癌症病人的三阶梯止痛治疗原则-ppt课件.ppt

1 1癌症患者三阶梯止痛治疗癌症患者三阶梯止痛治疗2 2三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的产生背景和进程的产生背景和进程三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的原则的原则三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的现状与展望三阶梯止痛治疗的现状与展望 3 3三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的产生背景和进程的产生背景和进程4 4疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响 h疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生活质量的主要原因。活质量的主要原因。癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有晚期患者约有四分之三伴有疼痛四分之三伴有疼痛 WHO统计，全世界癌症统计，全世界癌症患者患者伴有疼痛的比例为伴有疼痛的比例为30-50，晚期患者晚期患者为为60-90；北京的调查；北京的调查显示约显示约50的癌症的癌症患者患者伴有疼痛；上海约伴有疼痛；上海约44的的癌症癌症患者患者伴有不同程度的疼痛。伴有不同程度的疼痛。5 5h疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，常情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致生使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，家人也不得安宁。折磨，家人也不得安宁。6 6癌症患者的理想疼痛治疗癌症患者的理想疼痛治疗l从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法；有创伤和高危险性方法；l对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果；疗措施，从而提高抗癌治疗效果；l对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活质对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。量，并达到相对无痛苦地死亡。7 7最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间）为目标；痛睡眠时间）为目标；其次以在白天安静时无疼痛（即解除其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标；休息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时无疼痛（解除站最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。立或活动时疼痛）为目标。8 8疼痛治疗的实施疼痛治疗的实施疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现一致认为合理使用现有的药物和知识有的药物和知识,可以控制大多数癌症（可以控制大多数癌症（9090以上）患者的疼痛。以上）患者的疼痛。癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是是WHO癌症综合规划中的四项重点之一癌症综合规划中的四项重点之一（即：早期预防、早期诊断、根治性治疗（即：早期预防、早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛）。和缓解疼痛）。1982年提出到年提出到2000年达年达到全世界范围内到全世界范围内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目的目标。标。1010三阶梯止痛治疗原则的制定和进程三阶梯止痛治疗原则的制定和进程u19861986年年WHOWHO发布发布癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案；治疗方案；u19901990年我国卫生部与年我国卫生部与WHOWHO专家合作，正式开专家合作，正式开始推行始推行WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗方案。癌症三阶梯止痛治疗方案。u19911991年卫生部以卫药发年卫生部以卫药发(91)(91)第第1212号文下达号文下达了了关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知疗工作的通知；1111u19931993年又以文件形式发布了年又以文件形式发布了癌症病人三阶癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则梯止痛治疗指导原则；u19991999年我国出版年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则指导原则修订版修订版,并在并在20022002年再版；年再版；u19991999年出版年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌癌症疼痛控制与姑息治疗分册症疼痛控制与姑息治疗分册；u20052005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的年出版孙燕、罗爱伦教授主编的麻醉麻醉药品临床使用与管理规范化培训药品临床使用与管理规范化培训教材。教材。1212三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的原则的原则1313 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。随着现有的或潜在的组织损伤。掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三三阶梯止痛治疗阶梯止痛治疗原则的基础和前提。原则的基础和前提。14141515指导原则指导原则 正确地选择药物、剂量，适宜的给正确地选择药物、剂量，适宜的给药方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的药方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦。绝大多数疼痛患者的痛苦。