喉梗阻、气管切开术.ppt

喉梗阻、气管切开术喉 梗 阻 laryngeal obstruction 喉 梗 阻n n又称喉阻塞，是因喉或喉邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞的危急征象。n n急性喉梗阻：病程数小时。n n慢性喉梗阻：病程一天以上。喉梗阻病因n炎症炎症n外伤外伤n水肿水肿n肿瘤肿瘤n畸形畸形n声带瘫痪声带瘫痪n异物异物n颈部病变的压迫颈部病变的压迫喉梗阻病因1炎症n小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、急性会厌炎等。n喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。喉梗阻病因2外伤 如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。喉梗阻病因3喉水肿喉血管神经性水肿、药物过敏反应任克、氏间隙水肿等。喉梗阻病因4肿瘤喉癌、喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤喉梗阻病因5畸形喉蹼、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄喉梗阻其它病因n声带瘫痪：双侧声带外展麻痹。n异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大中药丸等。n颈部病变的压迫：如颈部肿瘤、巨大甲状腺肿，颈部转移性癌等。喉梗阻临床表现n吸气期呼吸困难：声带上面平而下面倾斜，正常情况下，吸气时气流推声门斜面向内下，但因声带外展，声门开大，呼吸通畅，但当声门变窄时，吸入的气流将声带推向下方，使两侧声带游离缘彼此靠近，故声门更为狭小而出现吸气困难。n吸气期喉喘鸣：因气流通过狭窄的喉腔产生振动和涡流而发生的鸣声。当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽。喉梗阻临床表现n吸气期软组织凹陷，四凹征n声嘶n缺氧症状，紫绀喉梗阻临床分度n一度：安静时无呼吸困难，活动后有轻度的吸气期呼吸困难，轻度的吸气期喉喘鸣和轻度的吸气期软组织凹陷。n二度：安静时有轻度的吸气期呼吸困难，吸气期喉喘鸣和吸气期软组织凹陷，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安的缺氧症状。n三度：安静时有明显的吸气期呼吸困难，吸气期喉喘鸣较响及明显的吸气期软组织凹陷，脉搏快，患者不能入睡和进食。n四度：极度呼吸困难。病人坐卧不安，出冷汗，面色苍白，定向力丧失，大小便失禁，心率不齐，血压下降，最后因窒息而死亡。喉梗阻诊断n n诊断依据：典型的体征、病史和症状诊断依据：典型的体征、病史和症状n n分度分度n n病因诊断根据喉梗阻的程度而定病因诊断根据喉梗阻的程度而定喉镜检查：间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜喉镜检查：间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜颈部颈部CTCT血常规、血气分析血常规、血气分析喉梗阻鉴别诊断 n肺源性呼吸困难：吸气和呼气均困难。支气管哮喘时出现明显的呼气性困难，无声嘶。肺部听诊可闻及哮鸣音。如为肺部炎症，则肺部吸诊可有湿罗音。X线检查可协助诊断。n中枢性呼吸困难：由于呼吸中枢受抑制而引起。呼吸次数慢或不规则，如潮式呼吸、间歇性呼吸，点头呼吸等。n心源性呼吸困难：呼吸气都困难，坐位或立位时减轻，平卧时加重，患者有心脏病变的症状和体征。喉梗阻治疗n n一一度度：明明确确病病因因，积积极极治治疗疗。炎炎症症患患者者，吸吸氧氧、使使用用激激素素和和抗抗生生素。素。n n二二度度：保保守守治治疗疗的的同同时时，做做好好气气管切开的准备。管切开的准备。n n三三度度：炎炎症症患患者者，短短时时间间内内保保守守治治疗疗，无无效效则则气气管管插插管管或或切切开开。开开放放喉喉外外伤伤或或肿肿瘤瘤患患者者，则则气气管管切开。切开。n n四四度度：立立即即气气管管切切开开，情情况况紧紧急急则环甲膜穿刺、切开。则环甲膜穿刺、切开。喉梗阻治疗原则n n争分夺秒，迅速解除喉梗阻争分夺秒，迅速解除喉梗阻争分夺秒，迅速解除喉梗阻争分夺秒，迅速解除喉梗阻n n保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 吸氧吸氧 肾上腺素雾化剂（肾上腺素雾化剂（Epinephrine aerosolEpinephrine aerosol）激素激素 氢化可的松首次氢化可的松首次100mg100mg，50mg/8h48h50mg/8h48h 口咽或鼻咽通气管、气管插管口咽或鼻咽通气管、气管插管n n外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 气管切开气管切开 环甲膜切开、穿刺环甲膜切开、穿刺影响治疗选择的因素：影响治疗选择的因素：梗阻的性质、程度梗阻的性质、程度 治疗手段的潜在创伤治疗手段的潜在创伤 个人的经验个人的经验 设备条件设备条件气管切开术 Traceotomy气管切开术n气管切开术可以解除各种原因引起的气管切开口以上部位的呼吸道阻塞。