MRSA的诊治ppt课件.ppt

抗MRSA的相关药物武汉市第六医院呼吸内科武汉市第六医院呼吸内科朱紫阳朱紫阳MRSAMRSA的定义的定义MRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSAMRSA对目前临床上广泛应用的对目前临床上广泛应用的-内酰胺类、氨基糖甙类、喹内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等绝大多数抗生素呈现耐药诺酮类、大环内酯类等绝大多数抗生素呈现耐药MRSAMRSA只对糖肽类、噁唑烷酮类等极少数抗生素敏感只对糖肽类、噁唑烷酮类等极少数抗生素敏感5 52013/11/112013/11/1118801940195019601970198019902000发现发现SASA青霉青霉素素PRSAPRSA甲氧西甲氧西林林19611961年年MRSAMRSA万古霉万古霉素素头孢头孢2 2、3 3代代19971997年年VISAVISA20022002年年VRSAVRSA从金葡菌到从金葡菌到MRSAMRSAMRSAMRSA流行病学流行病学2006-20072006-2007年年MohnarinMohnarin报告我国报告我国MRSAMRSA分离率分离率56.1%56.1%20082008年度年度MohnarinMohnarin报告我国报告我国MRSAMRSA分离率分离率67.6%67.6%7 72013/11/112013/11/11MRSAMRSA全球检出率呈逐年增加趋势全球检出率呈逐年增加趋势 耐药监测结果显示：耐药监测结果显示：MRSAMRSA检出率呈逐年上升趋势，检出率呈逐年上升趋势，由由20062006年年39.8%39.8%升至升至20082008年的年的 41.9%41.9%MRSAMRSA占金黄色葡萄占金黄色葡萄球菌百分比球菌百分比1 1、20062006年对年对1616个国家个国家42164216株株G+G+球菌进行的耐药监测结果。球菌进行的耐药监测结果。2 2、20072007年对年对2323个国家个国家55915591株株G+G+球菌进行的耐药监测结果。球菌进行的耐药监测结果。3 3、20082008年对年对2424个国家个国家6464所医学中心收集到的所医学中心收集到的61216121株株G+G+球菌进行的耐药监测结果。球菌进行的耐药监测结果。8 82013/11/112013/11/11我国我国MRSAMRSA检出率较高检出率较高汪复等。中国感染与化疗杂志。汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-3292011(5):321-329。检出率检出率(%)(%)北北京京医医院院甘甘肃肃省省人人民民医医院院安安徽徽医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院北北京京协协和和医医院院上上海海儿儿童童医医院院上上海海华华山山医医院院昆昆明明医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院武武汉汉同同济济医医院院上上海海瑞瑞金金医医院院重重庆庆医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院浙浙江江医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院新新疆疆医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院广广州州医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院复复旦旦大大学学附附属属儿儿童童医医院院20102010年年CHINETCHINET耐药监测结果显示：耐药监测结果显示：MRSAMRSA检出率较高，检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为 