肛瘘的思考ppt课件.ppt

高位肛瘘手术的思考高位肛瘘手术的思考 肛瘘的概述肛瘘的概述定义：指位于肛管周围，由内口、瘘管、外口三部分组成的肉芽肿性管道。病因：直肠肛管脓肿破溃或切开引流后形成。特点：常经久不愈，脓肿反复发作、破溃（或切开），由单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。肛瘘的分类肛瘘的分类按瘘口及瘘管多少：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘。按瘘管位置高低（以外括约肌深部为界）：高位肛瘘、低位肛瘘按瘘管与括约肌的关系（Parkes分类)：肛管括约肌间型（低位）、经肛管括约肌型（低位或高位）、肛管括约肌上型（高位）、肛管括约肌外型（高位）。高位肛瘘的特点高位肛瘘的特点经久不愈、反复发作的复杂性肛瘘多见；主要瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方；其常见主支管道好发于肛后正中线对称的点上，围绕肛门半周或一周纵横交错，形成后位马蹄形或前后位马蹄形肛瘘；自然愈合率低，可伴有肠炎、糖尿病等基础疾病。肛瘘治疗原则肛瘘治疗原则清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键；处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发；保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。手术方法的选择手术方法的选择切开挂线术切开旷置术部份缝合术综合疗法1 1、切开挂线术、切开挂线术适应症适应症内口明确高于肛管直肠环的高位肛瘘；无明确内口但创腔较大，于肛窦处造一内口并挂线以便于控制创腔的生长。1 1、切开挂线术、切开挂线术注意事项注意事项认真查清内口，此为成功的关键；外口皮肤应切至肛窦处，避免将皮肤嵌入造成紧线时剧烈疼痛。2 2、切开旷置术、切开旷置术适应症适应症瘘道不与直肠相通的的高位肛瘘；内口在肛窦处的高位肛瘘，上段有窦道者。2 2、切开旷置术、切开旷置术注意事项注意事项肛管直肠环及其以上窦道不与直肠相通；单纯的切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形，以利引流；旷置的皮桥不宜太厚。3 3、部份缝合术、部份缝合术适应症适应症 瘘管深且肛缘以外病灶范围大的高位肛瘘。3 3、部份缝合术、部份缝合术注意事项注意事项缝合的部份要彻底清创，缝合前再次消毒、冲洗，更换手套及手术器械；要全层缝合不留死腔；术中注意考虑分泌物的引流问题，设计好切口。4 4、综合治疗、综合治疗适应症适应症 高位复杂性肛瘘，瘘管位置、走行复杂，兼有以上各类形态瘘管4 4、综合治疗、综合治疗注意事项注意事项有菌手术做到无菌操作；兼顾各类切口，以引流通畅为大前提；设计好切口、保护肛门括约肌功能。4 4、综合治疗、综合治疗图片（一）图片（一）患者男，患者男，5858岁，肛周反复破溃溢脓岁，肛周反复破溃溢脓8 8年，年，查体见肛周查体见肛周7 7个外口个外口4 4、综合治疗、综合治疗图片（二）图片（二）术中探查后侧腔术中探查后侧腔隙深达隙深达10cm10cm，于齿线，于齿线上上2cm2cm挂胶线，同时于挂胶线，同时于肛周截石位肛周截石位4 4、8 8点位点位齿线上齿线上1cm1cm处挂线，其处挂线，其余瘘管做切开引流，余瘘管做切开引流，切口间互相相通，以切口间互相相通，以纱条引流。纱条引流。4 4、综合治疗、综合治疗图片（三）图片（三）术后术后1414天，经多次紧线，所挂胶线先后天，经多次紧线，所挂胶线先后脱落，其中后正中腔隙深度由脱落，其中后正中腔隙深度由10cm10cm减小到减小到6cm6cm4 4、综合治疗、综合治疗图片（四）图片（四）术后术后2828天，除后天，除后侧切口未完全愈合，侧切口未完全愈合，其余腔隙均已完全愈其余腔隙均已完全愈合，肛门大小、肛门合，肛门大小、肛门括约肌功能均正常。括约肌功能均正常。手术切口的设计原则手术切口的设计原则位于主管道处或与内口相应的位置；便于彻底清除病灶；损伤小；引流通畅；便于术后换药。切口原则及注意事项（一）切口原则及注意事项（一）1、先切开主瘘管，后切分支，先切外部，后切内部，先浅后深。2、肛缘皮肤暂时不切，以免撕拉肛缘上皮肤及黏膜，防止愈后缺损大。3、彻底探查支末管道，考虑留或切。4、区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再露出，反复修剪，越修越深。