WHOWHO癌症疼痛治癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划，提出了简便易行，且具有广泛指导意划，提出了简便易行，且具有广泛指导意义的止痛药临床应用五项基本原则：按阶义的止痛药临床应用五项基本原则：按阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；注意具体细节。化；注意具体细节。1 16 6癌症疼痛癌症疼痛 测定（划线法、数字法、测定（划线法、数字法、视觉模视觉模拟评分法拟评分法）、评估病因学）、评估病因学 病因治疗、放病因治疗、放化疗、抗癌药化疗、抗癌药物物对症治疗对症治疗轻中度疼痛轻中度疼痛重度疼痛重度疼痛止痛药：非阿片类止痛药：非阿片类弱阿片类辅助性弱阿片类辅助性止痛药止痛药 解救治疗解救治疗 止痛药：强阿止痛药：强阿片类辅助性止片类辅助性止痛药痛药 急救治疗急救治疗 增加剂量、神经阻滞增加剂量、神经阻滞剂、神经外科治疗剂、神经外科治疗 疼痛控制疼痛控制 持续疼痛持续疼痛疼痛控制疼痛控制持续疼痛持续疼痛癌症疼痛处理流程1717一、按阶梯给药一、按阶梯给药 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。合应用辅助药物。1818l第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中；梯中；l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。1919l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应天花板效应”；l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”；l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；从第二阶梯开始治疗；l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。阶梯。2020WHO三阶梯镇痛治疗(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗 啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因双氢可待因曲马多疼痛持续或加重乙酰水杨酸安乃近扑热息痛2121 WHOWHO在在20002000年颁布的年颁布的国家麻醉药品管国家麻醉药品管制政策平衡原则制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。可取代的地位。2222阿片类止痛药的特殊优势阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。2323l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心痛药的恐惧和担忧，如担心“过早过早”使用使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。镇痛药可选择等顾虑。2424 人体内阿片受体的容量是非常大的，并人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。2 25 5阿片类药物的剂型多样化阿片类药物的剂型多样化口服制剂口服制剂经直肠给药经直肠给药i.v./s.c.经粘膜经粘膜经皮经皮溶液溶液糖衣片糖衣片缓释片剂缓释片剂缓释混悬液缓释混悬液缓释肛塞制剂缓释肛塞制剂注射液注射液舌下含片舌下含片经皮给药系统经皮给药系统2626目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等太尼粘膜含剂等 。不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。2 27 7二、二、口服给药口服给药 在可能的情况下，力争口服给药。这种在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，有利于长期用适，又能增加患者的独立性，有利于长期用药。药。而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。2828三、三、按时给药按时给药 按药物有效时间间隔给药，即下一次剂按药物有效时间间隔给药，即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血药浓度，如每药浓度，如每4 4小时给药一次，而不是按需给小时给药一次，而不是按需给药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性。体的耐受性。2929四、四、用药个体化用药个体化 阿片类药物的用药剂量个体差异很大，阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。痛的关键。3030剂量滴定的两个步骤剂量滴定的两个步骤确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg5mg10mg10mg，每，每4 4小时一次；为持续控制痛疼小时一次；为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加应增加50%50%或者或者100%100%的剂量。吗啡控释片每次的剂量。吗啡控释片每次10mg10mg30mg30mg，每，每1212小时一次。小时一次。若即往口服普若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。吗啡普通片。3131调整及增加剂量调整及增加剂量TIMETIME原则原则l滴定滴定起始剂量（起始剂量（titrate,Ttitrate,T）起始剂量确定根据需要每起始剂量确定根据需要每2424小时调整一小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患者需要者需要2-32-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。l增加增加每日剂量（每日剂量（increase,Iincrease,I）临床试验表明，相当一部分癌痛患者需临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增通过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量的加幅度开始可为前次剂量的50%-100%50%-100%，以后应，以后应改为改为33%-50%33%-50%，如吗啡控释片具有增量情况为：，如吗啡控释片具有增量情况为：30mg/30mg/日或日或60mg/60mg/日日-90mg/-90mg/日日-120mg/-120mg/日日-180mg/-180mg/日日-240mg/-240mg/日日-300mg/-300mg/日日-400mg/-400mg/日日-500mg/-500mg/日。