癌痛规范化治疗示范病房创建标准及癌症疼痛诊疗规范解读ppt课件.pptx

癌症疼痛诊疗规范解读及癌痛规范癌症疼痛诊疗规范解读及癌痛规范化治疗示范病房创建标准化治疗示范病房创建标准铜川市人民医院李黔2012.5.4内容提要GPM简介癌症疼痛诊疗规范解读示范病房创建标准“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”创建活动创建活动主办：卫生部医政司主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司协办：萌蒂（中国）制药有限公司 项目意义项目意义 提高癌痛规范化治疗水平提高癌痛规范化治疗水平保障医疗质量和医疗安全保障医疗质量和医疗安全人才培训人才培训:专业医生，专业护士专业医生，专业护士科普宣教癌痛知识科普宣教癌痛知识推动肿瘤姑息与支持治疗推动肿瘤姑息与支持治疗创建学科品牌创建学科品牌内容提要内容提要如何创建“癌痛规范化治疗示范病房”“癌痛规范化治疗示范病房”重点及进展创建创建“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”背景背景背景介绍：我国癌痛治疗的现状背景介绍：我国癌痛治疗的现状1q疼疼痛痛是是癌癌症症患患者者的的常常见见症症状状。晚晚期期癌癌症症患患者者的的疼疼痛痛发发生生率率约约50506060，其其 中中 1 13 3的的患患者者为为重重度疼痛度疼痛234q 疼疼痛痛治治疗疗普普遍遍存存在在镇镇痛痛治治疗疗不不充充分分的的现现象象q 临临床床医医师师对对癌癌症症疼疼痛痛镇镇痛痛药药物物及及辅辅助助用用药药知知识识了了解解少少,缺乏使用经验缺乏使用经验q 开开始始重重视视个个体体化化治治疗疗，但但缺缺乏乏可可供供参参考考的的循循证证医医学学证证据据背景介绍：影响癌痛治疗的因素背景介绍：影响癌痛治疗的因素 -医护人员医护人员 对癌症疼痛及镇痛治疗工作重视不够对癌症疼痛及镇痛治疗工作重视不够 对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛 评估方法评估方法 对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足8 背景介绍背景介绍:影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素 -药品供应及管理药品供应及管理 镇痛药品种不全，还不能充分满足临床需要，患镇痛药品种不全，还不能充分满足临床需要，患 者获取阿片类镇痛药不够方便者获取阿片类镇痛药不够方便 部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未 列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围 管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过 度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合 理医疗用药理医疗用药9背景介绍：影响癌痛治疗的因素背景介绍：影响癌痛治疗的因素 -患者及家属患者及家属 缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识 对于镇痛药物缺乏了解，过分担心药对于镇痛药物缺乏了解，过分担心药 物成瘾和不良反应物成瘾和不良反应 患者家属缺少对患者的心理支持患者家属缺少对患者的心理支持10 我国癌症疼痛治疗工作的开展我国癌症疼痛治疗工作的开展n19901990年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。n19911991年，我国卫生部颁布关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗年，我国卫生部颁布关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知。工作的通知。n20022002年，我国国家药品监督管理局颁布强阿片类药物治疗慢性非癌年，我国国家药品监督管理局颁布强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定。痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定。n20072007年，卫生部颁布处方管理办法。该管理办法规定为门诊癌症年，卫生部颁布处方管理办法。该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处方可开处1515日常用量日常用量.创建背景创建背景 中度疼痛中度疼痛 40%癌症患者癌症患者 260 0000 癌痛患者癌痛患者 100 0000 轻度疼痛轻度疼痛 30%重度疼痛重度疼痛 30%全球麻醉药品使用情况全球麻醉药品使用情况 -吗啡吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”项目项目20112011年年2 2月月2222日签约日签约主办：卫生部医政司主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司协办：萌蒂（中国）制药有限公司“示范病房示范病房”创建活动专家委员会创建活动专家委员会 人员组成：卫生部医政司相关领导，癌症康复与姑息治疗专业委员会专家，从事癌痛研究和治疗的相关专家顾问：孙燕、韩济生、李大魁、罗爱伦、管忠震组长、副组长：秦叔逵、于世英、张 力、黄宇光、樊碧发专家委员会（排名不分先后）：）：于布为、马 