学习情境5：诊断方法与病历书写.ppt

学习情境五诊断方法与病历书写l知识要求知识要求知识要求知识要求诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法掌握临床诊断步骤与思维方式掌握临床诊断步骤与思维方式掌握临床诊断步骤与思维方式掌握临床诊断步骤与思维方式熟悉诊断内容、书写格式与要求熟悉诊断内容、书写格式与要求熟悉诊断内容、书写格式与要求熟悉诊断内容、书写格式与要求了解诊断思维中应注意的问题了解诊断思维中应注意的问题了解诊断思维中应注意的问题了解诊断思维中应注意的问题 病历书写病历书写病历书写病历书写掌握病历书写的内容与格式掌握病历书写的内容与格式掌握病历书写的内容与格式掌握病历书写的内容与格式熟悉病历书写的基本要求熟悉病历书写的基本要求熟悉病历书写的基本要求熟悉病历书写的基本要求了解病历的重要意义了解病历的重要意义了解病历的重要意义了解病历的重要意义 l技能要求：技能要求：技能要求：技能要求：具有综合分析病史资料，得出初步诊断的能力具有综合分析病史资料，得出初步诊断的能力具有综合分析病史资料，得出初步诊断的能力具有综合分析病史资料，得出初步诊断的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有书写正确诊断内容和格式的能力具有进行规范的病历书写的能力具有进行规范的病历书写的能力具有进行规范的病历书写的能力具有进行规范的病历书写的能力项目目标项目目标项目目标项目目标l素质要求素质要求具有临床逻辑思维能力具有临床逻辑思维能力 具有认真严谨的工作态度具有认真严谨的工作态度 具有沟通能力具有沟通能力具有团结协作的意识具有团结协作的意识具有整体观念具有整体观念 项目目标项目目标项目目标项目目标项目导入项目导入项目导入项目导入工作过程工作过程工作过程工作过程典型病例：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。问题：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。并完成一份病历的书写。第一章第一章 病历书写病历书写一、病历的重要性一、病历的重要性1 1、病历是医疗质量和学术水平的反映、病历是医疗质量和学术水平的反映2 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料始资料3 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。、病历是健康保健和医疗保险的依据。4 4、病历也是法律性文件。、病历也是法律性文件。二、病案书写的要求和注意事项二、病案书写的要求和注意事项1 1、内容要真实，客观真实反映病情；记录要、内容要真实，客观真实反映病情；记录要及时，住院在入院后及时，住院在入院后2424小时内小时内完成。完成。2 2、格式要规范，项目要完整、格式要规范，项目要完整3 3、用词规范，准确恰当。简明扼要，重点突、用词规范，准确恰当。简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确出，文字简洁，标点符号正确4 4、字迹工整，清晰可辨、字迹工整，清晰可辨5 5、审阅严格，修改规范，、审阅严格，修改规范，划双横线划双横线6 6、注重法律意识，尊重患者权益、注重法律意识，尊重患者权益三、病案书写的内容及格式三、病案书写的内容及格式1.门诊病历：门诊病历：初诊病历：封面项目、就诊医院及科别、初诊病历：封面项目、就诊医院及科别、就诊日期、主要病史、休检、辅助检查、就诊日期、主要病史、休检、辅助检查、初步诊断、处理意见、签名。初步诊断、处理意见、签名。复诊病历复诊病历急诊病历急诊病历门诊病历的内容与格式门诊病历的内容与格式2.2.住院病历住院病历1.住院病历的内容与格式住院病历的内容与格式2.医疗文件：医疗文件：入院记录、再入院记录、入院记录、再入院记录、24小时内入院或小时内入院或死亡记录。死亡记录。病程记录：首次病程记录、日常病程记录、病程记录：首次病程记录、日常病程记录、查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、会诊记录、转出或转入记录，阶段小录、会诊记录、转出或转入记录，阶段小结、抢救记录、出院记录或死亡记录等。结、抢救记录、出院记录或死亡记录等。手术记录手术记录出院记录出院记录同意书同意书病情告知书病情告知书手术同意书手术同意书特殊诊疗同意书特殊诊疗同意书 入院病历入院病历 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 职职职职业（工种）业（工种）业（工种）业（工种）住址住址住址住址 婚姻婚姻婚姻婚姻 籍贯（省、市、籍贯（省、市、籍贯（省、市、籍贯（省、市、县县县县民族民族民族民族入院日期入院日期入院日期入院日期 记录日期记录日期记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者病史叙述者病史叙述者 主诉主诉主诉主诉:-:-:-:-现病史现病史现病史现病史:-:-:-:-。