腹膜透析的原理和应用ppt课件.ppt

1 1腹膜透析的原理和应用腹膜透析的原理和应用乌海市人民医院肾内科2 2nPeritoneal dialysis，PDn透析膜：腹膜透析膜：腹膜n原理：原理：弥散和对流弥散和对流n过程：清除血中代谢过程：清除血中代谢废物和潴留水，补充废物和潴留水，补充必要物质到血中必要物质到血中n结果：清毒、脱水、结果：清毒、脱水、纠酸及平衡电解质纠酸及平衡电解质什么是腹膜透析什么是腹膜透析3 3腹膜透析的发展历史及现状腹膜透析的发展历史及现状l19231923年德国年德国GanterGanter首次将腹透用于人体治首次将腹透用于人体治疗疗l19681968年年TenckhoffTenckhoff发明了发明了TenckhoffTenckhoff管管l8080年代末、年代末、9090年代：年代：O O型及型及Y Y型连接管路产型连接管路产生生l我国于我国于6060年代开展年代开展PDPD，7070年代开展年代开展CAPDCAPD4 4全球腹透患者的流行病学资料（全球腹透患者的流行病学资料（20072007）303034344141373759,200282835,62239,32043,45848,02053,2404545020406080100墨西哥墨西哥香港香港北美北美欧洲欧洲中国中国5 52001-2002Penetration rate%亚亚洲洲地地区区P P D D病病人人的的情情况况6 6全球腹透病人增长全球腹透病人增长*115,000患者患者1993-19977.3%年增长率年增长率(000s)01530456075901051201981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 19977 7腹膜透析的特点腹膜透析的特点与血液透析相比：与血液透析相比：l持续性溶质交换和超滤持续性溶质交换和超滤l更利于中分子毒素清除更利于中分子毒素清除l传染性疾病交叉感染危险性低传染性疾病交叉感染危险性低l可由患者及家属自行完成，无需频繁往返医可由患者及家属自行完成，无需频繁往返医院院l无需特殊医疗器械，降低医疗费用无需特殊医疗器械，降低医疗费用8 8 腹膜腹膜 连续的单层间皮细胞组成的浆膜连续的单层间皮细胞组成的浆膜连续的单层间皮细胞组成的浆膜连续的单层间皮细胞组成的浆膜脏层脏层被覆于脏器表面被覆于脏器表面占腹膜总面积的占腹膜总面积的8080由肠系膜动脉和门静由肠系膜动脉和门静脉供血脉供血 壁层壁层被覆于腹壁、盆壁被覆于腹壁、盆壁膈下膈下占腹膜总面积的占腹膜总面积的2020由腹壁动静脉供血由腹壁动静脉供血脏、壁两层所夹的间隙称为腹膜腔脏、壁两层所夹的间隙称为腹膜腔原理原理9 91010腹膜透析的基本构架腹膜透析的基本构架 腹膜透析的成份腹膜透析的成份渗透剂渗透剂缓冲剂缓冲剂电解质电解质葡萄糖葡萄糖乳酸盐乳酸盐钠钠 钙钙 镁镁 氯氯11111212腹膜透析的基本构架腹膜透析的基本构架 腹膜透析管腹膜透析管13131414腹膜透析的基本构架腹膜透析的基本构架 工作人员工作人员腹膜透析中心主管腹膜透析中心主管医生医生护士护士营养师营养师护士长护士长管理护士管理护士操作护士操作护士科研护士科研护士科研人员科研人员外部信息与沟通外部信息与沟通1515腹膜透析的原理和应用腹膜透析的原理和应用腹膜透析的基本构架腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本方式腹膜透析的合并症腹膜透析的选择腹膜透析的适应症腹膜透析的禁忌症1616腹膜透析的原理腹膜透析的原理 腹膜的结构腹膜的结构1717腹膜透析的原理腹膜透析的原理 腹膜的结构腹膜的结构1919清除毒素的方式清除毒素的方式l弥散作用弥散作用l超滤作用超滤作用l腹腔淋巴管的作用腹腔淋巴管的作用2020l毒素清除的主要机制毒素清除的主要机制l溶质从浓度高一测向浓溶质从浓度高一测向浓 度低一侧的跨膜转运度低一侧的跨膜转运l跨膜转运速度跨膜转运速度 浓度梯度浓度梯度 分子量大小分子量大小 腹膜面积腹膜面积lD/PD/P值值 透析液透析液/血浆浓度比血浆浓度比血液腹膜腹膜腹透液腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理弥散弥散2121腹膜透析的原理腹膜透析的原理 弥散弥散2222腹膜透析的原理腹膜透析的原理 弥散弥散2323腹膜透析的原理腹膜透析的原理 弥散弥散2424腹膜透析的原理腹膜透析的原理 弥散弥散2525腹膜透析的原理腹膜透析的原理 