肛瘘的诊治ppt课件.ppt

肛瘘的诊治肛瘘的诊治肛瘘的诊断 肛瘘：源于肛腺的化脓性感染，波及肛周组织或器官，在肛管或直肠部位形成病理性通道。肛瘘的分类方法有多种，从临床手术治疗的实际应用出发，简化为以下三种：1、完全性（有外口、瘘管、内口）2、不完全性（只有内口和窦道）3、特殊性肛瘘（包括TB、溃结、克隆氏病、化脓性汗腺炎、肛门直肠损伤及手术并发症形成的肛瘘）（一）完全性肛瘘分型：可分为单纯性肛瘘及复杂性肛瘘(1)单纯性肛瘘：指瘘道位于皮下或只穿过肛直环下1/3者(2)复杂性肛瘘:含多个外口的单纯性肛瘘,或同一病例发生2条以上单纯性肛瘘者。马蹄型肛瘘,即瘘道跨越2个或2个以上肛周间隙的，发生于前位或后位的弧形肛瘘。瘘道位置超过肛提肌水平,或穿过肛直环1/2至上1/3的高位肛瘘。（二）不完全性肛瘘：无皮肤外口的肛瘘，包括内盲瘘和外盲瘘。（1）内盲瘘：化脓性窦道位置超过肛 提肌水平或穿过肛直环1/2至上1/3，并 深入到直肠壁外侧或黏膜下。（2）外盲瘘：化脓性窦道位于肛提肌水平以下，局限于肛周皮下及肛周间隙。（三）特殊类型的肛瘘：并发于结核、溃疡、克隆氏病及化脓性汗腺炎等。肛瘘的诊断步骤：简约概括成：“三要素，一关系”。三要素即：肛瘘内口,外口,瘘管管道一关系即：瘘管与肛门括约肌的关系。手术前应在检诊中明确确定肛瘘三要素中的两点，并初步确定瘘管与肛门括约肌的关系。检查方法：1.手指触诊及肛门指诊：可确定80%以上肛瘘的诊断。其中自然溃破的肛瘘外口,根据其距肛缘的距离和位置,结合索罗门氏定律对判断瘘管走向有一定的临床意义。多数脓肿切开引流后形成的肛瘘,应特别注重切开引流时的病史资料。单纯凭外口位置判断瘘管位置易形成误导。2.肛瘘的探针检查：对于浅表直瘘管有意义,但对弯曲及有支瘘管的复杂瘘管意义不大。此项检查对受检者造成的痛苦较大，病人难以接受。3.亚甲兰注入染色引导手术操作,对于复杂性肛瘘及管道或内口已闭死的病例无效。常为初学者手术的辅助方法,易造成手术视野模糊而影响准确的手术操作。4.碘油造影：对于确定复杂性深部肛瘘，瘘管及内口的位置有一定意义，但检查前必须做碘过敏实验。5.直肠腔内B超：能较准确地了解肛周组织与括约肌的状况，检查到瘘管及感染腔隙的位置及大小，分辨出一般肛肠检查容易漏诊的病变。直肠腔内多普勒超声检查对于确定肛门括约肌的完整性起重要作用。二、肛瘘的治疗：肛瘘一旦形成，手术即是首选治疗。在有效保护肛门括约肌的前提下，清除瘘道和瘘道内的坏死物，于肛管内行肛瘘内口引流术，使肛瘘得到根治几种手术方法的比较：1.切开法：适用于瘘管通过肛直环下1/3的浅表型、低位单纯性肛瘘。瘘道通过肛直环1/2或上1/3的复杂性肛瘘因慢性病变形成局部广泛纤维化粘连时，也可以直接切开。但临床仍以挂线切开较为稳妥。2.切开缝合法：用于低位单纯性肛瘘中管状瘘道成形较好的病例。该手术在理论上有一定吸引力，但在临床手术中易因肛瘘内口缝合处理不得当，引流不致使手术失败，导致复发。彻底致使手术失败，导致复发。3.切开挂线法：适用于瘘管通过肛管直肠环1/2以上，并穿过外括约肌深层及耻骨直肠肌的肛瘘，该手术方法在临床上应用广泛。挂线方法分橡皮筋法、丝线法及药线挂线法。其作用机理基本相同，通过挂线，使瘘道所在的肛门括约肌组织因结扎力缓慢坏死离断。与此同时，挂线部位下方及两侧的组织不断纤维化、粘连，使肛门括约肌在一定程度上保持了完整性，利于防止肛门失禁。橡皮筋法因橡皮筋体积较为粗大，结扎后在肛管内刺激性疼痛较明显，并易造成肛瘘伤口引流不畅，不如丝线法应用广泛。临床上低位单纯性肛瘘（即瘘管通过肛直环下1/3的肛瘘）约占80%，瘘管的皮下部分可以随意切开一般不会影响肛门功能。但肛门括约肌浅部和深部须切断时，应注意沿括约肌肌纤维方向呈直角切断，另外，一次手术不可以同时切断两处。若手术中需切除大部分或全部肛管直肠环时，必须采取分期挂线手术，即分期紧线疗法。在判断感染性瘘管在肛管直肠周围组织中的走向时，应准确的三维定位，以确立适宜的手术方法：挂线或者切开。术中应避免毫无治疗意义的肛门括约肌过度损伤。4.保留括约肌术式：这是人们长期以来追寻的目标，即以各种方法关闭瘘管内口，如：内口剜出粘膜瓣前移；肛管内内括约肌切开引流；黏膜下瘘管切除术。