过去史过去史:-:-。个人史个人史:-:-家族史家族史:-:-。体格检查体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压一般状况一般状况皮肤、粘膜皮肤、粘膜淋巴结淋巴结头颅头颅 眼眼 耳耳 鼻鼻 口口颈部颈部胸部胸部 肺脏肺脏 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 心脏 视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范 围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊浊音界 听诊 右侧右侧(cm)肋间肋间 左侧左侧(cm)左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 厘米厘米腹部腹部 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊肛门肛门外生殖器外生殖器脊柱与四肢脊柱与四肢神经系统神经系统实验室检查实验室检查摘摘 要要1.1.患者患者，性别，年龄，职业。，性别，年龄，职业。2.2.主要症状主要症状3.3.主要阳性体征和阴性体征主要阳性体征和阴性体征4.4.辅助检查结果辅助检查结果 初步诊断初步诊断诊疗计划诊疗计划 初步诊断:1.主要疾病 2.次要疾病 3.他科疾病 诊疗计划1.2.3.住院医师/实习医师签名 第二章第二章 临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断思维的临床诊断思维的两大要素两大要素临床实践临床实践科学思维科学思维一、疾病诊断的步骤一、疾病诊断的步骤1.1.资料的搜集（获取）资料的搜集（获取）2.2.分析综合、得出初步诊断分析综合、得出初步诊断3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断二、二、临床思维方法临床思维方法1.1.推理：获得信息推理：获得信息推理推理形成诊断形成诊断演绎推理：共性到个性演绎推理：共性到个性归纳推理：个性到共性归纳推理：个性到共性类比推理：比较鉴别类比推理：比较鉴别2.2.求证：获得信息求证：获得信息得出临床印象得出临床印象获取更获取更多信息多信息证实诊断证实诊断3.3.对照：获得信息对照：获得信息对照诊断标准对照诊断标准形成诊形成诊断断4.4.一证定论：获得特异性诊断信息或排除某一证定论：获得特异性诊断信息或排除某个诊断个诊断5.5.经验再现：获得信息经验再现：获得信息经验再现经验再现形成诊形成诊断。注意断。注意同病异症同病异症和和同症异病同症异病现象现象三、诊断思维中应注意的问题三、诊断思维中应注意的问题（一）诊断思维的基本原则（一）诊断思维的基本原则1 1、实事求是的原则、实事求是的原则2 2、诊断疾病时应首先考虑、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病常见病、多发病或或 流行病，但亦不能忽略少见病。流行病，但亦不能忽略少见病。3 3、最好能用、最好能用一个诊断一个诊断来解释全部临床现象来解释全部临床现象4 4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，难时，应首先考虑器质性疾病，5 5、首先考虑可治的疾病、首先考虑可治的疾病2.2.避免临床思维误区：病史采集不完善；避免临床思维误区：病史采集不完善；体检不细致；过分依赖辅助检查；缺乏正体检不细致；过分依赖辅助检查；缺乏正确的临床思维方法；医学知识和临床经验确的临床思维方法；医学知识和临床经验不足不足3.3.正确理解现象与本质、主要与次要、局正确理解现象与本质、主要与次要、局部与整体的关系部与整体的关系4.4.注意个体差异的特殊性注意个体差异的特殊性四、完整诊断的内容包括：四、完整诊断的内容包括：1 1、病因诊断；、病因诊断；2 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织构的改变）；组织构的改变）；3 3、病理生理诊断；、病理生理诊断；4 4、并发症诊断，在发病机理上与主病有、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病关的病5 5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病的病6 6、疾病的分型与分期、疾病的分型与分期 例一：例一：例一：例一：1.1.1.1.风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭度度度度 2.2.2.2.慢性扁桃体炎（双侧）慢性扁桃体炎（双侧）慢性扁桃体炎（双侧）慢性扁桃体炎（双侧）例二：例二：1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 肺性脑病肺性脑病 2.2.龋齿龋齿谢谢 谢谢