弥散弥散浓度梯度差浓度梯度差分子量分子量保留时间保留时间透析液流速透析液流速弥散功能弥散功能2626增加弥散转运的方法增加弥散转运的方法2727腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理超滤超滤l水分清除的主要机制水分清除的主要机制l透析液和血液的渗透压透析液和血液的渗透压梯度梯度l透析液内的渗透剂透析液内的渗透剂 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 浓度浓度浓度浓度1.5%1.5%1.5%1.5%2.5%2.5%2.5%2.5%4.25%4.25%4.25%4.25%2828腹膜透析的原理腹膜透析的原理 超滤超滤2929腹膜透析的原理腹膜透析的原理 超滤超滤3030腹膜透析的原理腹膜透析的原理 超滤超滤3131腹膜透析的原理腹膜透析的原理 超滤超滤3232腹膜透析的原理腹膜透析的原理 超滤超滤渗透剂浓度渗透剂浓度保留时间保留时间透析液剂量透析液剂量腹膜效能腹膜效能超滤功能超滤功能腹腔重吸收腹腔重吸收对流功能对流功能3333增加腹透净超滤的方法增加腹透净超滤的方法3434腹腔淋巴管的作用腹腔淋巴管的作用 腹腔中淋巴吸收对长透析周期腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如例如CAPD)CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。35353636腹透方式腹透方式l间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析(IPD)IPD)l持续性不卧床腹膜透析持续性不卧床腹膜透析（CAPDCAPD）l自动腹膜透析自动腹膜透析 (APD)(APD)持续性环式腹膜透析（持续性环式腹膜透析（持续性环式腹膜透析（持续性环式腹膜透析（CCPDCCPDCCPDCCPD）夜间间歇腹膜透析（夜间间歇腹膜透析（夜间间歇腹膜透析（夜间间歇腹膜透析（NIPDNIPDNIPDNIPD）潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPDTPDTPDTPD）3737腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式持续性不卧床腹膜透析持续性不卧床腹膜透析CAPDCAPD Continue Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis3838腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peritoneal DialysisDAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis3939腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式持续性环式腹膜透析持续性环式腹膜透析CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal DialysisCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis4040腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式夜间间歇腹膜透析夜间间歇腹膜透析NIPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal DialysisCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis4141腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis4242腹膜透析的处方腹膜透析的处方 处方的内容处方的内容透析量透析量透析液浓度透析液浓度保留时间保留时间透析方式透析方式透析处方透析处方透析液种类透析液种类4343腹膜透析的处方腹膜透析的处方 透析液的种类透析液的种类PD-2PD-2PD-4PD-4氨基酸氨基酸葡聚糖葡聚糖4444腹膜透析的处方腹膜透析的处方 透析剂量透析剂量 透析时间透析时间4545腹膜透析的处方腹膜透析的处方 透析液浓度透析液浓度 透析时透析时间间4646腹膜透析的处方腹膜透析的处方 初始处方的确定初始处方的确定透析量透析量体表面积体表面积残余肾功能残余肾功能腹膜溶质转运功能腹膜溶质转运功能4747腹膜透析的处方腹膜透析的处方 腹膜平衡试验腹膜平衡试验4848腹膜透析的处方腹膜透析的处方 腹膜平衡试验腹膜平衡试验清除清除超滤超滤透析方式透析方式低平均转运低平均转运低转运低转运高平均转运高平均转运高转运高转运CAPD CAPD CCPD CCPD 高高容容量量PDPD高容量高容量PD HDPD HDCAPD CCPDCAPD CCPDDAPDDAPD?