耳鼻喉科IMppt课件.pptx

糖皮质激素在耳鼻喉科的合理选择和应用内容 糖皮质激素概述 激素之间的差异 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病生理性糖皮质激素的产生和调节肾上腺下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA轴）受体后效应糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡）细胞因子 数量 细胞因子 数量糖皮质激素作用机制糖皮质激素药理作用q抗炎作用：糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。q免疫抑制作用：糖皮质激素抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管；抑制细胞免疫；抑制体液免疫功能。q抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢q刺激骨髓造血功能q兴奋中枢神经系统q促进胃酸、胃蛋白酶分泌糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：减少炎症病灶周围的免疫活性细胞 减少血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性)激素在耳鼻喉科可应用于以下常见疾病n耳部疾病突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）分泌性中耳炎n咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼)急性会厌炎过敏性喉水肿n 鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎n 耳鼻喉科围手术期内容 糖皮质激素概述 激素之间的差异 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病地塞米松氢化可的松强的松强的松龙甲基强的松龙人工合成糖皮质激素结构的细微差异对临床用药带来巨大影响C6甲基化增加亲脂性*化学结构式参见产品说明书化学结构式参见产品说明书1.1.Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-11Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-112.2.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页 靶器官组织浓度更高C11羟基化无需肝脏转换C9未氟化穿透细胞膜速度更快受体亲和力高不会诱导酶的产生而引起药物浓度波动C9未氟化C C6 6 甲基甲基化化 C1=C2双键C11羟基化对HPA*轴抑制作用弱直接发挥作用C1=C2双键盐皮质激素活性弱，水钠潴留少更快更强更安全-细胞膜亲水头部疏水尾部琥珀酸钠盐电活性较弱溶易附着或穿透细胞膜磷酸盐 带有较强的负电荷限制了与细胞膜的相互作用甲强龙更易穿透细胞膜电活性甲强龙电活性弱，易穿透细胞膜甲强龙亲脂性增强，更容易穿透组织屏障，脂质屏障神经外科学杂志 1996 激素穿透组织屏障的能力与其脂溶性成正比 基于激素的化学结构，其穿透组织屏障的能力依次为：甲基强的松龙 地塞米松 氢化可的松穿透组织屏障所需时间*甲泼尼龙(甲强龙)30分钟 6小时 地塞米松 24小时72小时Kenneth J,Murray,M.D.,Ph.D.Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神经外科 杂志学 1996药物药物达峰时间达峰时间 (分分)1,3组织检测到时间组织检测到时间 (分分)3起效时间起效时间 (小时小时)1,2氢化可的松氢化可的松6甲强龙甲强龙5201地塞米松地塞米松1801.Antal EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-5762.Fie SB.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.53.William B Klanestermey.Annals of Allergy 1976:(37)甲强龙起效时间快达峰时间甲强龙激素受体亲和力更高糖皮质激素 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲强龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 受体亲和力10052201,1901905407102状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力甲强龙的安全性不需经肝脏转化，肝脏功能不全患者使用时 不增加肝脏负担 不会因肝脏转化减少而影响其疗效 具有具有C 1-2 C 1-2 双键，水钠潴留副作用更少双键，水钠潴留副作用更少 对高血压对高血压/心功能不全患者影响更小心功能不全患者影响更小 pp血浆蛋白结合率恒定，撤药不会反跳血浆蛋白结合率恒定，撤药不会反跳pp对对HPAHPA轴抑制作用弱轴抑制作用弱 不会出现不会出现“肾上腺危象肾上腺危象”甲强龙对HPA轴抑制作用弱，使用更安全9.9.Delespesse G et al.Corticotherapy Delespesse G et al.Corticotherapy 0 05 51010151520208AM8AM4PM4PM12Mid12Mid8AM8AM4PM4PM8AM8AM4PM4PM12Mid12Mid12Mid12Mid8AM8AM给药日的24小时 非给药日的24小时 给药日的24小时 等效地塞米松对等效地塞米松对HPAHPA轴产生强烈抑制作用长达轴产生强烈抑制作用长达4848小时之久小时之久正常分泌激素生理曲线正常分泌激素生理曲线正常分泌激素生理曲线正常分泌激素生理曲线美卓乐隔日早晨给药后激素生理变化曲线1地塞米松给药后激素生理变化曲线地塞米松给药后激素生理变化曲线地塞米松给药后激素生理变化曲线地塞米松给药后激素生理变化曲线1 1血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml使用甲强龙的患者打嗝症状更轻qq打嗝是使用地塞米松时的常见不良反应之一打嗝是使用地塞米松时的常见不良反应之一qq在一个单中心研究中，在出现地塞米松引起打嗝的患者中，应用甲强龙取代地塞米松，这些患者的打嗝症状获得了明在一个单中心研究中，在出现地塞米松引起打嗝的患者中，应用甲强龙取代地塞米松，这些患者的打嗝症状获得了明显改善。