军、马胜林、王杰军、王雅杰、邓燕明、石远凯、刘 巍、刘云鹏、刘端祺、张贺龙张贺龙、吴一龙、张清媛、李 平、李 进、李水清、李萍萍、花亚伟、罗荣城、胡 冰、徐建国、梁 军、黄 诚、程 颖、谢广茹、樊碧发、王 昆、傅志俭、颜 青、杜 光、翟所迪、赵继军16癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房GPMWard-GoodPainManagementWard房子型设计代表房子型设计代表“无痛病房无痛病房”，同，同时也代表时也代表“无痛病无痛病房房”是患者在医院是患者在医院中的中的“家家”房子形状同时是房子形状同时是GPMGPM中中GG的变异的变异绿叶象征着希望绿叶象征着希望 与美好与美好中心的十字架代表中心的十字架代表医疗机构，同时也医疗机构，同时也抽象成变异的人形，抽象成变异的人形，举起一只手仿佛举举起一只手仿佛举起生命的希望起生命的希望“示范病房示范病房”创建活动的目标创建活动的目标 3 3年时间，在全国范围内创建年时间，在全国范围内创建150150个个“示范病房示范病房”通过示范病房的带动和示范作用，不断提高我国通过示范病房的带动和示范作用，不断提高我国 肿瘤规范化诊疗水平肿瘤规范化诊疗水平 改善肿瘤患者生存质量改善肿瘤患者生存质量三年计划及创建范围三年计划及创建范围第三批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第二批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第一批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房40个地市级二级和县级二级医院示范病房10个“示范病房示范病房”创建活动覆盖范围创建活动覆盖范围全国二级以上医院全国二级以上医院内容提要内容提要如何创建“癌痛规范化治疗示范病房”“癌痛规范化治疗示范病房”进展创建创建“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”背景背景20112011年年2 2月月2222日在卫生部正式签约日在卫生部正式签约卫生部下发创建活动的通知和标准卫生部下发创建活动的通知和标准23全国医政启动会全国医政启动会 20112011年年8 8月月2222日日 太原太原“癌痛规范化治疗示范病房创建活动癌痛规范化治疗示范病房创建活动”工作会议简报工作会议简报2011-8-29 13:46:05 今日访问/总访问:6|198 全国医生启动会全国医生启动会 20112011年年9 9月月1515日厦门日厦门2620112011年回顾年回顾卫卫 生生 部部 ：下发3个文件、召开2个会议示范病房创建活动的通知示范病房创建活动的通知 示范病房标准的通知示范病房标准的通知 癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范 示范病房全国医政启动会 示范病房全国医生启动会全国开展情况：全国开展情况：文件下发文件下发 ：12个省2个自治区8个市 省省 级级 ：湖南、北京、上海、河北、江苏、安徽、江西、山东、福建 广东、陕西陕西、甘肃 自治区自治区 ：新疆、内蒙 市市 级级 ：苏州、天津、青岛、威海、茂名、江门、怀化、潍坊启启 动动 会会 ：6个省15个市 省省 级级 ：福建、安徽、江西、湖南、广东、甘肃 市市 级级 ：北京、苏州、福州、江门、梅州、桂林、厦门、莆田、南平、泉州 三明、漳州、吉安、宜春、天津 医医 院院 ：广东、浙江、安徽、福建2720112011年回顾年回顾政府文件：22个省市自治区启动会：21个省市282012年1月卫生部医政司关于请推荐“癌痛规范化治疗示范病房”候选单位的通知（附件：自评表）创建进展创建进展 2011-9-20 陕西省卫生厅陕西省卫生厅 30陕西省癌痛规范化治疗示范病房陕西省癌痛规范化治疗示范病房创建活动领导小组名单创建活动领导小组名单组长；陈学文陕西省卫生厅医政处处长副组长：欧阳志焕陕西省卫生厅医政处副处长 王安平陕西省肿瘤医院 院长成员：刘青光交大第一附属医院副院长李宗芳交大第二附属医院副院长苏景宽 西京医院副院长金霞唐都医院副院长王歧山陕西省人民医院副院长白新宽陕西省肿瘤医院副院长 张贺龙唐都医院肿瘤内科主任吴敏慧陕西省肿瘤医院主任朱淑群陕西省卫生厅医政处主任下设癌痛规范化治疗示范病房创建办公室：设在省肿瘤医院办公室主任：王安平（兼）陕西省肿瘤医院院长秘书：吴敏慧陕西省肿瘤医院主任陕西省癌痛规范化治疗专家组陕西省癌痛规范化治疗专家组组长：张贺龙第四军医大学唐都医院肿瘤科主任医师 吴敏慧陕西省肿瘤医院中西医结合科 主任医师副组长：刘文超西京医院肿瘤内科主任医师南克俊交大第一附属医院肿瘤科主任医师 文爱东西京医院药剂科主任药师 王西京交大第二附属医院肿瘤科主任医师 侯东祥陕西省人民医院肿瘤科主任医师成员：李恩孝 王臻 杨怡萍 董 亚曹舫 白俊 李曾 侯新丽 王希胜 赵红耿熠 丁富强马龙安 李民 吕行 赵勤鹏 秦玲 许真 谢娟 夏菊玲 王宏玫 党晓东秘书：闵婕第四军医大学唐都医院肿瘤科主治医生陈晓泉陕西省肿瘤医院中西医结合科 副主任医师联络员：张冰 萌蒂（中国）制药有限公司 创建方案创建方案（陕西省卫生厅）（陕西省卫生厅）2011-2013 50个省级示范病房个省级示范病房 （三级肿瘤专科（三级肿瘤专科 100%）活动目标活动目标 择优选择择优选择10个个 创建全国示范病房创建全国示范病房 （全国三级医院示范病房（全国三级医院示范病房100个）个）创建工作创建工作 医院组织落实工作医院组织落实工作GPM-病房创建活动项目小组会议病房创建活动项目小组会议制定制定GPM-病房创建病房创建实施方案实施方案成立成立GPM-病房病房质控小组质控小组：机关、临床、药学：机关、临床、药学GPM-病房创建活动项目小组学习病房创建活动项目小组学习内容提要GPM简介癌症疼痛诊疗规范解读示范病房创建标准 