日。速效吗啡具体增量与此一样。速效吗啡具体增量与此一样。3232l处理处理突破性疼痛（突破性疼痛（manage,Mmanage,M）此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次用量的用量的25%-32%25%-32%。l提高提高单次用量（单次用量（elevate,Eelevate,E）若病人镇痛效果不理想，则若病人镇痛效果不理想，则2424小时后应小时后应提高每日用量，一般情况下应通过增加每日提高每日用量，一般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约差异，约10%10%病人需要每病人需要每8 8小时给药一次才能小时给药一次才能达到完全无痛。达到完全无痛。3333五、五、注意具体细节注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护，对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反应，尽可能使患者在获得密切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。最佳疗效的同时副反应最小。3434哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 哌替啶的止痛作为吗啡的哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/8，对剧烈疼，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.52.5-3.5小时，吗啡为小时，吗啡为4-64-6小时，若要得到与每小时，若要得到与每4 4小时注射吗啡小时注射吗啡10mg10mg相等的止痛效果，就必须注相等的止痛效果，就必须注射哌替啶射哌替啶100100150mg150mg，每，每3 3小时小时1 1次。该药经肝次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的半衰期长，是哌替啶的4 4倍，抽搐作用是哌替啶倍，抽搐作用是哌替啶的的2 2倍，且产生明显毒瘾。倍，且产生明显毒瘾。3535 反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物清除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效清除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。3636 临临床床上上用用哌哌替替啶啶只只能能暂暂缓缓解解疼疼痛痛，而而做做不不到到长长期期坚坚持持用用药药以以达达到到无无痛痛及及改改善善癌癌痛痛患患者者生生活活质质量量的的目目的的。故故其其适适用用于于短短时时的的急急性性疼疼痛痛，对对需需要要长长期期连连续续应应用用止止痛痛剂剂的的慢慢性性疼疼痛或癌症疼痛应属禁忌。痛或癌症疼痛应属禁忌。而而吗吗啡啡止止痛痛效效果果好好，副副作作用用少少，无无极极量量，可可随随时时加加量量；有有多多种种给给药药途途径径：口口服服、直直肠肠、阴阴道道、静静脉脉、皮皮下下、肌肌肉肉、硬硬膜膜外外、蛛蛛网网膜膜腔腔；对对吗吗啡啡的的研研究究比比较较全全面面，阿阿片片受受体体拮拮抗抗剂剂纳纳络络酮酮可可有有效效解解除除吗吗啡啡中中毒毒；价价格格便便宜宜，购买容易。购买容易。3737 因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则：的基本原则：1 1、不主张使用度冷丁；、不主张使用度冷丁；2 2、主、主张使用控、缓释、长效制剂；张使用控、缓释、长效制剂；3 3、尽量减少、尽量减少注射剂的使用。注射剂的使用。在国内尤其在基层医院将其用于癌痛在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之。吗啡取而代之。3838三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的药物选择3 39 9用于轻度癌痛的用于轻度癌痛的非阿片类药物非阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物阿司匹林阿司匹林 25025010001000口服口服胃肠功能紊乱、便血，血小胃肠功能紊乱、便血，血小板功能障碍、过敏等板功能障碍、过敏等主要药物主要药物扑热息痛扑热息痛500-1000500-1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬200-400200-400口服口服胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少吲哚美辛吲哚美辛25255050口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激可选择药物可选择药物消炎痛控释片、消炎痛控释片、奈普生、高乌甲素、去痛片奈普生、高乌甲素、去痛片4040非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 机理为机理为抑制前列腺素合成，因前列腺素抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平降低机体对脊髓用于脊髓，水平降低机体对脊髓P P物质受体激物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。活所致疼痛的过度敏感性。常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量。类药物的用量。对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAIDNSAID还具有特殊的抗炎性因子作用。还具有特殊的抗炎性因子作用。4141NSAIDNSAID类药应用中值得重视的问题类药应用中值得重视的问题lNSAIDNSAID类药物滥用问题由于类药物滥用问题由于NSAIDNSAID类药物应类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此用十分广泛，比较容易非处方获取，因此NSAIDNSAID滥用的机会也可能相对较多。滥用的机会也可能相对较多。l与阿片类药物相比较，与阿片类药物相比较，NSAIDNSAID的止痛作用较弱，的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应止痛作用有剂量封顶效应 “天花板天花板”效应。效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。