癫痫外科术前评估与手术治疗.ppt

癫痫外科治疗的适应症与方法梁树立梁树立解放军总医院第一附属医院解放军总医院第一附属医院膝关节周围滑膜囊的分布癫痫的外科学治疗癫痫的外科学治疗 采用采用外科外科手术手术方法方法消消除除癫癫痫痫或或控控制制其其发发作作去除致痫灶去除致痫灶阻断癫痫放电扩散阻断癫痫放电扩散降低大脑皮层兴奋性降低大脑皮层兴奋性1.明确癫痫手术的目的明确癫痫手术的目的终级目标：提高患者生活终级目标：提高患者生活质量质量癫痫控制的目的癫痫控制的目的（1）终止癫痫发作）终止癫痫发作（2）改善癫痫发作）改善癫痫发作一、癫痫手术前的基础一、癫痫手术前的基础准备准备2.明确癫痫手术的方式明确癫痫手术的方式切除性手术切除性手术-终止癫痫终止癫痫发作发作姑息性手术姑息性手术-缓解癫痫缓解癫痫发作发作3.明确癫痫的诊断与治疗明确癫痫的诊断与治疗是否为癫痫发作是否为癫痫发作是否确诊癫痫是否确诊癫痫早期药物治疗是否合理早期药物治疗是否合理是否存在明确的病因是否存在明确的病因4.明确家属的治疗愿望明确家属的治疗愿望家属是否有强烈的手术愿望家属是否有强烈的手术愿望家属是否接受切除性手术家属是否接受切除性手术20%的手术后发作比例的手术后发作比例姑息性手术家属是否接受姑息性手术家属是否接受90%的术后癫痫发作的术后癫痫发作家属是否接受死亡和永久并家属是否接受死亡和永久并发症的风险。发症的风险。二、切除性手术的手术指二、切除性手术的手术指征征1.1.一旦发现，尽早手术一旦发现，尽早手术 颅内生长性病变或血管畸形合颅内生长性病变或血管畸形合并癫痫，均为病理灶相关癫痫，并癫痫，均为病理灶相关癫痫，如果晚期手术可能危患者生命。如果晚期手术可能危患者生命。颅内脑质瘤颅内脑质瘤转移瘤转移瘤中枢神经细胞瘤中枢神经细胞瘤脑膜瘤脑膜瘤脑动静脉畸形脑动静脉畸形二、切除性手术的手术指二、切除性手术的手术指征征2.2.一经诊断，优先考虑手术一经诊断，优先考虑手术致痫灶明确的局限性病灶相关致痫灶明确的局限性病灶相关性癫痫这类患者手术疗效好，手性癫痫这类患者手术疗效好，手术后术后90%以上患者可以得到长期以上患者可以得到长期缓解，并停用抗癫痫药物，使患缓解，并停用抗癫痫药物，使患者恢复正常生活，对患者及家属者恢复正常生活，对患者及家属的心理帮助巨大。的心理帮助巨大。胚胎残期肿瘤胚胎残期肿瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤脑囊虫脑囊虫二、切除性手术的手术指二、切除性手术的手术指征征3.3.早期药物治疗效果不佳，优先早期药物治疗效果不佳，优先考虑手术考虑手术这类患者大部分药物治疗效果差，长期癫痫发作这类患者大部分药物治疗效果差，长期癫痫发作可能异常致痫区域扩大，脑功能进行性损害，影响发可能异常致痫区域扩大，脑功能进行性损害，影响发育和生活质量，同时这些患者致痫灶明确，患者手术育和生活质量，同时这些患者致痫灶明确，患者手术疗效好，手术后疗效好，手术后80%以上患者可以得到长期缓解，以上患者可以得到长期缓解，部分患者可以停用抗癫痫药物，使患者恢复正常生活部分患者可以停用抗癫痫药物，使患者恢复正常生活海马硬化的颞叶癫痫海马硬化的颞叶癫痫下丘脑错构瘤相关的痴笑发作下丘脑错构瘤相关的痴笑发作偏侧痉挛偏侧痉挛-偏瘫伴癫痫偏瘫伴癫痫Rassemusen脑炎伴癫痫脑炎伴癫痫二、切除性手术的手术指二、切除性手术的手术指征征4.4.药物难治性癫痫药物难治性癫痫这些患者切除性手术后5年无发作率可以达到50%以上，25%左右患者可以停用抗癫痫药物，可能为患儿提供一定的脑功能发育窗口，提高成年患者的生活质量。1.合理药物治疗失败;2.癫痫发作明显影响工作、学习或生活，3.经过综合评估确定致痫部位4.