显改善。内容 糖皮质激素概述 激素之间的差异 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）突发突发原因不明的感音神经性听力损失，常为中重度或重原因不明的感音神经性听力损失，常为中重度或重度度。大多数原因是大多数原因是病毒感染病毒感染。以以皮质激素皮质激素治疗为基础。治疗为基础。其其传统的治疗方法为全身激素治疗、扩血管、改善微循传统的治疗方法为全身激素治疗、扩血管、改善微循环、神经环、神经营养及高氧等及高氧等。1 Fujioka M,Kanzaki S,Okano HJ,et al.Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea.J Neurosci Res,2006,83:575-583糖皮质激素治疗突发性耳聋的可能机制Fujika等专家的研究显示1，内耳受噪声过度暴露后，其自身的组织细胞可以产生一些促炎性反应细胞因子如白介素-6。白介素-1B，肿瘤坏死因子等。2003年，Tabuchi等2建立豚鼠短期缺血模型分别于缺血前及缺血后耳蜗内灌注糖皮质激素，结果发现：缺血后4 h时，与对照组相比，复合动作电位有一定程度的下降，提示具有一定的听力保护效应。Shirwany3等专家提出，鼓室内注射甾体类激索还可能是通过增加豚鼠耳蜗血流量而起到保护听力的效应，同时因为降低了缺血导致的氧自由基的生成，间接发挥效应。Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.1995:171:3-41 Fujioka M,Kanzaki S,Okano HJ,et al.Proinflammtory cytokines expression in noise-induced damaged cochlea.J Neurosci Res,2006,83:575-5832 Uemaetomari I,et al.Glucocortiocoids and dehydroepiandrosterone sulfate ameliorate ischemia-indeced injury of the cochlea.Hear Res 2003,180:51-56.3 Shirwany NA,Seidman MD,Tang W.Effect of tramstympanie injection of steroids on cochlear blood flow,auditory sensitivity,and histology in guinea pig.Am J Otol,19:230-235.38%到78%甲强龙静滴治疗显著提高突发性耳聋的恢复机率平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群.实验组：甲强龙：1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少对照组：地塞米松：0.2mg/kg/天静注一周，继以7天口服,剂量逐渐减少Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.1995:171:3-4甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋交通医学2011年第25卷第六期Med J of Communications，2011.Vol.25.No.6(1)对照组患者静滴银杏达莫、血栓通，肌注甲钴铵，并辅以高压氧治疗。(2)观察组在此基础上加用患耳鼓室注射甲泼尼龙治疗。鼓室内缓慢注入甲强龙注射液(40 mgmL)0.5 mL。该治疗隔天1次，10天为1个疗程。甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋1 Weng SF,C hen YS,Liu TC,et al.Prognost ic fact ors of sudden sen sorineu ral h earing l oss in diabet ic pat ient s J.Diab et es Care,2004,27:2 560.2 Fukui M,Kit agaw a Y,Nakamura N,et al.Idiopath ic sudden hear ing l oss in pati ent s with t ype 2 diab et es J.Diab et esResearch and Clini cal Pract ice,2004,63:205.H an CS,Par k JR,Boo SH,et al.Clinical eff icacy of init ialint ratym pani c st eroid t reatment on sudden sensorineural hearing loss w ith diabet es J .Ot olaryngol Head Neck Su rg,2009,141:572.4 Kak ehat a S,Sasaki A,Oj i K,et al.C om pari son of int rat ympan ic and int ravenous d examethason e t reatment on suddensensorineural hearing loss w ith diabet es J .Ot ol ogy&Neurot ol ogy,2006,27:604.p由于微血管功能下降,糖尿病本身就是感音神经性聋的危险因素1 pFukui 等2 发现,合并型糖尿病的突聋患者听力损失更重,全身使用糖皮质激素治疗时血糖升高明显,需要加用胰岛素控制。