l长期大剂量服用长期大剂量服用NSAIDNSAID发生消化道溃疡、血小发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。增加。4242NSAIDNSAID类药物应用进展类药物应用进展 限制限制NSAIDNSAID用量，据临床经验用量，据临床经验,将将NSAIDNSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的的上限剂量限定为标准推荐用量的1.51.52.02.0倍。倍。新研制环氧化酶新研制环氧化酶2 2（COXCOX2 2）特异性）特异性抑制剂。大量研究证明，传统的抑制剂。大量研究证明，传统的NSAIDNSAID的治疗的治疗作用主要来自于药物对作用主要来自于药物对COXCOX2 2的抑制作用，的抑制作用，而药物的不良反应则主要是药物同时非选择而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶性地抑制环氧化酶1 1（COXCOX1 1）所致。因此，）所致。因此，COXCOX2 2特异性抑制剂具有与传统特异性抑制剂具有与传统NSAIDNSAID相同的相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的传统的NSAIDNSAID。4343 新研制的新研制的COXCOX2 2特异性抑制剂包括：特异性抑制剂包括：Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)，Refecoxib(Refecoxib(罗非昔布罗非昔布),Meloxicam(),Meloxicam(美洛昔康美洛昔康)，Lornoxicam(Lornoxicam(氯诺氯诺昔康昔康)。研究结果显示，。研究结果显示，COXCOX2 2特异性抑制剂特异性抑制剂在与传统在与传统NSAIDNSAID止痛消炎作用相似的情况下，止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低5454，消化道出血的危险性降低消化道出血的危险性降低6262。4444l阿司匹林阿司匹林(0.3g(0.3g片片)，一般，一般0.3g-0.6g0.3g-0.6g一次，一次，每天每天3-43-4次；一次口服次；一次口服3-43-4片，止痛效果也不会片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林匹林(赖氨酸阿司匹林赖氨酸阿司匹林)为针剂为针剂(0.9g(0.9g支支)，肌，肌注或静注成人每日注或静注成人每日1-21-2次，每次次，每次0.9g-1.8g0.9g-1.8g。l扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片(泰诺泰诺林控释片林控释片)650mg)650mg片，一次服用片，一次服用2 2片，镇痛效片，镇痛效果长达果长达8 8小时。小时。4545l消炎痛临床上常用，消炎痛临床上常用，25mg25mg每每6-86-8小时一次，小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，片，25mg25mg早晚各一次，疗效持续早晚各一次，疗效持续1212小时。小时。l美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性性的化合物，为高度选择性COX-2COX-2抑制剂，抑制剂，消化道副作用较其他消化道副作用较其他NSAIDNSAID小。用法：成人小。用法：成人100mg100mg，每日二次，餐后服用；或，每日二次，餐后服用；或200mg200mg栓剂，栓剂，直肠给药直肠给药天两次。天两次。4 46 6用于中度癌痛的弱用于中度癌痛的弱阿片类药物阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物可待因可待因30306060口服口服便秘、呕吐便秘、呕吐双氢可待因双氢可待因 60/12h60/12h口服口服头昏、便秘、呕吐头昏、便秘、呕吐主要药物主要药物曲马多曲马多50-10050-100口服口服头昏、恶心、呕吐、头昏、恶心、呕吐、多汗多汗100-200/6-8h100-200/6-8h肌注肌注氨酚待因氨酚待因1 12 2片片口服口服便秘、肝损害头昏、便秘、肝损害头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐可选择药物可选择药物强痛定、强痛定、氨酚待因氨酚待因号、丙氧氨酚等号、丙氧氨酚等4747l可待因可待因(30mg(30mg片片)止痛效果温和并有镇咳作止痛效果温和并有镇咳作用，其用，其30mg-60mg30mg-60mg作用与作用与0.6g0.6g阿司匹林相似。阿司匹林相似。用法：用法：30-60mg30-60mg，每天，每天3-43-4次，严重疼痛时可次，严重疼痛时可增加到增加到100mg100mg但每次量不但每次量不100mg100mg，每日总量不，每日总量不250mg250mg。l双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2 2倍，倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片(双克因双克因)可每可每1212小时服用一次。小时服用一次。l强痛定应用广泛强痛定应用广泛(60mg(60mg、90mg90mg片片)，60-60-90mg90mg每每6-86-8小时一次口服；或小时一次口服；或50mg50mg、100mg100mg支，每支，每8 8小时肌注小时肌注50-100mg50-100mg。4848l曲马多为合成的吗啡类药物，曲马多为合成的吗啡类药物，它具有独特的它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。质。对中、重度疼痛的缓解率均为对中、重度疼痛的缓解率均为82%82%。奇曼。奇曼丁为曲马多缓释片，止痛时间维持丁为曲马多缓释片，止痛时间维持1212小时。小时。l丙氧氨酸丙氧氨酸(达宁：丙氯氨酚达宁：丙氯氨酚50mg+50mg+扑热息痛扑热息痛250mg)250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。用法：每次复方制剂。用法：每次2 2片，一日三次。使用片，一日三次。使用最大剂量每次可最大剂量每次可4-54-5片，每片，每4-64-6小时一次。小时一次。