手术切除不易造成永久性认知、语言、运动等功能损害新诊断癫痫Seizure-freeSeizure-free术前评估1st Drug2nd Drug药物难治40%47%13%难治性癫痫诊断路径3rd Drug 5%4th Drug 0.8%Seizure-freeSeizure-free 手术治疗膝关节周围滑膜囊的分布Whatis the epileptogenic zone?1、为了确认癫痫及其癫痫灶位置和吡邻组织，为了确认癫痫及其癫痫灶位置和吡邻组织，癫痫泛化区癫痫泛化区癫痫放电起搏区癫痫放电起搏区癫痫症状起始区癫痫症状起始区脑功能缺失区脑功能缺失区致痫病损区致痫病损区膝关节周围滑膜囊的分布癫痫灶相关区域与癫痫灶的关系癫痫灶一种理论上的概念癫痫灶一种理论上的概念 起搏区起搏区 =癫痫灶癫痫灶 or or 癫痫网癫痫网络的一部分络的一部分目前还不能确定癫痫灶目前还不能确定癫痫灶膝关节周围滑膜囊的分布Whereis the epileptogenic zone?术前评估的主要术前评估的主要手段手段非侵袭性检查病史及神经系统查体症状学表现长程视频脑电图监测影像学检查发作间期PET及发作期SPECT神经心理检查联合术前评估讨论会（联合会诊制度）侵袭性检查颅内皮层电极埋置术立体定向脑深部电极埋置术病病 史史 发作病史：判定发作类型：全面型？局灶型？用药史：难治性癫痫的判断。用药的剂量、品种以及药物浓度。高危因素：了解发病机理新生儿发作，难产史，高热惊厥，脑炎或脑膜炎，外伤，癫痫家族史查查 体体通过神经系统查体了解大脑发育及损伤情况，并判定颅内病灶及致痫灶的部位患侧肢体有时只表现出活动轻度减少，或家属描述其更善于用健侧肢体，也可以只表现出手部精细活动减弱或与对侧相比发育略小。对大脑半球切除术之前的手术评估有重要意义影像学检查影像学检查(检查致痫病灶检查致痫病灶)高分辨率MRI在癫痫术前评估中的作用越来越重要约70%的颞叶内侧型癫痫可以通过高清晰MRI扫描发现海马杏仁核异常。其中薄层冠扫以及FLAIR像是不可缺少的。约有15%的术前评估患者；被发现是有低恶性度肿瘤。另有10%-15%被发现有其它种的病灶，如血管瘤，皮质发育不良等癫痫外科术前评估中核磁共振的（MRI）扫描需要一定的特殊序列文献证实：病灶性癫痫的预后明显好于无病灶性癫痫伴随癫痫外科的不断成熟与进步，皮层发育不良癫痫检出率在不断提高,这对于手术预后意义重大海马硬化海马硬化半球综合征半球综合征局灶性皮层发育不良局灶性皮层发育不良（FCDFCD）脑电图脑电图(ELECTROENCEPHALOGRAPHY,EEG)整体包括：长程视频头皮EEG长程颅内电极视频EEG术中皮层脑电图监测（ElectrocorticographyElectrocorticography，ECoGECoG）发作间期头皮脑电图发作间期头皮脑电图（IEDIED）头皮电极与大脑皮层之间存在多层组织，只有当6cm3以上的大脑皮层同步放电时才可以在头皮电极上监测到。特别是当IED位于皮层脑沟深部或纵裂内侧时头皮EEG监测到的IED会受到周边组织的性质、起源点的空间分布以及脑电图的分辨率所影响，有时会出现难以定位或定位错误的可能性IED的出现还与发作的频率、服药情况以及致痫灶病理性质有关增加电极的数量，特别是增加蝶骨电极的使用可以增加IED的检出率发作期头皮脑电发作期头皮脑电图（图（IDID）发作起始区与致痫灶关系最为密切，是癫痫外科手术切除的重点。当皮层ID起始后经过多种组织传导到头皮电极而被记录时，有可能是已经传导出其最初真正的IOZ后的表现，除非IOZ位于皮层表面并且其ID可以在IOZ区域上持续很长的时间。头皮ID的波形表现形式多样，对判断者来说要求较高，特别是当发作非常短暂或正好处在不同意识状态交替的时候。