高容量高容量PD CAPD9L/day CCPD10L/dayPD CAPD9L/day CCPD10L/day4949问题问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？么肌酐和尿素氮还是降不下来？5050问题问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？么肌酐和尿素氮还是降不下来？5151腹膜透析的处方腹膜透析的处方 透析剂量透析剂量蛋白质摄入量透析剂量5252问题问题2：我的经济上有困难，我是否可以每天：我的经济上有困难，我是否可以每天少做一次透析？少做一次透析？4bag5bagbag3bagbag2bagbag1bagbag5353腹膜透析的处方腹膜透析的处方 处方的决定因素处方的决定因素水负荷状况水负荷状况营养状况营养状况钙磷代谢状况钙磷代谢状况心血管系统稳定性心血管系统稳定性血糖状况血糖状况5454腹膜透析的处方腹膜透析的处方 处方的实施处方的实施评估处方评估处方修订处方修订处方实施处方实施处方5555腹膜透析的处方腹膜透析的处方 疗效评定疗效评定实验室指标实验室指标血清尿素氮血清尿素氮 /肌酐肌酐血清电解质血清电解质 /碳酸氢根碳酸氢根血红蛋白血红蛋白 /血球压积血球压积透析充分性指标透析充分性指标Kt/VKt/VCCrCCr临床表现临床表现尿毒症症状的解除尿毒症症状的解除血压稳定血压稳定良好的水电解质酸碱平衡良好的水电解质酸碱平衡贫血的纠正贫血的纠正神经系统功能稳定神经系统功能稳定5656腹膜透析病人的死亡原因腹膜透析病人的死亡原因5757腹膜透析的处方腹膜透析的处方 疗效评估疗效评估营养不良营养不良MM炎症状态炎症状态 I I动脉粥样硬化动脉粥样硬化A A糖代谢和脂肪代谢紊乱糖代谢和脂肪代谢紊乱硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎钙磷代谢紊乱和肾性骨病钙磷代谢紊乱和肾性骨病残余肾功能残余肾功能&水平衡水平衡5858水平衡水平衡5959腹膜透析的处方腹膜透析的处方 疗效评估疗效评估营养不良营养不良MM炎症状态炎症状态 I I动脉粥样硬化动脉粥样硬化A A糖代谢和脂肪代谢紊乱糖代谢和脂肪代谢紊乱硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎钙磷代谢紊乱和肾性骨病钙磷代谢紊乱和肾性骨病残余肾功能残余肾功能&水平衡水平衡6060MIA营养不良营养不良炎症状态炎症状态心血管疾病心血管疾病MIAMIA综合征综合征维持腹膜透析病人维持腹膜透析病人MIAMIA综合征的发生率综合征的发生率19.3%19.3%6161MIA退出或死亡退出或死亡炎症状态炎症状态营养不良营养不良心功能衰竭心功能衰竭6262腹膜透析的合并症腹膜透析的合并症腹膜透析管相关合并症腹膜透析管相关合并症腹膜透析管移位腹膜透析管移位腹膜透析液引流障碍腹膜透析液引流障碍腹腔内压增高相关合并症腹腔内压增高相关合并症6363腹膜透析的合并症腹膜透析的合并症感染性合并症感染性合并症腹膜炎腹膜炎隧道炎隧道炎外口炎外口炎感染性合并症感染性合并症腹膜透析管相关性腹腔感染腹膜透析管相关性腹腔感染非腹膜透析管相关性腹腔感染非腹膜透析管相关性腹腔感染6464腹膜透析的合并症腹膜透析的合并症非感染性合并症和伴随疾病非感染性合并症和伴随疾病水平衡紊乱水平衡紊乱心血管系统疾病心血管系统疾病炎症和感染炎症和感染营养不良营养不良钾代谢异常钾代谢异常钙磷代谢异常钙磷代谢异常糖代谢异常和脂代谢异常糖代谢异常和脂代谢异常腹膜生理结构的变化腹膜生理结构的变化6565残余肾功能减退透析过程的延续DPI低 DEI低新的稳态残余肾功能良好DPI高透析充分营养状况良好开始腹膜透析治疗死亡炎症反应心血管系统疾病高分解状态感染 肿瘤 创伤等营养不良容量负荷增加6666终末期肾病的一体化治疗终末期肾病的一体化治疗Residual Renal FunctionHemodialysisCreatinine Clearance(ml/min)20151050Time on DialysisInitiation of DialysisPeritoneal DialysisTransplantPD6767腹膜透析的选择腹膜透析的选择 生存率生存率Fenton