中国成人2型糖尿病预防的专家共识.pdf.pdf

中国成人 2型糖尿病预防的专家共识糖尿病是最重要的慢性非传染病之一，虽然不同年代流行病学研究采用的糖尿病诊断标准不一，但其在我国人群中患病人数和患病率呈明显上升趋势已是不争的事实。若任其自然发展，我国将面对因糖尿病及其并发症带来的严重健康、医疗支出与社会公共卫生问题，有效预防糖尿病的发生（即糖尿病的一级预防）是亟待解决且意义重大之事。针对糖尿病的一级预防，中华医学会内分泌学分会（CSE）根据目前的循证医学证据和权威指南制定了中国成人2型糖尿病预防的专家共识，希望能对我国 2型糖尿病的预防起到积极的作用。共识要点如下：糖尿病高危人群定义：包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群为便于描述，共识将糖尿病发病风险高者定义为糖尿病高危人群，他们可能糖代谢正常（血糖正常性糖尿病高危人群），也可能为糖尿病前期（prediabetes），因此糖尿病高危人群与糖尿病前期是不同的概念。糖尿病前期可以作为诊断用语，而糖尿病高危人群一般不作为诊断用语。血糖正常性高危人群成年人（18岁）具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素，可定义为糖尿病高危人群：（1）年龄 40岁；（2）既往有糖尿病前期病史；（3）超重、肥胖（体重指数24kg/m2），男性腰围 90cm，女性腰围 85cm；（4）静坐的生活方式；（5）一级亲属中有 2型糖尿病家族史；（6）有巨大儿（出生体重 4kg）生产史，妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史的妇女；（7）高血压 收缩压 140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压 90mmHg或正在接受降压治疗；（8）血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L 及甘油三酯 2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗）；（9）动脉粥样硬化性CCVD 患者；（10）有一过性类固醇性糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征患者；（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。糖尿病前期人群为了通俗易懂，共识使用“糖尿病前期”而不用“糖调节受损”或“糖稳态受损”。流 行 病 学 调 查 和 循 证 医 学 证 据 均 表 明 空 腹 血 糖 受 损（impairedfastingglucose/glycemia，IFG）、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）和 IFG 合并 IGT 这三类人群的糖尿病发病风险及未来脑心血管事件风险存在差异，因此共识依据血糖谱将糖尿病前期分为IFG、IGT、IFG+IGT三种类型。并将糖尿病前期定义为：糖尿病前期指空腹血浆葡萄糖和（或）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h 血浆葡萄糖（2hPG）升高但未达到糖尿病的诊断标准，即存在IFG 或 IGT 或两者兼具（IFG+IGT）。糖尿病前期的诊断标准见表1。糖尿病高危人群的筛查无糖尿病病史者，首先根据高危因素（同上）进行初筛，对于具有一项危险因素者进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。空腹血糖：建议以空腹血糖 5.6mmol/L 作为行 OGTT 的切点。任意点血糖：建议以任意点血糖 7.8mmol/L 作为行 OGTT 的切点。由于空腹血糖 5.6mmol/L 或任意点血糖 7.8mmol/L 的人群特别是老年人群不能完全排除 IGT 及餐后血糖升高的糖尿病，因此老年及其他高危者（确诊冠心病或合并较多危险因素）也建议行OGTT 明确血糖代谢的情况。糖尿病高危人群的管理血糖正常性糖尿病高危人群的管理（1）健康教育：目前缺乏证据与共识。参考糖尿病健康教育，建议每位高危者和（或）家属（照护者）应接受系统性的教育，并且做到每年巩固1次。教育的内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识，如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等；此外还应包括该人群的其他CCVD 风险的管理知识。（2）其他干预：生活方式干预。这是干预的基础。