51.7%51.7%MRSAMRSA耐药机制耐药机制MRSAMRSA的耐药机制非常复杂的耐药机制非常复杂染色体介导的固有耐药染色体介导的固有耐药质粒介导的固有耐药质粒介导的固有耐药MRSAMRSA耐药机制耐药机制青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）是细菌和产中参与细胞壁合成的重）是细菌和产中参与细胞壁合成的重要蛋白酶要蛋白酶-内酰胺类通过与细菌细胞壁的内酰胺类通过与细菌细胞壁的PBPsPBPs结合影响细菌细胞壁的结合影响细菌细胞壁的合成最终引起细菌死亡合成最终引起细菌死亡MRSAMRSA耐药机制耐药机制敏感的金黄色葡萄球菌具有敏感的金黄色葡萄球菌具有5 5个个PBPsPBPs：PBP1PBP1，PBP2,PBP3,PBP3PBP2,PBP3,PBP3,PBP4,PBP4MRSAMRSA除了具备以上五个除了具备以上五个PBPsPBPs外，还拥有一个新的外，还拥有一个新的PBPsPBPs：PBP2aPBP2aPBP2aPBP2a具有以上具有以上PBPsPBPs的全部功能，并且与的全部功能，并且与-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素的亲和力极低的亲和力极低PBP2aPBP2a由由MRSAMRSA染色体中的染色体中的mecAmecA基因编码基因编码MRSAMRSA感染的危险因素感染的危险因素入住入住ICUICU先期抗菌药物的应用先期抗菌药物的应用皮肤黏膜屏障的破坏皮肤黏膜屏障的破坏导管的放置导管的放置MRSAMRSA的治疗药物的治疗药物糖肽类药物糖肽类药物噁唑烷酮类药物噁唑烷酮类药物甘氨酰环素类药物甘氨酰环素类药物链阳霉素类药物链阳霉素类药物环脂肽类药物环脂肽类药物新合成的头孢菌素类药物等新合成的头孢菌素类药物等糖肽类药物糖肽类药物分子中含有糖和肽链结构分子中含有糖和肽链结构抗菌谱窄抗菌谱窄抗菌作用强，杀菌剂抗菌作用强，杀菌剂不同程度的肾毒性不同程度的肾毒性万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素万古霉素第一个上市的糖肽类药物第一个上市的糖肽类药物19581958年应用于临床年应用于临床对于大多数细菌仍然高度敏感对于大多数细菌仍然高度敏感不敏感细菌不断出现，需合理使用不敏感细菌不断出现，需合理使用万古霉素万古霉素快速杀菌剂快速杀菌剂作用于细菌的细胞壁作用于细菌的细胞壁与粘肽的侧链形成复合物抑制细菌细胞壁的合成与粘肽的侧链形成复合物抑制细菌细胞壁的合成万古霉素万古霉素口服不易吸收口服不易吸收静脉给药后全身分布广泛静脉给药后全身分布广泛能透入胸水、腹水、心包液及关节液中能透入胸水、腹水、心包液及关节液中不易透过无炎症的脑膜不易透过无炎症的脑膜脑膜有炎症时脑脊液中可达到一定的浓度，达到同期血药浓脑膜有炎症时脑脊液中可达到一定的浓度，达到同期血药浓度的度的7%-20%7%-20%万古霉素万古霉素清除半衰期清除半衰期4-64-6小时，肾功能不全者明显延长小时，肾功能不全者明显延长几乎以原型经肾脏排泄几乎以原型经肾脏排泄血液及腹膜透析均不能清除药物血液及腹膜透析均不能清除药物时间依赖性药物，较长的时间依赖性药物，较长的PAEPAE万古霉素万古