儿童营养性疾病管理技术规范PPT课件.ppt

儿童儿童营养性疾病管理技养性疾病管理技术规范范2013年8月28日.Page 2目的目的 通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。.Page 3服服务对象象 辖区内06岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。.Page 4管理内容管理内容营养性缺铁性贫血2超重/肥胖4蛋白质-能量营养不良3 1维生素D缺乏性佝偻病3 3.Page 5蛋白蛋白质-能量能量营养不良养不良集体常集体常规散居集体常散居集体常规营养不良养不良.Page 6 （一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良1评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标。集体常集体常规n采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。散居常散居常规管理管理对象：象：满月体重增长不足600克生长监测连续2次体重不增或下降定期体检和大体检发现的集体常集体常规管理管理对象：象：入园体检及定期体检中发现的患有营养不良的儿童北京市要求：北京市要求：满月体重增长不足600克 定期体检和大体检发现的 入园体检及定期体检中发现的.Page 7 （一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良指指标测量量值标准差法准差法评价价体重/年龄M-3SDM-2SD中度低体重M-3SD重度低体重身长（身高）/年龄M-3SDM-2SD中度生长迟缓M-3SD重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦蛋白蛋白质-能量能量营养不良养不良评估及分估及分类new.Page 8（一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良 2查找病因 （1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。（2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。.Page 9 3干预 （1）喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。（一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良.Page 10 （2）管理 1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。（一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良散居常散居常规3岁以下：每月3岁以上：每3个月每次测体重集体常集体常规分类不同要求不同 北京市要求：每月北京市要求：每月监测体重、身高体重、身高.Page 11 2）转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善36个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。（一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良散居常散居常规半年内连续3次（3岁以上每3个月查一次，连续2次）体重曲线与标准曲线平行或上升者可以结案，否则转诊。集体常集体常规需要临床治疗半年内连续3次体重不增半年内连续2次身高不增 转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。.Page 12 3）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）M2SD即可结案。散居常散居常规半年内连续3次（3岁以上连续2次）体重曲线与标准曲线平行或上升者可以结案。集体常集体常规营养不良养不良完全完全纠正正 （一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良.Page 13 4预防 （1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。（2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。（一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良.Page 14营养性缺养性缺铁性性贫血血Page 15new （二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血1评估及分度（1）评估指标1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄6岁110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310 g/L。3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。.Page 16（2）贫血程度判断：（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血Hb值轻度：90109g/L中度：6089 g/L重度：60 g/L.Page 17（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血2查找病因（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。new.Page 18（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血3干预（1）铁剂治疗1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁12 mg/kg，餐间服用，分分23次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法补充元素铁12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。newnew.Page 19（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血 2）疗程程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。3）疗效效标准准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升1020 g/L及以上。new散居集体常散居集体常规血血红蛋白恢蛋白恢复正常后复正常后继续服服药46周周.Page 20（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血 （2）其他治疗 1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。.Page 21（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血 （3）管理 1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。集体常集体常规散居集体常散居集体常规全部全部贫血血治治疗1个个月后复月后复查血血红蛋白蛋白.Page 22 2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血集体常集体常规散居集体常散居集体常规 经治治疗3个个月血月血红蛋蛋白仍不恢白仍不恢复正常者复正常者疗程程：Hb值正常后继续补充铁剂2 2个月个月.Page 23（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血 4预防 （1）饮食调整及铁剂补充 new1）孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎23分钟，可增加婴儿铁储备。.Page 24（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血2）婴儿：早产/低出生体重儿：应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿:从4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。散居常散居常规1、供给足够的蛋白质食物2、按时添加辅食，保证铁的摄入3、早产儿按医嘱添加铁制剂4、当辅食添加不满意时，可补充含铁饮料或含铁食物.Page 25（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。.Page 26（二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血 4预防 （2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。.Page 27维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病Page 28（三）（三）维生素生素D缺乏性佝缺乏性佝偻病病1评估与分期早期活动期恢复期后遗症期散居集体常散居集体常规可疑期佝可疑期佝偻病病活活动期期恢复期恢复期后后遗症症Page 29（三）（三）维生素生素D缺乏性佝缺乏性佝偻病病分分期期症状体征症状体征血血钙、血磷血磷碱性碱性磷酸磷酸酶血血25-(OH)D骨骨X线片片早早期期多汗、易激惹、夜惊等，此期常无骨骼病变。正常或稍低正常或稍高降低无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。活活动期期小于6月可有颅骨软化；大于6月龄可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。血钙正常低值或降低；血磷明显下降增高显著降低长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。恢恢复复期期早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。逐渐恢复正常逐渐恢复正常逐渐恢复正常长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘2 mm。