一般来讲多表现为不同频率的节律样正弦波，或是重复性癫痫异常放电，而且伴随发作的进程，在频率，范围以及波幅上不断地演变。头皮ID的出现多会落后于症状，因为其传导需要一定的时间，而且约有10的发作在头皮EEG上没有任何表现。颅内电极颅内电极电极材电极材料料不不锈钢锈钢铂铂铱铱颅内电极埋置术颅内电极埋置术的的优势优势与头皮脑电图相比，颅内电极可以明显降低各式各样来自环境及患者自身EEG伪差，脑电监测的空间分辨率，敏感度及采样频率都有了很大提高头皮电极只有在皮层面积6cm以上存在癫痫异常放电时才可以被采集，而且位于纵裂，岛叶及颅底的致痫灶信息，以及皮层下病灶的致痫信息头皮电极都很难记录到。由于颅内电极直接与皮层或皮层下结构相接触，采集的脑组织放电信息要明显强于头皮电极，波幅也更加明显癫痫异常放电中的低波幅棘波节律及发作期起始的快节律在通过颅骨及头皮后往往会被过滤掉到而无法发现，即使不被滤掉也会因发作时的肌肉和肢体运动伪差而无法辨认。而颅内电极在放大器采样的最高频率范围内均可以采集到这些快节律，如Beta和Gamma频率，因此对判断致痫灶非常有意义。埋置电极的适应症埋置电极的适应症局灶性、难治性癫痫局灶性、难治性癫痫当术前评估能够将致痫灶定位在一定范围内（确定致痫灶范围），或已经基本明确致痫灶部位而要进一步排除其它某个可疑部位（排除其他致痫灶可能）或与功能区关系密切时（定位功能区），才应考虑埋置颅内电极。症状学影像学EEGPET&SPECT神经心理Hypothesis 埋置电极的适应症埋置电极的适应症判断致痫灶与影像学病灶之间的相互关系确定影像学上无病灶癫痫致痫灶的部位与范围明确致痫灶与功能区之间的相互关系密切判断非侵袭性检查结果相互矛盾的致痫灶部位确定多发病灶中真正的致痫病灶部位等A A型：独立棘波（型：独立棘波（Isolated spikes Isolated spikes）B B型：重复棘波（型：重复棘波（Repetitive spikes Repetitive spikes）C C型：多棘慢波（型：多棘慢波（slow repetitive spikes slow repetitive spikes）D D型：快波（型：快波（Paroxysmal fast Paroxysmal fast）发作间期发作间期 (Interictal epileptiform(Interictal epileptiform discharge)discharge)发作期发作期(ICTAL(ICTAL DISCHARGE)DISCHARGE)型:节律性快波：时间 10 secs,波幅 50 V,频率 10 Hz,波幅或节律不断演变型：棘波节律：时间 10 secs,波幅 200V,频率 3-10 Hz,波幅或节律不断演变型：其它节律性电活动，包括有Delta or Theta 波节律等APhase reversal MN-SEPPhase reversal Lip-SEP12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940LesionIctal Onset 皮层功能区的判定至关皮层功能区的判定至关重要重要颅内电极埋置术的颅内电极埋置术的并发症并发症关于电极埋置的并发症国外文献早有报道，不论是开颅还是钻孔埋置手术都有可能出现较为严重的并发症。手术并发症与主刀的神经外科医生临床经验，埋置电极的类型，数量以及电极埋置的时间长短密切相关。文献报道：埋置电极数目大于60个，时间超过10天，患者年龄较大以及优势半球手术的患者出现并发症的几率大临床上较为严重的并发症包括有硬膜下、硬膜外血肿，约38%、颅内感染，约414%；脑组织肿胀约25%以及脑梗死等。与钻孔相比，开颅埋置皮层栅状电极更易造成硬膜下积血与脑组织局部水肿。