霉素多各种革兰阳性球菌均具有较大抗菌作用多各种革兰阳性球菌均具有较大抗菌作用金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，化脓性链球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌及肠球菌属肺炎链球菌，草绿色链球菌及肠球菌属革兰阳性杆菌对其敏感革兰阳性杆菌对其敏感白喉棒状杆菌等杆菌属白喉棒状杆菌等杆菌属对厌氧革兰阳性杆菌具有很好抗菌活性对厌氧革兰阳性杆菌具有很好抗菌活性艰难梭菌的梭菌属，放线菌属，炭疽芽孢杆菌等芽孢杆菌属艰难梭菌的梭菌属，放线菌属，炭疽芽孢杆菌等芽孢杆菌属对革兰阴性菌无抗菌活性对革兰阴性菌无抗菌活性万古霉素的万古霉素的MICMIC漂移？漂移？临床分离葡萄球菌是否出现对万古霉素整体敏感性降低的问临床分离葡萄球菌是否出现对万古霉素整体敏感性降低的问题题全球耐药监测网全球耐药监测网SentrySentry结果表明，结果表明，1998-20031998-2003连续连续6 6年全球检年全球检测结果发现，万古霉素对葡萄球菌的测结果发现，万古霉素对葡萄球菌的MIC50MIC50和和MIC90MIC90均保持均保持1mg.L-11mg.L-12005-20082005-2008年美国和欧洲细菌耐药检测结果，万古霉素对金黄年美国和欧洲细菌耐药检测结果，万古霉素对金黄色葡萄球菌只有两个色葡萄球菌只有两个MICMIC值：值：0.15mg.L-10.15mg.L-1和和1mg.L-11mg.L-1万古霉素的万古霉素的MICMIC漂移？漂移？现行的万古霉素现行的万古霉素2g/2g/日的使用剂量是否足够？日的使用剂量是否足够？接受万古霉素治疗的接受万古霉素治疗的MRSAMRSA败血症患者分为两组（败血症患者分为两组（2mg.L-1 MIC 2ug/ml2ug/ml，应采用替代治疗，应采用替代治疗新生儿脓毒血症推荐使用万古霉素新生儿脓毒血症推荐使用万古霉素IDSAIDSA：MRSAMRSA指南指南目前建议万古霉素的初始剂量应按照患者的体重计算（目前建议万古霉素的初始剂量应按照患者的体重计算（15-15-20mg/kg20mg/kg，1 1次次8-128-12小时，每次剂量不超过小时，每次剂量不超过2g2g，重症感染可考，重症感染可考虑使用负荷量虑使用负荷量25-30mg/kg25-30mg/kg，并延长输注时间到，并延长输注时间到2 2小时）小时）严重感染，肾功能衰竭，病态肥胖应检测万古霉素谷浓度严重感染，肾功能衰竭，病态肥胖应检测万古霉素谷浓度大多数皮肤软组织感染，若肾功能正常且无肥胖使用万古霉大多数皮肤软组织感染，若肾功能正常且无肥胖使用万古霉素素1g1g每每1212小时足够且不需要检测血药浓度小时足够且不需要检测血药浓度万古霉素万古霉素不宜使用万古霉素：不宜使用万古霉素：外科常规预防用药外科常规预防用药中心或周围静脉导管留置者的全身或局部预防用药中心或周围静脉导管留置者的全身或局部预防用药持续性血液或腹膜透析者的预防用药持续性血液或腹膜透析者的预防用药MRSAMRSA带菌状态的清除带菌状态的清除粒细胞缺乏症患者发热的经验性治疗粒细胞缺乏症患者发热的经验性治疗单次血培养是凝固酶阴性的葡萄球菌生长而不能排除污染者单次血培养是凝固酶阴性的葡萄球菌生长而不能排除污染者局部冲洗局部冲洗万古霉素万古霉素不良反应：不良反应：肾毒性肾毒性耳毒性耳毒性变态反应变态反应其他其他万古霉素万古霉素肾毒性：肾毒性：早期产品肾毒性显著早期产品肾毒性显著主要损害肾小管主要损害肾小管目前产品纯度高，肾损害轻微目前产品纯度高，肾损害轻微与袢利尿剂合用与袢利尿剂合用与氨基甙类等肾毒性药物