癌痛病因癌痛病因 癌痛病因大致可分为三类癌痛病因大致可分为三类 :1.1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组 织，肿瘤转移累及骨等组织所致织，肿瘤转移累及骨等组织所致2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检 查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后 产生产生3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等 非肿瘤因素所致的疼痛非肿瘤因素所致的疼痛疼痛机制与分类疼痛机制与分类-病理生理学机制病理生理学机制疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按发病持续时间按发病持续时间 疼痛按发病持续时间分为疼痛按发病持续时间分为急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛：癌癌症症疼疼痛痛大大多多表表现现为为慢慢性性疼疼痛痛。与与急急性性疼疼痛痛相相比比较较，慢慢性性疼疼痛痛持持续续时时间间长长，病病因因不不明明确确，疼疼痛痛程程度度与与组组织织损损伤伤程程度度可可呈呈分分离离现现象象，可可伴伴有有痛痛觉觉过过敏敏、异异常常疼疼痛痛、常常规规止止痛痛治治疗疗疗疗效效不佳等特点不佳等特点慢慢性性疼疼痛痛与与急急性性疼疼痛痛的的发发生生机机制制既既有有共共性性也也有有差差异异。慢慢性性疼疼痛痛的的发发生生，除除伤伤害害感感受受性性疼疼痛痛的的基基本本传传导导调调制制过过程程外外，还还可可表表现现出出不不同同于于急急性性疼疼痛痛的的神神经经病病理理性性疼疼痛痛机机制制，如如伤伤害害感感受受器器过过度度兴兴奋奋、受受损损神神经经异异位位电电活活动动、痛痛觉觉传传导导中中枢枢机机制制敏敏感感性性过过度度增增强强、离离子子通通道道和和受受体体表表达达异异常常、中中枢枢神神经经系系统统重重构构等等 癌痛的评估癌痛的评估癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则的原则癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估是指医护人员癌痛常规评估是指医护人员主动询问主动询问癌症患者癌症患者 有无疼痛有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感 染以及肠梗阻等急症所致的疼痛染以及肠梗阻等急症所致的疼痛 癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近2424小时内小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)2.2.面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)使用使用疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估对患者疼痛程度进行评估。将将 疼痛程度交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数疼痛程度交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数 字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员由医护人员 根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由由医医护护人人员员根根据据患患者者疼疼痛痛时时的的面面部部表表情情状状态态，对对照照面面部部表表情情疼疼痛痛评评分分量量表表进进行行疼疼痛痛评评估估，适适用用于于表表达达困困难难的的患患者者，如如儿儿童童、老老年年人人，以以及及存存在在语语言言或或文文化化差差异异或或其其他他交交流流障障碍碍的患者的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 无痛剧痛 癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类度、重度三类：（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰无干扰（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇镇 痛药物，睡眠受干扰痛药物，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神物，睡眠受严重干扰，可伴自主神 经紊乱或经紊乱或被被动体位动体位 癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因 素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用如精神病史，药物滥用 史史)等等全面评估通常使用全面评估通常使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估疼痛，评估疼痛 及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走 能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者 描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制 定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗 癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估癌癌痛痛动动态态评评估估是是指指持持续续、动动态态评评估估癌癌痛痛患患者者的的疼疼痛痛变变化化情情况况，包包括括评评估估疼疼痛痛程程度度、性性质质变变化化情情况况，爆爆发发性性疼疼痛痛发发作作情情况况，疼疼痛痛减减轻轻及及加加重重因因素素，以以及及止止痛痛治治疗疗的不良反应等的不良反应等动动态态评评估估对对于于药药物物止止痛痛治治疗疗剂剂量量滴滴定定尤尤为为重重要要。