针对这类全身使用激素禁忌的患者,鼓室内注射激素可作为突聋的首选治疗.pHan 等3 及Kakehata等4 均发现合并有糖尿病的突聋患者鼓室内注射听力显著提高,并且患者无血糖太高问题。分泌性中耳炎的治疗q分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是临床较为常见的中耳非化脓性炎性疾病。其临床主要特征为：鼓室积液、传导性耳聋。发病与免疫反应、感染和咽鼓管功能障碍有关，是引起小儿及成年人听力下降的主要原因之一甲强龙治疗分泌性中耳炎作用机制 作用机制：甲强龙属于中效糖皮质激素，其生物学效应是通过与人体细胞浆内的糖皮质激素受体的结合来实现。由于具有与受体高亲和力，在黏膜部位可以聚集高浓度的药物，黏稠度大，在局部滞留时间长，达到治疗效果。且甲强龙还可减缓黏膜的炎性反应及免疫抑制作用，有效促进咽鼓管黏膜上皮功能的恢复，促进中耳积液排出等。糖皮质激素和组织受体的亲和力甲强龙1190地塞米松710中国新药与临床杂志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期分泌性中耳炎的临床观察:甲强龙显著优于地塞米松方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分为2组。试验组33例(37耳)，应用甲强龙16 mg，po，qd3 d，3 d后改为8 mg，po，qd x 3 d；3 d后改为4 mg，po，qd3 d。对照组32例(37耳)，应用地塞米松0.75 mg，Po，tid9 d中国新药与临床杂志（Chin J New Drugs Clin Rem），2006年6月，第25卷 第六期内容 糖皮质激素概述 激素之间的差异 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病甲强龙防治喉水肿作用机制甲强龙是中效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用。由于其本身以活性形式存在，无须肝脏转化即可发挥作用，故起效迅速，同时与糖皮质激素受体亲和力强，可抑制白细胞浸润，减少炎症因子释放，减轻渗出及水肿，可迅速缓解呼吸困难等症状q学者Russel J Roberts等，汇总分析1966年1月-2008年全部关于糖皮质激素预防喉头水肿，气道梗阻，拔管后喘鸣，拔管后再插管的临床研究q结果证实：糖皮质激素可有效减少插管所导致的并发症气道痉挛，喉头水肿等的发生研究介绍研究目的拔管前12小时使用甲泼尼龙对拔管后喉头水肿的预防作用入选人群机械通气超过36小时并计划拔管的患者研究方法拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙或安慰剂20mg，直至完成拔管 8.Franois B et al.Lancet.2007;369(9567):1083-9甲泼尼龙组能迅速有效缓解喉头水肿喉头水肿发生率(%)一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。8.Franois B et al.Lancet.2007;369(9567):1083-9P0.0001(11/355)(76/343)甲泼尼龙组重新插管率更低重新插管的发生率(%)一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。8.Franois B et al.Lancet.2007;369(9567):1083-9P=0.02(13/355)(13/355)(26/343)(26/343)婴儿喉气管支气管炎1原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗.甲强龙20mg静脉注射,如果未见改善可重复使用发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2.5-5mg/kg/天,并辅以抗生素几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣甲强龙 40mg Bid静注 显效迅速1 Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer 1 Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.1995:171:5-6Intern.1995:171:5-62 Van 2 Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.Intern.1995:171:5-61995:171:5-63 Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.1995:171:5-6急性会厌炎2急性变应性喉水肿3喉部疾病的抗炎治疗内容 糖皮质激素概述 激素之间的差异 耳部疾病 喉部疾病 鼻部疾病变应性鼻炎的治疗季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应.常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点.甲强龙 0.3mg/kg/天,每天早上一次共5天激素不要重复使用 Van Cauwenberge P.Verhoye C.Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern.1995:171:6-7急性鼻-鼻窦炎的治疗小结：激素在耳鼻喉科应用意义探讨大部分炎症反应反应引起突发性耳聋患者长期受失聪的影响，希望快速解决临床主诉问题喉部疾患起病急，会引起周围组织压迫，甚至会压迫周围重要组织（窒息？）因此需要强效的抗炎性反应药物需要快速起效的药物需要安全的药物甲强龙/美卓乐疗效与安全性出色结合的糖皮质激素感谢聆听!