又如内口缝闭药捻脱管法及机械脱管内口缝闭法。鉴于肛瘘感染管道错综复杂，肛管高压力区因素的存在，致使临床上减少损伤的构想难于实现。近年来随着对肛管直肠动力学的研究，总结出保留括约肌内口缝闭手术失败的原因在于：术后括约肌功能的恢复使位于肛管高压力区内的创面因肛压升高，加之粪便通过造成损伤，导致缝合失败。目前，有人于术中应用灭活肉毒素注射于肛门括约肌，通过较长时间的麻痹作用减少肛内压，从而使手术成功率的大大增加。三.肛管高压力区理论在肛瘘手术中的意义1.肛管高压力区的测定 肛直环以下至肛门内括约肌下缘之间称之为肛管高压力区。肛门直肠周围括约肌群的舒缩状态，构成肛管内侧的相对高压力区，经测定，距肛缘1-3CM处的静息压及收缩压都明显高于直肠约3.67倍。在排便活动中，肛管的实际内压会更高。2.肛管高压力区与肛瘘的关系神经功能失调及局部的外界刺激，都可引起肌肉的运动功能障碍。肛门痉挛是临床最常见的病理生理改变，它与肛肠疾病有密不可分的关系。肛管齿线部位上存在肛窦、肛腺等特殊组织结构，是形成肛瘘的解剖学因素，除此之外，肛管高压力区内粪便排泄时形成的强大肛管内压，是造成肛管表面创伤和感染病灶扩散蔓延的直接原因。由于肛直角的存在，使得原发肛瘘内口多发在肛管内承受压力最高的肛管后位。3.肛管高压力区理论在临床手术中的重要意义 目前，临床上普遍认为：在肛瘘手中正确处理肛瘘内口是治愈肛瘘的关键。肛管高压力区理论的问世，使这一传统理论更加深入而完善“将肛管高压力区内的肛瘘内口及瘘管彻底清除。”更明确地讲：“肛瘘手术是将内口引流转移至肛管高压力区以外，是治愈肛瘘的关键”。临床上深部复杂肛瘘和马蹄形肛瘘瘘管位于臀部深部肌肉内，为防止大面积切开而行旷置引流手术。肛门阴道瘘和肛门前庭瘘也采用旷置引流处理。高位复杂肛瘘出现穿过坐骨直肠窝尖部和骨盆直肠间隙的支瘘管或形成肛门直肠内盲瘘时，也采用旷置引流处理。由于这些病变的瘘管处于肛管高压力区以外，因此无需做高位挂线和扩大切开处理。临床肛瘘手术将瘘管处理分为两部分：高压力区内的瘘管内口及部分瘘管，高压力区外的瘘管外口及肛管外侧组织中的瘘管。手术中要分别处理这两部分病灶。手术中应特别注意：肛管高压力区内遗留窦腔及残余支瘘管是造成重复感染以致手术失败的隐患。四、影响肛瘘手术成功的因素：1.明确诊断。手术前按肛瘘三要素一关系确诊，做相应的手术设计。手术中应彻底清除每一个感染病灶，并尽力减少手术中不必要的组织损伤。2.肛瘘内口不明确时，不应盲目挂线，以避免造成括约肌损伤。高位肛瘘内口不清晰时，应彻底清除感染病灶，合理引流后做临床观察，待内口明确时再做二期切开挂线处理。3.高位内盲瘘：根据瘘道与肛门括约肌的关系，确定采用高位挂线法手术或经肛们括约肌外进行旷置引流。穿过肛直环上1/3的直肠黏膜下瘘道，可由内口向直肠高位挂线切开，将直肠粘膜切至肛直环以上水平即可。对于穿过肛直环上1/3，走行于坐骨直肠窝及骨盆直肠间隙的窦道应由臀部切开、行扩大旷置引流术。此类肛瘘的内口均可经括约肌向外挂线切开，与一般肛瘘处理相同。4.肛周脓肿一期肛瘘根治术，只适用于单纯性皮下肛瘘。对于高位脓肿及多个感染腔隙的复杂脓肿，不适于一期手术根治。如急于求成，容易发生手术创面过大。当内口位置不明确时，盲目挂线会造成肛门括约肌过大的损伤。复杂脓肿应先行脓肿切开术，待炎症有效控制、感染腔隙缩小、肛瘘完整形成后，再行二期手术。5.肛瘘继发感染和肛门脓肿是特殊部位的感染性疾病，临床表现为剧烈疼痛，是由于脓肿内部张力过大所致，应及时早期切开引流，以避免感染蔓延发展成复杂瘘。此时抗生素的应用已不是首选，只做为引流手术后的辅助治疗。我们应该注意走出外科病过多内科处理的误区。发病急骤的肛周坏死性筋膜炎，应早期广泛地切开引流，以有效控制炎症蔓延发展；同时应选用有效的抗生素。6.肛周脓肿必须选择恰当的切口位置，为二期手术创造好条件。延误切开时机以及术前不正确的指诊（指诊检查时挤压脓肿溃破，导致脓汁流向邻近间隙）是高位复杂肛瘘形成的原因之一。7.肛瘘手术后伤口处置换药是手术成功的重要环节。在处置换药时，应随时清除不良肉芽组织和残余窦道，及时处理过早愈合的假道形成和伤口内翻，以保持良好引流，缩短疗程，保证伤口尽早愈合。谢谢谢谢!