合用与氨基甙类等肾毒性药物合用有肾脏基础疾病有肾脏基础疾病万古霉素万古霉素耳毒性：耳毒性：耳鸣，听力减退多为可逆，少数患者发展为耳聋，耳毒性的耳鸣，听力减退多为可逆，少数患者发展为耳聋，耳毒性的发生与血药浓度过高有关发生与血药浓度过高有关大剂量大剂量长疗程长疗程老年患者老年患者肾功能不全者肾功能不全者原有听力功能障碍原有听力功能障碍同时应用其他耳毒性药物同时应用其他耳毒性药物万古霉素万古霉素变态反应：红人综合征变态反应：红人综合征皮肤（颈部上身）潮红，瘙痒，心动过速，血压下降皮肤（颈部上身）潮红，瘙痒，心动过速，血压下降症状常在停药症状常在停药1 1小时后小时小时后小时继续用药，上述症状逐渐减轻继续用药，上述症状逐渐减轻与万古霉素诱导的组胺释放有关与万古霉素诱导的组胺释放有关静滴本品速度过快或浓度过高静滴本品速度过快或浓度过高延长滴注时间至延长滴注时间至2 2小时或使用前使用抗组胺药物可是症状减轻小时或使用前使用抗组胺药物可是症状减轻万古霉素万古霉素肝功能不全患者使用万古霉素不需要做剂量调整，但注意检肝功能不全患者使用万古霉素不需要做剂量调整，但注意检测血药浓度测血药浓度药物可透过胎盘屏障，妊娠期药物可透过胎盘屏障，妊娠期C C类类肾功能不全者须慎用本品，必须用时须根据肾功能调整剂量肾功能不全者须慎用本品，必须用时须根据肾功能调整剂量去甲万古霉素去甲万古霉素国产品，与万古霉素结构相近，与后者相比缺少一个甲基国产品，与万古霉素结构相近，与后者相比缺少一个甲基抗菌谱及抗菌作用与万古霉素相似抗菌谱及抗菌作用与万古霉素相似主要不良反应与万古霉素类似主要不良反应与万古霉素类似替考拉宁替考拉宁化学结构，作用机制及抗菌谱与万古霉素相仿化学结构，作用机制及抗菌谱与万古霉素相仿消除半衰期长，可每天消除半衰期长，可每天1 1次给药，静脉或肌注次给药，静脉或肌注替考拉宁对大多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优替考拉宁对大多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优VanBVanB型万古霉素耐药肠球菌常对替考拉宁敏感型万古霉素耐药肠球菌常对替考拉宁敏感VanCVanC型万古霉素耐药肠球菌对万古霉素低度耐药，对替考拉型万古霉素耐药肠球菌对万古霉素低度耐药，对替考拉宁敏感宁敏感无论有无脑膜炎，很难通过血脑屏障无论有无脑膜炎，很难通过血脑屏障替考拉宁替考拉宁90%90%药物与血浆蛋白结合药物与血浆蛋白结合本品绝大部分与血浆蛋白结合，游离药物浓度较低本品绝大部分与血浆蛋白结合，游离药物浓度较低现有的体外抗菌活性折点标准对替考拉宁偏高，须进一步评现有的体外抗菌活性折点标准对替考拉宁偏高，须进一步评估估替考拉宁替考拉宁药物在体内很少代谢，绝大部分经肾脏排出药物在体内很少代谢，绝大部分经肾脏排出在体外替考拉宁较万古霉素容易产生诱导耐药在体外替考拉宁较万古霉素容易产生诱导耐药常用剂量常用剂量6mg/kg6mg/kg（一般为（一般为400mg400mg），每日一次），每日一次严重感染，给予负荷剂量（严重感染，给予负荷剂量（12mg/kg12mg/kg）每）每1212小时小时1 1次，三次剂次，三次剂量后，同一剂量每日一次量后，同一剂量每日一次替考拉宁替考拉宁常用剂量下肾毒性小于万古霉素常用剂量下肾毒性小于万古霉素与万古霉素交叉过敏与万古霉素交叉过敏很少引起很少引起“红人综合征红人综合征 ”适应症：适应症：MRSAMRSA，MRSEMRSE所致感染所致感染链球菌属，肠球菌属引起的严重感染链球菌属，肠球菌属引起的严重感染粒细胞缺乏症者的革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症者的革兰阳性菌感染新型糖肽类抗菌药物新型糖肽类抗菌药物万古霉素演变而来的奥利万星万古霉素演变而来的奥利万星替考拉宁替考拉宁衍生物衍生物dalbavacindalbavacin本质本质上与万古霉素没有区别上与万古霉素没有区别噁唑烷酮类噁唑烷酮类利奈唑胺是第一个应用于临床的噁唑烷酮类药物利奈唑胺是第一个应用于临床的噁唑烷酮类药物蛋白质合成抑制剂蛋白质合成抑制剂利奈唑胺作用于翻译的起始阶段，与核糖体的利奈唑胺作用于翻译的起始阶段，与核糖体的50s50s亚基结合，亚基结合，抑制抑制mRNAmRNA与核糖体的结合，组织与核糖体的结合，组织70s70s复合物形成复合物形成利奈唑胺利奈唑胺作用部位及作用特点与其他抑制蛋白合成药物不同，没有交作用部位及作用特点与其他抑制蛋白合成药物不同，没有交叉耐药叉耐药口服吸收好，生物利用度口服吸收好，生物利用度100%100%良好的组织穿透性良好的组织穿透性有肾清除和非肾清除有肾清除和非肾清除2 2种途径种途径轻中度肝肾功能障碍时无需调整剂量轻中度肝肾功能障碍时无需调整剂量利奈唑胺利奈唑胺甲氧西林耐药及敏感的金葡菌，万古霉素耐药及敏感的肠球甲氧西林耐药及敏感的金葡菌，万古霉素耐药及敏感的肠球菌，青霉素耐药和敏感的肺炎链球菌菌，青霉素耐药和敏感的肺炎链球菌厌氧菌也有抗菌活性厌氧菌也有抗菌活性对革兰阴性菌作用差对革兰阴性菌作用差肠杆菌，假单胞菌，不动杆菌呈现耐药肠杆菌，假单胞菌，不动杆菌呈现耐药体外实验：支原体衣原体，结核分枝杆菌，鸟型分支杆菌有体外实验：支原体衣原体，结核分枝杆菌，鸟型分支杆菌有活性活性利奈唑胺利奈唑胺全合成小分子抗菌药物，避免滥用和不合理使用导致过快产全合成小分子抗菌药物，避免滥用和不合理使用导致过快产生耐药菌生耐药菌实验室发现，敏感金葡菌在含有利奈唑胺的培养基中连续传实验室发现，敏感金葡菌在含有利奈唑胺的培养基中连续传代，细菌对药物的敏感性逐渐降低，最终成为高度耐药菌代，细菌对药物的敏感性逐渐降低，最终成为高度耐药菌上市不久就发现肠球菌属，葡萄球菌属耐药菌株上市不久就发现肠球菌属，葡萄球菌属耐药菌株甘氨酰环素类甘氨酰环素类替加环素是一种新型的四环素类替加环素是一种新型的四环素类与细菌核糖体与细菌核糖体30s30s亚基结合抑制蛋白质合成亚基结合抑制蛋白质合成广谱抗菌广谱抗菌对革兰阳性，革兰阴性，厌氧菌都具有抗菌活性对革兰阳性，革兰阴性，厌氧菌都具有抗菌活性替加环素替加环素苯唑西林耐药或敏感的金葡菌，凝固酶阴性的葡萄球菌均有苯唑西林耐药或敏感的金葡菌，凝固酶阴性的葡萄球菌均有很好的抗菌活性很好的抗菌活性糖肽类中介的金葡菌糖肽类中介的金葡菌GISAGISA和异质性和异质性GISAGISA（hGISAhGISA）很好的抗菌）很好的抗菌活性活性VRSAVRSA替加环素替加环素对洋葱伯克霍尔德均活性差对洋葱伯克霍尔德均活性差变形杆菌变形杆菌铜绿假单胞菌呈现耐药铜绿假单胞菌呈现耐药对快速生长的分支杆菌有良好的抗菌活性对快速生长的分支杆菌有良好的抗菌活性替加环素替加环素主要被批准用于复杂的皮肤软组织感染及腹腔感染主要被批准用于复杂的皮肤软组织感染及腹腔感染治疗皮肤软组织感染有效率与万古霉素联合氨曲南相当治疗皮肤软组织感染有效率与万古霉素联合氨曲南相当在在MRSAMRSA清除率上与万古霉素接近清除率上与万古霉素接近链阳霉素类链阳霉素类奎奴普丁奎奴普丁-达福普丁达福普丁对甲氧西林敏感及耐药的金葡菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，对甲氧西林敏感及耐药的金葡菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