在在止止痛痛治治疗疗期期间间，应应当当记记录录用用药药种种类类及及剂剂量量滴滴定定、疼疼痛痛程程度及病情变化度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础 癌痛的治疗癌痛的治疗（一）治疗原则（一）治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体状情和身体状 况，况，有效应用止痛治疗手段，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控持续、有效地消除疼痛，预防和控 制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大 限度地提高患者生活质量限度地提高患者生活质量（二）治疗方法（二）治疗方法 癌痛癌痛的治疗方法包括：病因治疗的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)、药物止痛治疗和、药物止痛治疗和 非药物治疗非药物治疗 药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治）癌痛三阶梯止痛治疗疗 指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：（1 1）口服给药口服给药：口服为最常见的给药途径：口服为最常见的给药途径 （2 2）按阶梯用药按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用药物有针对性地选用药物（3 3）按时用药按时用药：指按规定时间间隔规律性给予：指按规定时间间隔规律性给予 止痛药。按时给药有助于维持止痛药。按时给药有助于维持 稳定、有效的血药浓度稳定、有效的血药浓度 药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则(4)个体化给药个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能(5)(5)注意具体细节注意具体细节:对使用止痛药的患者要加强监护，对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量活质量 镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果(1)(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛(2)(2)阿片类药物阿片类药物：是：是中、重度中、重度疼痛治疗的疼痛治疗的首选药物首选药物 镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关持续时间相关镇镇痛痛药药物物使使用用方方法法非非甾甾体体类类药药非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药的的日日限限制制剂剂量量为为：布布洛洛芬芬2 24 40 00 0mmg g/d d，对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚2 20 00 00 0mmg g/d d，塞塞来来昔昔布布4 40 00 0mmg g/d d使使用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药，用用药药剂剂量量达达到到一一定定水水平平以以上上时时，增增加加用用药药剂剂量量并并不不能能增增强强其其止止痛痛效效果果，但但药药物物毒毒性性反反应应将将明明显显增增加加。因因此此，如如果果需需要要长长期期使使用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药，或或日日用用剂剂量量已已达达到到限限制制性性用用量量时时，应应考考虑虑更更换换为为阿阿片片类类止止痛痛药药；如如为为联联合合用用药药，则则只只增增加加阿阿片片类类止止痛痛药药用用药药剂剂量量镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法阿片类药物阿片类药物 目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片吗啡缓释片、羟考酮缓释片羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物类药物长期维持长期维持用阿片类止痛药时，用阿片类止痛药时，首选口服给药途首选口服给药途径径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为称为剂量滴定剂量滴定 例如：吗啡即释片初始剂量例如：吗啡即释片初始剂量5-15 mg5-15 mg，q4hq4h口服；口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于疼痛无缓解或缓解不理想，应于1 1小时后根据疼痛小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量计算第二天药物剂量：次日总固定量=前前2424小时总小时总固定量固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分得次日总固定量分6 6次口服，次日滴定量为前次口服，次日滴定量为前2424小小时总固定量的时总固定量的1010-20%-20%。