SS,et al.Am J Kidney Dis.1997 Sep;30(3):334-42 Time(MonthTime(Month)30405060708090061218243036424854100CAPDCAPDHDHDCumm Survival(%)Cumm Survival(%)6868透析方式的选择透析方式的选择选择适当的肾脏替代治疗选择适当的肾脏替代治疗回归社会的能力回归社会的能力良好的生活质量良好的生活质量生存率生存率透前教育和指导透前教育和指导6969腹膜透析的选择腹膜透析的选择 腹膜透析的优点腹膜透析的优点 可在任何清洁的地方进行透析，便于出行可在任何清洁的地方进行透析，便于出行 透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高院、生活自主性高 较血透的饮食限制小较血透的饮食限制小 操作简单方便、不需机器、无须穿刺操作简单方便、不需机器、无须穿刺 费用较血液透析低费用较血液透析低 治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小 更有利于残存肾功能保护更有利于残存肾功能保护 对血压的控制、贫血的改善较血透优越对血压的控制、贫血的改善较血透优越 移植后肾功能恢复快移植后肾功能恢复快7070腹膜透析的选择腹膜透析的选择 腹膜透析的缺点腹膜透析的缺点 每天需要进行换液每天需要进行换液3-43-4次次 许多医院治疗经验有限许多医院治疗经验有限 腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿 换液过程须绝对无菌换液过程须绝对无菌 操作不注意易招致腹腔感染操作不注意易招致腹腔感染 需要一定空间保存腹透液等透析用品需要一定空间保存腹透液等透析用品7171腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症 慢性透析适应症慢性透析适应症银屑病银屑病腹腔营养腹腔营养腹腔给氧腹腔给氧慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭7272腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症 急性透析适应症急性透析适应症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 方法简便，可以快速开始治疗方法简便，可以快速开始治疗 对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生 可以避免肝素化的问题可以避免肝素化的问题 可以有效的控制水电解质酸碱平衡可以有效的控制水电解质酸碱平衡高分解状态高分解状态大剂量腹膜透析大剂量腹膜透析7373腹膜透析的适应症腹膜透析的适应症 急性透析适应症急性透析适应症急性药物和毒物中毒急性药物和毒物中毒水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱高钾血症高钾血症高钙血症高钙血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒水中毒水中毒高钠血症高钠血症高尿酸血症高尿酸血症急性胰腺炎急性胰腺炎低温或高温低温或高温腹腔内给药腹腔内给药7474腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症腹腔的完整性丧失腹腔的完整性丧失有效腹膜面积严重下降有效腹膜面积严重下降腹膜的广泛粘连腹膜的广泛粘连 /纤维化纤维化 /缺失缺失不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损腹腔外科引流管腹腔外科引流管COPDCOPD合并严重的呼吸功能衰竭合并严重的呼吸功能衰竭7575腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症新近腹部手术新近腹部手术全身性血管疾患全身性血管疾患蛋白质蛋白质 热量摄入障碍热量摄入障碍晚期妊娠晚期妊娠 /腹腔内巨大肿瘤腹腔内巨大肿瘤限局性腹膜炎限局性腹膜炎7676腹膜透析的禁忌症腹膜透析的禁忌症 特殊问题特殊问题多囊肾多囊肾肥胖肥胖 /超大体重超大体重疝气疝气 /盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂失明失明 /躯体残疾躯体残疾 /智力障碍智力障碍7777KEEP IN TOUCH WITH YOUR PATIENTS谢谢大家