应建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常体重指数（6.1mmol/L），或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。推荐使用二甲双胍（7501700mg/d）；若要减重，平均剂量 20002550mg/d。二甲双胍不耐受可使用阿卡波糖150300mg/d（若要减重，平均剂量 300mg/d）或噻唑烷二酮类（如罗格列酮 48mg/d、吡格列酮 1545mg/d）。治疗应遵从个体化原则，特殊情况IFG 人群的处理见下文特殊人群的管理部分。（3）监测：开始生活方式干预后，需定期随访其血糖变化情况，建议每年至少1次于医院行空腹血糖和（或）OGTT检查。若已进行药物干预，每次随访时检测空腹血糖。定期监测体重及其他CCVD 危险因素同样重要。IGT 人群的管理（1）健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。（2）其他干预：生活方式及血糖以外其他CCVD 风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调，强化生活方式干预是基础。降糖药干预。如严格生活方式干预进行6个月以上而血糖仍控制不佳（餐后血糖7.8mmol/L），或高血糖进展，且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。如：阿卡波糖（150300mg/d）；若要减重，平均剂量 300mg/d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮48mg/d、吡格列酮1545mg/d）。（3）监测：该部分人群重点监测餐后血糖。血糖监测频率及其他监测指标及频率同 IFG 人群。IFG。IFG+IGT 人群的管理（1）健康教育：积极进行教育，教育频率应提高到每年至少1次。（2）其他干预：应立即启动强化生活方式干预。仍然强调，生活方式干预是基础。如强化生活方式干预进行6个月以上血糖仍控制不佳 空腹血糖 6.1mmol/L和（或）餐后血糖 7.8mmol/L，或高血糖进展，且年轻、经济条件好者，推荐早 期使 用药 物 干 预。推荐 使用 二 甲 双 胍 1750mg/d（若 要减 重，平 均 剂量20002550mg/d）或阿卡波糖 150300mg/d（若要减重，平均剂量 300mg/d）。若6个月单药控制血糖不达标可联合使用。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮48mg/d、吡格列酮 1545mg/d）。（3）监测：该人群的血糖监测频率每6个月至少 1次，具体血糖监测指标及其他监测指标同 IGT 或 IFG 患者。荫特殊人群的管理：应该根据患者情况即个体化区别对待。如已患CCVD、老年或超老年、阿尔茨海默病、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命 10年以及老年独居等的糖尿病前期者，其病情差别较大，重点是健康教育、血糖外其他CCVD 危险因素的控制与监测及血糖监测，一般不需要针对血糖做特别干预。控制目标血糖控制目标强调个体化，并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。理 想 水 平：空 腹 血 糖 6.1mmol/L，OGTT2hPG7.8mmol/L。自 然 餐 后2hPG 7.8mmol/L。糖尿病前期人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至糖耐量正常（NGT）水平。如无法逆转至NGT 水平，至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。体重控制目标肥胖或超重的糖尿病前期人群体重应减少5%10%，并使体重指数长期维持在健康水平。其他 CCVD 因素控制目标见表2。总之，对 2型糖尿病的预防首先要注重高危人群的筛查，通过筛查尽量做到糖尿病前期的早发现、早诊断和早管理，这对于预防或延缓糖尿病及CCVD 的发生至关重要。干预方面，生活方式干预最重要且安全、有效，因此是基础、是首选。但是，长期形成的生活习惯是很难在短期内被完全纠正，需要有专人进行健康教育、饮食运动指导，并需要严格随访和监督，因此付出的人力、费用等较大。而且，临床工作中这些人群的依从性并不十分理想，很难取得理想的效果。所以，生活方式干预的依从性较差。因此，对执行强化生活方式十分困难者可考虑首选药物干预或强化生活方式干预6个月以上血糖仍不达标者可考虑药物干预。但针对不同个体，如健康条件、健康要求、经济条件及医疗条件等多种因素综合考虑，即遵循个体化的原则决定干预方式。同时必须强调，血糖以外的CCVD 危险因素的管理同样甚至更重要。