后后遗症症期期严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形Page 30（三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病 2.查找病因 （1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。new.Page 31（三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病3干预（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 g/d）连服34个月或20004000 IU/d（50100 g/d）连服1个月，之后改为400 IU/d（10 g/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 1530万IU（3.757.5 mg）。若治疗后上述指征改善，13个月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。new.Page 32（三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病 （2）其他治疗 1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动12小时，充分暴露皮肤。2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3）加强营养：应注意多种营养素的补充。.Page 33（三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病 （3）管理 1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。new.Page 34 2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1 1个月个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。散居集体常散居集体常规2次肌肉注射次肌肉注射仍无好仍无好转，转内分泌内分泌门诊。.Page 35 3）结案：活动期佝偻病症状消失13个月，体征减轻或恢复正常后观察 23个月无变化者，即可结案。散居集体常散居集体常规服服药1个月后复个月后复查显效再服效再服3个月，个月，3个月个月后酌情后酌情结案。案。.Page 36（三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病 4预防 （1）母亲 孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量1万IU/d。散居常散居常规孕79月时，服VitD总量 10 20万IU。若有小腿抽筋等缺钙表现可适当加服钙剂。.Page 37（三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病 （2）婴幼儿 1）户外活外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日12 h，尽量暴露身体部位。散居常散居常规每天晒太阳时间由5-10分钟开始，逐渐增加时间，最好不少于2小时。集体常集体常规每天晒太阳不得每天晒太阳不得少于少于2小小时 .Page 38 2）VitDVitD补充：充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD 400 IU/d（10 g/d）。散居集体常散居集体常规母乳喂养母乳喂养：乳母营养充足，经常晒太阳，小儿可不必服VitD人工喂养人工喂养：每日可服用VitD 400 IU。食用食用VitD强化牛奶化牛奶：每日2袋以上不必服，冬春季加VitD400IU/日.Page 39 3）高危人群高危人群补充充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d（20g/d），3个月后改为400I U/d（10 g/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。new.Page 40 超重超重/肥胖肥胖Page 41（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 1评估与分度 （1）超重：体重/身长（身高）M1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）M1SD。（2）肥胖：体重/身长（身高）M2SD，或BMI/年龄M2SD。散居集体常散居集体常规超重：超超重：超过身身高高标准体重准体重的的10%-19%.Page 42（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 2.查找原因（1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。（2）运动量不足及行为偏差。（3）内分泌、遗传代谢性疾病。.Page 43（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 3干预措施 （1）婴儿期 1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。3）控制超重/肥胖婴体重增长速度，无需采取减重措施。4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。5）避免低出生体重儿过度追赶生长。.Page 44（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 （2）幼儿期 1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。北京市要求：每个月北京市要求：每个月测量一次体重、身高量一次体重、身高.Page 45（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 （3）学龄前期 1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。北京市要求：每个月北京市要求：每个月进行一次体格行一次体格发育育评价价.Page 46（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 4医学评价 （1）危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。2）饮食史：过度喂养或过度进食史。3）出生史：低出生体重或巨大儿。4）BMI快速增加：BMI在过去1年中增加2.0。new.Page 47（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 （2）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。.Page 48（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 5.管理 （1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。（2）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。（3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。（4）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。newnew北京市要求：所有肥胖儿童均每月北京市要求：所有肥胖儿童均每月监测体重、身体重、身长.Page 49（四）超重（四）超重/肥胖肥胖 5.管理 （5）结案北京市要求：北京市要求：儿童的身高儿童的身高标准体重准体重值正常后正常后继续维持持3 3 个月方可个月方可结案案.Page 50四、工作要求四、工作要求 （一）管理方法（一）管理方法 1登记管理 对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表1），及时干预，记录转归。北京市要求：需要登北京市要求：需要登记的的还有有“超重超重”.Page 51 2专案管理 对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。3.会诊与转诊 应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。北京市要求：需要北京市要求：需要专案管理的案管理的还有有“肥胖肥胖”.Page 52年年龄超重超重肥胖肥胖登记专案登记专案1岁以内1岁以上管理说明：.Page 53 （二）（二）专案管理人案管理人员资质 专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。new.Page 54五、考核指五、考核指标 （一）蛋白（一）蛋白质-能量能量营养不良养不良 儿童中重度营养不良专案管理率=（辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数）100%.Page 55 （二）（二）营养性缺养性缺铁性性贫血血 1轻度贫血儿童登记管理率=（辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）100%2中重度贫血儿童专案管理率=（辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）100%.Page 56 （三）（三）维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病病 活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）100%.Page 57 （四）肥胖（四）肥胖 06岁肥胖儿童登记管理率=（辖区内06岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内06岁肥胖儿童人数）100%.Page 58表1 儿童营养性疾病管理登记表表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录 北京市要求：北京市要求：以上表格及肥胖儿童以上表格及肥胖儿童专案管理案管理记录使用以往北京市表格使用以往北京市表格.Page 59.Page 60.Page 61.Page 62.63.