，链球菌属有良好抗菌活性链球菌属有良好抗菌活性屎肠球菌有活性，对粪肠球菌无活性屎肠球菌有活性，对粪肠球菌无活性对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌，不动杆菌属无活性对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌，不动杆菌属无活性链阳霉素类链阳霉素类适应症：适应症：耐万古霉素的屎肠球菌感染耐万古霉素的屎肠球菌感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染医院获得性肺炎医院获得性肺炎环脂肽类环脂肽类达托霉素达托霉素1313个氨基酸组成的环脂肽类药物个氨基酸组成的环脂肽类药物具有亲水头部和亲脂尾部具有亲水头部和亲脂尾部在在Ca2+Ca2+参与下，亲脂尾部插入细菌细胞膜，数个药物分子相参与下，亲脂尾部插入细菌细胞膜，数个药物分子相聚形成孔道，导致细胞膜去极化，细胞内重要物质流出，细聚形成孔道，导致细胞膜去极化，细胞内重要物质流出，细菌死亡菌死亡与其他药物无交叉耐药与其他药物无交叉耐药达托霉素达托霉素主要对革兰阳性菌有效，主要对革兰阳性菌有效，MRSAMRSA，VREVRE，PRSPPRSP对所有细胞周期的细菌有效，包括静止期细菌对所有细胞周期的细菌有效，包括静止期细菌主要经肾脏排泄主要经肾脏排泄药物经过肺脏是，受肺泡表面活性物质作用而失活，对肺部药物经过肺脏是，受肺泡表面活性物质作用而失活，对肺部感染无效感染无效达托霉素达托霉素适应症：适应症：复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染血流感染及右心心内膜炎血流感染及右心心内膜炎达托霉素达托霉素 IDSAIDSA指南指南持续持续MRSAMRSA菌血症及万古霉素治疗失败菌血症及万古霉素治疗失败MRSAMRSA骨关节感染骨关节感染MRSAMRSA菌血症及感染性心内膜炎菌血症及感染性心内膜炎头孢菌素头孢菌素头孢吡普及头孢洛林头孢吡普及头孢洛林第五代第五代-内酰胺类抗生素可以与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白内酰胺类抗生素可以与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）结合从而抑制细菌肽聚糖的合成。而肽聚糖是细菌）结合从而抑制细菌肽聚糖的合成。而肽聚糖是细菌细胞壁的结构成分之一，缺少肽聚糖将会导致细胞壁结构的细胞壁的结构成分之一，缺少肽聚糖将会导致细胞壁结构的异常，包括细胞壁延展，泄漏，丧失选择通透性等，最终导异常，包括细胞壁延展，泄漏，丧失选择通透性等，最终导致细菌死亡或者溶解。除此之外，头孢洛林还可以有效的与致细菌死亡或者溶解。除此之外，头孢洛林还可以有效的与PBP-2aPBP-2a结合，这种蛋白通常由结合，这种蛋白通常由MRSAMRSA产生而且不易与现在临床产生而且不易与现在临床广泛使用的广泛使用的-内酰胺类抗生素结合。内酰胺类抗生素结合。托莫培南托莫培南广谱抗菌活性，对革兰阳性及革兰阴性菌均有抗菌活性，包广谱抗菌活性，对革兰阳性及革兰阴性菌均有抗菌活性，包括铜绿假单胞菌括铜绿假单胞菌体外抗菌活性对体外抗菌活性对MRSAMRSA优于万古霉素优于万古霉素谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or 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