埋置深部电极更易造成颅内出血其它术前评估定位致其它术前评估定位致痫灶痫灶SPECTIctal InterictalPETPETCTMRS（磁共振波谱分析）MEG（脑磁图）癫痫外科中对脑功能癫痫外科中对脑功能的重视的重视手术治疗癫痫的前提是现有各项神经功能的完好保存，这不同于普通神经外科，癫痫外科中的另一大特点与难点！特点与难点！运动与感觉：rolandic cortex语言额叶颞叶视力颞叶枕叶神经心理定位功能区的方法皮层电刺激：通过术前长程颅内电极进行皮层电刺激术中唤醒刺激诱发电位fMRI手术中清醒手术神经心理评估方法神经心理评估方法WAIS-R:Verbal IQPerformance IQFSIQWMS:Logical Memory and Associate Learning for Verbal taskVisualspatial pattern design for noneverbal taskWCST:For frontal lobe function社会心理评估社会心理评估评估包括评估包括:1.Employment,School performance&domestic duty2.Interpersonal interaction outside the family3.Family interaction目的目的1.Assessment of the patients support systems2.Understanding the patients expectations3.Sometimes psychosocial problem may be more disabling than seizures themselves4.Ideally rehabilitation is before surgery itself膝关节周围滑膜囊的分布癫痫相关区域的检查方法病理灶病理灶CT、MRI起博区发起博区发作期作期EEGMEGECoGIEEG症状起始区症状起始区 先先兆、发作时症状、兆、发作时症状、发作后症状发作后症状激化区间激化区间期期EEGMEGECoGIEEG功能缺失区功功能缺失区功能影像、能影像、MEG膝关节周围滑膜囊的分布Howto remove the epileptogenic zone?膝关节周围滑膜囊的分布 1.病理灶切除术主要用于合并脑肿瘤主要用于合并脑肿瘤（包括恶性肿瘤、良性（包括恶性肿瘤、良性肿瘤）、脑血管畸形等、肿瘤）、脑血管畸形等、寄生虫相关的癫痫患者寄生虫相关的癫痫患者应当考虑早期手术应当考虑早期手术无论脑电图（包括术中无论脑电图（包括术中脑电图或埋藏电极脑电脑电图或埋藏电极脑电图）定位的电生理灶是图）定位的电生理灶是否与病理灶相同，均应否与病理灶相同，均应当优先切除病理灶。但当优先切除病理灶。但切除病理灶时应当结合切除病理灶时应当结合术前头皮脑电图监测，术前头皮脑电图监测，并在电生理并在电生理监测（术中或术前埋藏监测（术中或术前埋藏电极脑电图）下，适度电极脑电图）下，适度扩大切除范围，达到良扩大切除范围，达到良好控制癫痫的目的。好控制癫痫的目的。一、切除术手术方法一、切除术手术方法病理灶性病理灶性质质手手术术目的目的是否需要是否需要术术前抗前抗癫痫药癫痫药物物最小切除范最小切除范围围术术后抗后抗癫癫痫药痫药物物应应用用高高级别脑级别脑胶胶质质瘤瘤 脑转脑转移瘤移瘤其它其它脑脑内内恶恶性性肿肿瘤瘤明确病理去除病灶延长生命终止或控制癫痫发作可无尽可能全切病理灶长期应用低低级别脑级别脑胶胶质质瘤瘤明确病理去除病灶终止癫痫发作可无全切病灶和周围胶质增生带2年以上脑脑膜瘤膜瘤明确病理去除病灶终止癫痫发作可无全切病理灶6个月以上胚胎残基胚胎残基肿肿瘤瘤终止癫痫发作明确病理需要全切Flair显像区域2年以上脑动脑动静脉畸形静脉畸形避免出血终止或减少癫痫发作可无全切畸形血管团和周围胶质增生带2年以上海海绵绵状血管瘤状血管瘤终止癫痫发作减少出血需要全切畸形血管团和周围含铁血黄素沉积带6个月以上脑脑囊虫囊虫终止癫痫发作明确病理需要全切病灶和周围胶质增生带6个月以上膝关节周围滑膜囊的分布 2.