n气管切开后易于清除下呼吸道的分泌物，减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道，并可经切口滴入治疗性药物。呼吸道阻力降低，减轻呼吸时体力负担，减少耗氧量。减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。n为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利正压人工呼吸。n术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。n对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。适 应 症n3-4度的喉梗阻,病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。n各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病。n下呼吸道分泌物潴留:见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、胸腹部大手术或严重创伤后。n严重误吸。n预防性气管切开:头颈部大手术之前，取气管异物，有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。气管切开解剖分 类n n常规气管切开（选择性气管切开）常规气管切开（选择性气管切开）n n快速气管切开快速气管切开n n紧急气管切开紧急气管切开n n环甲膜切开、穿刺环甲膜切开、穿刺n n经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术常规气管切开n n在手术室内进行，有在手术室内进行，有充足设备与人员充足设备与人员n n仰卧位，头后伸，肩仰卧位，头后伸，肩抬高抬高n n环状软骨与胸骨切迹环状软骨与胸骨切迹间做切口间做切口切开颈前筋膜分开带状肌暴露甲状腺峡部切断或向上牵拉峡部切开气管Bjork 瓣（Bjork Flap）n n气管前壁（一个气管环）倒气管前壁（一个气管环）倒U U形瓣，基底在下，上缘缝形瓣，基底在下，上缘缝至皮肤切口。至皮肤切口。n n优点：一旦脱管，便于再插优点：一旦脱管，便于再插入。入。n n禁忌：儿童，短期气切。禁忌：儿童，短期气切。插管固定快速气管切开术n气道梗阻严重，需在1015分钟内切开气管n可准备适当的光源、吸引器等设备n颈部垂直切口n快速分开带状肌，暴露甲状腺峡部n切断或向上牵开甲状腺峡部n做Bjork 瓣，插管，固定紧急气管切开术n气道梗阻病情危急，需在23分钟内开放气道。n循中线垂直切口，用左手食指触摸环状软骨与气管，一旦确定气管，快速切开，插管，呼吸恢复后做止血处理。环甲膜切开术n气道梗阻病情危急，需在23分钟内开放气道。n横切口，左手紧握环状软骨，切开环甲膜，插管、固定。n优点：环甲膜表浅，易于操作。n缺点：插管不能超过35天；不适合12岁以下儿童；不适合喉感染、肿瘤和外伤导致的喉梗阻。环甲膜穿刺n n环甲膜穿刺器、粗针头。n n需2个穿刺部位，一个用于加压给氧，一个用于气体溢出。经皮扩张气管切开术 体位及麻醉、切口n n体位及麻醉同正规气管切开术。体位及麻醉同正规气管切开术。n n在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约约1.5cm1.5cm的横行或纵行直切口，分离皮下组织的横行或纵行直切口，分离皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性。可用小指或气管扩张钳钝性。穿 刺沿穿刺套管送入导丝 扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁 气管扩张钳扩张气管前组织 气管套管经导丝送入气管 儿童气管切开术n尽量在气管插管后进行，避免紧急气管切开n气管做垂直切口，不可切除气管壁n使用气管引导线n使用无套囊的聚氯乙稀管或硅胶管气管切开术的术中并发症n出血：甲状腺、血管止血不充分、损伤无名动脉n皮下气肿、纵隔气肿n损伤气管食管壁n损伤环状软骨n气胸：损伤胸膜顶、肺泡破裂n急性肺水肿n呼吸骤停n插入假道气管切开术的术后早期并发症n皮下气肿、纵隔气肿n套管脱出n伤口感染n气管炎、气管内痂皮形成n套管堵塞，儿童多见n吞咽困难n气管无名动脉瘘：气管壁坏死、无名动脉破裂大出血 气管无名动脉瘘气管无名动脉瘘n n6060发生在术后发生在术后2 2周内，死亡率周内，死亡率7373。n n早期表现为气管套管内少量出血，继而早期表现为气管套管内少量出血，继而大出血，窒息，死亡。大出血，窒息，死亡。n n原因：气切位置过低（低于原因：气切位置过低（低于3 3环）、气囊环）、气囊压力过高、呼吸机施压不当，套管扭转、压力过高、呼吸机施压不当，套管扭转、局部感染等。局部感染等。n n处理：插入麻醉插管，打上气囊，手术处理：插入麻醉插管，打上气囊，手术室开胸结扎无名动脉。室开胸结扎无名动脉。气管切开术的手术后期并发症n n伤口肉芽形成，儿童多见n n气管软化n n气管狭窄n n拔管困难n n气管皮肤瘘 气管切开术后护理n n保持套管通畅n n维持下呼吸道通畅n n防止套管脱出，备气切设备n n防止感染n n拔管参考书n n李学佩主编耳鼻咽喉科学，北京大学医学出版社n n田勇泉主编耳鼻咽喉科学第五版，人民卫生出版社