依法逐日调整剂量，直到。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在疼痛评分稳定在0-30-3分分 剂量滴定中患者是否对阿片耐受剂量滴定中患者是否对阿片耐受 阿片未耐受患者阿片未耐受患者：对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药 阿片耐受患者阿片耐受患者：对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛阿片药物初始剂量滴定加量方法阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度44，应该考虑将滴，应该考虑将滴定剂量下调定剂量下调2525，并重新评价病情，并重新评价病情 疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%502325 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，应当考虑将前次时，应当考虑将前2424小小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类止痛药的维持用药阿片类止痛药的维持用药阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用换用 另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情 并个体化滴定用药剂量并个体化滴定用药剂量 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口服口服)=1.5-2:1)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂25g25gh(h(透皮吸收透皮吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服吗啡口服吗啡mgmgd d剂量剂量阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分重要组成部分阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量片类药物剂量用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响常、合用精神类药物等因素的影响癌痛治疗癌痛治疗中辅助用药的使用中辅助用药的使用辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、激素、N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗剂和局部麻）拮抗剂和局部麻醉药醉药辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待待癌痛治疗癌痛治疗中辅助用药的使用中辅助用药的使用常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：（1 1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁林。加巴喷丁100-300mg100-300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量次，逐步增量至至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，最大剂量为次，最大剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最大剂量次，最大剂量650mg/d650mg/d（2 2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每晚口服，每晚1 1次，逐步增至最佳治疗次，逐步增至最佳治疗剂量剂量癌痛的其他治疗方法癌痛的其他治疗方法用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果 介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中患者及家属的宣教 癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访或随访 内容提要GPM简介癌症疼痛诊疗规范解读示范病房创建标准“示范病房示范病房”创建活动创建活动-实施步骤实施步骤卫生部下发卫生部下发“示范示范病房病房”创建活动的创建活动的方案、标准、规范、方案、标准、规范、教材教材各省、市卫生局成立各省、市卫生局成立项目组，并在全省范项目组，并在全省范围内下发省级创建方围内下发省级创建方案、标准、规范案、标准、规范各各医医院院成成立立示示范范病病房房创创建建活活动动专专家家组组，在在相相关关科科室室开开展展创创建活动建活动优