致痫灶/皮质切除术适应征：要有明确局灶性致痫部位；要有明确局灶性致痫部位；致痫灶位于皮质，检查与临床相致痫灶位于皮质，检查与临床相符；符；致痫灶与重要功能区不重叠；致痫灶与重要功能区不重叠；手术目的均为终止癫痫发作，术手术目的均为终止癫痫发作，术前需要进行合理的抗癫痫药物治前需要进行合理的抗癫痫药物治疗。疗。膝关节周围滑膜囊的分布Bourgeois等报道等报道200例儿童进行病灶切例儿童进行病灶切除术后除术后82%达到完全达到完全缓解的结果。缓解的结果。Fukuda报道报道16例原发例原发性癫痫的病人进行致痫性癫痫的病人进行致痫灶切除术后均达到完全灶切除术后均达到完全缓解缓解致痫灶/皮质切除术外科疗效外科疗效：膝关节周围滑膜囊的分布 3.前颞叶切除术无明确致痫灶或与致痫灶切除术联无明确致痫灶或与致痫灶切除术联合；合；单侧颞叶顽固性癫痫；单侧颞叶顽固性癫痫；双侧癫痫禁忌；双侧癫痫禁忌；适应症与禁忌适应症与禁忌症症：膝关节周围滑膜囊的分布WIEBE，N Engl J Med,2001 Janszky,Brain,2005.TLE-HS膝关节周围滑膜囊的分布4.选择性杏仁、海马切除术部分学者认为异常放部分学者认为异常放电主要在杏仁、海马电主要在杏仁、海马等部分，切除颞叶过等部分，切除颞叶过于广泛于广泛颞叶癫痫的病理基础颞叶癫痫的病理基础65在海马结构；在海马结构；原理：原理：膝关节周围滑膜囊的分布主要用于伴有海马硬化的颞叶内侧主要用于伴有海马硬化的颞叶内侧型癫痫，特别是智力正常者，智力型癫痫，特别是智力正常者，智力正常者致痫区域往往相对局限。正常者致痫区域往往相对局限。对于前颞叶切除与本手术的疗效上对于前颞叶切除与本手术的疗效上目前存在争议，理论是严格的颞叶目前存在争议，理论是严格的颞叶内癫痫手术疗效相当。内癫痫手术疗效相当。手术前要经过严格的术前评估，排手术前要经过严格的术前评估，排除颞叶皮层的致痫灶。除颞叶皮层的致痫灶。19281928，DandyDandy报道了解剖性报道了解剖性HSTHST治治疗胶质瘤疗胶质瘤19381938，McKenzieMcKenzie报道了解剖性报道了解剖性HSTHST治疗癫痫治疗癫痫19501950，KrynauwKrynauw报道报道HSTHST治疗癫痫治疗癫痫后认知发育改善后认知发育改善19681968，Ignelzi and Bucy Ignelzi and Bucy 半球半球去皮层术去皮层术19701970，Wilson Wilson 报道改良的解剖报道改良的解剖性性HSTHST，以减少手术并发症，以减少手术并发症19741974，Rasmussen Rasmussen 报道功能性报道功能性HSTHST此后又有多种离断性手术，切除此后又有多种离断性手术，切除或不切除部分皮层，但要保证所或不切除部分皮层，但要保证所有皮层的离断或切除。有皮层的离断或切除。目前总体认为功能性和解剖性目前总体认为功能性和解剖性HSTHST在癫痫控制上无明显差异在癫痫控制上无明显差异80%80%以上的患者可以达到癫痫发以上的患者可以达到癫痫发作停止。作停止。5.大脑半球（皮质）切除术大脑半球（皮质）切除术(HST)大脑半球切除术适应大脑半球切除术适应征征有偏瘫、一侧视野缺损等症状有偏瘫、一侧视野缺损等症状有结构性损害有结构性损害(婴儿偏瘫性癫痫综婴儿偏瘫性癫痫综合症、合症、Rasmussen 综合症综合症、SWS、West、LGS、半侧巨、半侧巨脑症脑症)有认知损害有认知损害严重的、药物难以控制的癫痫发作严重的、药物难以控制的癫痫发作切除后不会造成严重的功能损害？