4 49 9用于中、重度癌痛的强用于中、重度癌痛的强阿片类药物阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物吗啡吗啡5 53030口服口服 便秘、呕吐便秘、呕吐1010肌注肌注 低血压、晕厥、缩瞳低血压、晕厥、缩瞳主要药物主要药物美散痛美散痛5-205-20口服口服 便秘、恶心、呕吐便秘、恶心、呕吐1010肌注肌注呼吸抑制、蓄积而引起镇呼吸抑制、蓄积而引起镇静静哌替啶哌替啶5050100100口服口服恶心、呕吐、呼吸抑制、恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性可选择药物可选择药物丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃等等5 50 0吗啡及其控、吗啡及其控、缓释制剂缓释制剂 吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等如视、听及触觉等)。其作用还包括抗焦虑、。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。目前治疗癌痛的最优越的药物。5151l第一代吗啡第一代吗啡(1805(1805年年)吗啡单体，极不稳定；吗啡单体，极不稳定；l第二代吗啡第二代吗啡(1874(1874年年)醋酸吗啡，稳定性差；醋酸吗啡，稳定性差；l第三代吗啡第三代吗啡(1914(1914年年)酒石酸吗啡，稳定性酒石酸吗啡，稳定性较差；较差；l第四代吗啡第四代吗啡(1934(1934年年)盐酸吗啡，稳定性提高，盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想。因阿片受体上无盐酸根相似但仍不够理想。因阿片受体上无盐酸根相似的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳，易的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳，易致疗效降低。缓释片为美菲康致疗效降低。缓释片为美菲康(30mg(30mg片片)，长效剂型，每长效剂型，每1212小时给药一次。小时给药一次。吗啡剂型的演变吗啡剂型的演变 5252l第五代吗啡第五代吗啡(1941(1941年年)硫酸吗啡，稳定性最硫酸吗啡，稳定性最高。阿片受体上有硫酸脑苷酯高。阿片受体上有硫酸脑苷酯(含硫酸酯基含硫酸酯基)结构，可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导结构，可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致效果增强。缓释片为路泰致效果增强。缓释片为路泰(30mg(30mg片片)，控，控释片为美施康定释片为美施康定(30mg(30mg片片)，均为长效剂型，均为长效剂型，每每1212小时给药一次。对顽固性恶心、呕吐，小时给药一次。对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能口服患者，美施吞咽困难或意识减退等不能口服患者，美施康定还能直肠给药。康定还能直肠给药。5353 推荐剂量是每次推荐剂量是每次5 510mg10mg，4 4小时小时1 1次，剂次，剂量由小逐步增大。如给药后量由小逐步增大。如给药后4 4小时内不能止痛小时内不能止痛可按起始量增加可按起始量增加60%60%重复给药直至不痛，多数重复给药直至不痛，多数病人病人2424小时可测出需要量和固定量，长期服小时可测出需要量和固定量，长期服药即按此给药。大多数病人每次药即按此给药。大多数病人每次5 530mg30mg，每，每4 4小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增加加50%50%100%100%的剂量，使病人在半夜不需要再的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。吃药。速释吗啡速释吗啡5454 有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、剂有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、剂量为量为10mg10mg，肌注吗啡，肌注吗啡10mg10mg相当于相当于30mg30mg口服吗口服吗啡，就以相当于肌注剂量的口服吗啡作为起啡，就以相当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用。用药后立即对疼痛缓解作出评始剂量使用。用药后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出合适的剂量，完全控制疼痛。价，直至选出合适的剂量，完全控制疼痛。吗啡合剂吗啡合剂(Brompton(Brompton合剂合剂)配方，盐酸吗配方，盐酸吗啡啡15 mg+15 mg+可卡因可卡因100mg+90%100mg+90%乙醇乙醇2m1+2m1+糖浆糖浆4m14m1再加氯仿水至再加氯仿水至15m115m1，用法是每，用法是每4 4小时一次，每小时一次，每次次15-20 m115-20 m1。可调整吗啡剂量，直至产生满。可调整吗啡剂量，直至产生满意镇痛效果。据报道该合剂有效率约意镇痛效果。据报道该合剂有效率约90%90%，并，并在调整好吗啡剂量后可持续使用数月至数年。在调整好吗啡剂量后可持续使用数月至数年。5555 利用利用先进的制药工艺先进的制药工艺（CONTINCONTINTMTM），保证了，保证了其其成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂 原原理是理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水及将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活性其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活性成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质层成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质层并压制成片，表面进一步包被外衣。并压制成片，表面进一步包被外衣。美施康定美施康定5656 患者服用药物后，消化液可逐层溶解、患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳定释放并为小肠所吸收。避免了即释制剂血药定释放并为小肠所吸收。避免了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。有重要意义。5757 常规初始剂量为每常规初始剂量为每1212小时小时30mg30mg，观察，观察1 12 2天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴定，每定，每2424小时一次，每次按小时一次，每次按30-50%30-50%剂量逐渐剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。滴定的维持剂量是其递