%。分型Stanford:Type A Type A Type BB型夹层占37%周围血管科心外科心外科破口破口真腔假腔假腔肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔预后预后l未经治疗的主动脉夹层起初的2448小时，每小时死亡率约1%。24小时25%1周50%1个月75%1年90%l内科保守治疗，其平均死亡率也高达27.4%主动脉夹层的治疗l方法：药物治疗降心率（50-60bpm）、稳血压（100-120mmHg）传统手术（胸主动脉重建术）腔内隔绝术介入治疗l肺栓塞（肺栓塞（PEPE）lPEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。合征。lPEPE临床症状：临床症状：l 呼吸困难呼吸困难(90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；l 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜性，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；疼痛，少数为心绞痛发作；l 咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；l 咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。l 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸呼吸困难、胸痛及咯血痛及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。l诊断：诊断：l心电图呈心电图呈S SQ QT T图形，电轴右偏，可见图形，电轴右偏，可见肺型肺型P P波及右束支传导阻滞图形。波及右束支传导阻滞图形。lX X线楔状阴影。线楔状阴影。l动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。lD-DimerD-Dimer大于大于500g/L500g/L。l多排强化多排强化CTACTA可确诊。可确诊。小 结l引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要我们知识带来了很大的困难。需要我们知识全面全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。为患者解除痛苦。l在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。要的任务。急性胸痛急性胸痛-时间就是生命！时间就是生命！危及生命的急性胸痛：l急性心肌梗死l急性肺栓塞l主动脉夹层l张力性气胸l非心源性胸痛 胸痛中心胸痛中心 整合多学科资源、规范各整合多学科资源、规范各环节诊疗流程、建立区域协同救治体系，环节诊疗流程、建立区域协同救治体系，提高急性胸痛救治效率！提高急性胸痛救治效率！全院工程！核心科室核心科室急诊科心内科导管室心外科周围血管科1.各项管理制度2.时钟统一、时间节点定义及时间管理制度3.远程传输方法微信平台4.相关流程图5.以最新指南为依据的相关疾病诊治方案熟悉重要支撑科室部门重要支撑科室部门l影像科l心动超声室l心电图室l检验科1.怀疑主动脉夹层或肺栓患者能在提交申请后30分钟内行CTA或增强CT。2.怀疑主动脉夹层或急性心包填塞患者能在提交申请后30分钟内行心动超声3.床旁cTNI能在抽血后20min获取结果。4.低危胸痛患者能在正班时间内尽快完成运动试验。保障全院其他科室部门全院其他科室部门l其他临床科室l护理部l后期部门（保卫科、保洁、导医）l门诊办卡处、药房、入院处、医保合疗办1.胸痛中心概念2.急性胸痛患者优先理念3.胸痛中心急救电话4.院内ACS救治流程了解标识指引标识指引胸痛中心急救电话胸痛中心急救电话l急诊科分诊台：029-85324506l急诊科抢救室：029-85323120l心内科CCU：029-85323567l心内科住院总：18991232004l导管室一键启动：18991232024