切口原则及注意事项（二）切口原则及注意事项（二）5、弧形管道尽量取直（单纯双盲瘘或单盲瘘可做弧形切口），中部距肛缘近的切两侧，距肛缘远的可切中间。6、马蹄形肛瘘如两侧需另切口的，不要切在瘘道末端。术后瘘道末端切口愈合快。7、旷置切口要大。要求在贯通切口中切隧道上部组织不切下部和近肛缘的组织，可将皮下肌肉组织全部切除易于压垫。切口原则及注意事项（三）切口原则及注意事项（三）8、深部瘘道与肠腔仅隔黏膜的，切忌贯通，防止人为穿通，手术时以另一手指插入肛内做引导，只要不贯通，就能愈合。9、深部伤口如需扩大，尽量在肌肉较厚处切扩，不要呈洞状向外扩大。外部切口可成喇叭口状以利引流并可防止假愈合。10、如需缝合的伤口，硬结要清除，以利于一期愈合。对半缝合半开放的创面，在交界处加强缝合，防止分泌物浸入。内口的定位（一）内口的定位（一）探针探查肛门镜检查隐窝钩法瘘管剥离牵拉法美兰+双氧水染色影像资料：肛周或经直肠腔内彩超 CT、MRI 碘油造影内口的定位（二）内口的定位（二）Goodsall（索罗氏）定律示意图 ANT：前 LTAP：前后长管道Goodsall定律：坐骨结节连线通过肛门中心点，称肛门横线。在该线前方的瘘管外口距肛缘不超过5厘米，其瘘道方向通常是垂直于肛管；而该线以后的外口则多为弧形，其内口多位于肛管后壁的齿线正中附近。借助索罗门氏定律可以帮助了解、诊断肛瘘内外口的位置和管道曲直的走向情况，这对于手术中处理肛瘘将有很重要的现实意义。特殊瘘管如何处理（一）特殊瘘管如何处理（一）1、马蹄形瘘管？尽量取直尽量取直 （单纯双盲瘘或单盲（单纯双盲瘘或单盲瘘可做弧形切口），瘘可做弧形切口），中部距肛缘近的切两中部距肛缘近的切两侧，距肛缘远的可切侧，距肛缘远的可切中间中间特殊瘘管如何处理（二）特殊瘘管如何处理（二）2、远离肠壁的高位瘘管？充分清创后旷置充分清创后旷置特殊瘘管如何处理（三）特殊瘘管如何处理（三）两内口不在同一垂直方向时，可同时挂线，术后分别紧线，尽量避免同时脱线。两内口在同一垂直方向时，在同一个切口内挂线。3 3、两个以上内口肛瘘的挂线方法？、两个以上内口肛瘘的挂线方法？深部切口注意事项深部切口注意事项外口宜大（长度与深度成正比），底部小，呈喇叭状，以保持引流通畅，防止假性愈合。特别深的创腔可放置引流管冲洗，并做负压引流。挂线的目的与作用挂线的目的与作用目的目的目的目的1 1、钝性切割并造成无菌性炎症同时可使肌肉愈合，防止、钝性切割并造成无菌性炎症同时可使肌肉愈合，防止括约肌回缩及分开、防止肛门失禁问题。括约肌回缩及分开、防止肛门失禁问题。2 2、减少肛门缺损，防止后遗症发生。、减少肛门缺损，防止后遗症发生。作用作用作用作用1 1、切割作用、切割作用 2 2、引流作用、引流作用3 3、炎症刺激、炎症刺激 4 4、标记作用、标记作用5 5、减轻一次性切开的疼痛、减轻一次性切开的疼痛 6 6、保持肛门形态及功能、保持肛门形态及功能挂线的定位挂线的定位1 1、一般以原发内口（肛窦处）为准，高位瘘管（直肠、一般以原发内口（肛窦处）为准，高位瘘管（直肠壶腹部及以上）只要顶端不与肠腔相通，顶端不要壶腹部及以上）只要顶端不与肠腔相通，顶端不要挂线，可选择在肛窦部挂线，在肛窦附近组织薄弱挂线，可选择在肛窦部挂线，在肛窦附近组织薄弱处造口挂线。处造口挂线。2 2、大部分学者主张在瘘管顶端作为内口挂线部位。、大部分学者主张在瘘管顶端作为内口挂线部位。术后处理术后处理每天观察创面有无分泌物及分泌物的量、色、质；肉芽是否新鲜，有无水肿；缝合、结扎线头及时去除；较深的创腔每日冲洗，并以血管钳换药以防棉球残留于腔内；油纱填充到位但不可过紧；挂线术的要正确把握紧线时机。高位复杂性肛瘘反复手术不愈的因素高位复杂性肛瘘反复手术不愈的因素1 1、对瘘管发展、检查、探查不仔细全面对瘘管发展、检查、探查不仔细全面对瘘管发展、检查、探查不仔细全面对瘘管发展、检查、探查不仔细全面 不了解疾病发生、发展及治疗经过，不思考瘘管形不了解疾病发生、发展及治疗经过，不思考瘘管形成起源及发展。查清疾病定位、范围、瘘管深浅、与成起源及发展。查清疾病定位、范围、瘘管深浅、与周围组织关系，如侧支、弯曲度、重叠管道、窦道等。周围组织关系，如侧支、弯曲度、重叠管道、窦道等。综合分析，按病施术。综合分析，按病施术。2 2 2 2、手术不够彻底、手术不够彻底、手术不够彻底、手术不够彻底有的第一次手术，术者见到病情复杂，瘘管较深，就有的第一次手术，术者见到病情复杂，瘘管较深，就停止手术，这样感染源仍在，需再次手术。停止手术，这样感染源仍在，需再次手术。有的已经做了多次手术，因为炎症的浸润、病灶不断有的已经做了多次手术，因为炎症的浸润、病灶不断扩大而不愈，手术难度一次比一次大。扩大而不愈，手术难度一次比一次大。对复杂性肛瘘要综合治疗一病多法。对复杂性肛瘘要综合治疗一病多法。