切除后不会造成严重的功能损害？考虑到脑功能的可塑性，多用于儿童考虑到脑功能的可塑性，多用于儿童成人癫痫病例组成人癫痫病例组20072007年首次报道年首次报道膝关节周围滑膜囊的分布二、姑息性手术的适应征与方法膝关节周围滑膜囊的分布1.多处软脑膜下横纤维切断术（MST）需要专用横切刀切断脑沟和脑回表面的皮层结构垂直于脑回长轴主要用于功能区致痫灶和泛化区的处理防止蛛网膜下腔出血形成术后粘连。目前应用较少。膝关节周围滑膜囊的分布膝关节周围滑膜囊的分布Nass(1999)对非典型的对非典型的LKS的病的病人进行人进行MST治疗后效果良好，并认治疗后效果良好，并认为为MST是治疗语言区癫痫的有效手是治疗语言区癫痫的有效手段。段。Leonhardt(2000)等报道利用多处等报道利用多处软膜下模切治疗，术后软膜下模切治疗，术后24个月个月11个个病人中病人中9个达到完全缓解或发作减少个达到完全缓解或发作减少90以上。以上。多处软脑膜下横纤维切断术外科疗效膝关节周围滑膜囊的分布2.迷走神经刺激术作用机理尚不清楚；作用机理尚不清楚；可能直接和间接抵制可能直接和间接抵制GABA的合成和释的合成和释放；放；刺激颈动脉鞘内的左侧迷走神经；刺激颈动脉鞘内的左侧迷走神经；可减少发作，改善生活质量；可减少发作，改善生活质量；膝关节周围滑膜囊的分布Corning 在在1880年开始最早进年开始最早进行了体外的迷走神经刺激研究。行了体外的迷走神经刺激研究。他在通过刺激迷走神经以减少他在通过刺激迷走神经以减少脑血流，同时他发现可以减少脑血流，同时他发现可以减少癫痫发作。癫痫发作。Zabara于于1985年应用的是年应用的是PTZ化学诱发的犬癫痫模型，最早化学诱发的犬癫痫模型，最早报道了报道了VNS抑制癫痫发作的动抑制癫痫发作的动物实验。物实验。迷走神经刺激术于迷走神经刺激术于1994年得到年得到欧洲的许可应用于临床，并确欧洲的许可应用于临床，并确定其治疗的适应征是局部性癫定其治疗的适应征是局部性癫痫，伴或不伴有继发性的全身痫，伴或不伴有继发性的全身性癫痫发作性癫痫发作1997年得到美国食品与药物管年得到美国食品与药物管理局（理局（FDA）的批准，并于）的批准，并于1998年将该手术的适应征扩大年将该手术的适应征扩大到全身原发性癫痫。到全身原发性癫痫。Neurology 2002;58:45259.膝关节周围滑膜囊的分布手术适应征-国内药物难治性部分或全面性癫痫不能手术切除的癫痫手术失败的难治癫痫3岁以上的患者膝关节周围滑膜囊的分布手术禁忌征-国内绝对禁忌症绝对禁忌症 全身情况不能耐受手术者全身情况不能耐受手术者 左侧或双侧迷走神经缺如离左侧或双侧迷走神经缺如离断者断者相对禁忌征相对禁忌征 神经系统进行性疾病神经系统进行性疾病 严重精神疾患严重精神疾患（不包括心境障（不包括心境障碍和焦虑）碍和焦虑）膝关节周围滑膜囊的分布Uthman(2000)报道美国治报道美国治疗的疗的310人中，平均癫痫发作人中，平均癫痫发作减少减少2530，临床随访显示，临床随访显示长期效果稳定，而且随时间延长期效果稳定，而且随时间延长病情好转病人会增加。长病情好转病人会增加。Boon(1998)报道报道VNS治疗治疗的的20例病人中至少有例病人中至少有50的病的病人发作频率减少人发作频率减少50，而且有，而且有部分完全控制部分完全控制 迷走神经刺激术 外科疗效膝关节周围滑膜囊的分布3.胼胝体切开术无明确致痫灶；无明确致痫灶；全身性癫痫、双侧癫痫灶；全身性癫痫、双侧癫痫灶；急性脑弥漫性退变者禁用急性脑弥漫性退变者禁用；特发性特发性LGS低智商患者低智商患者适应征与禁忌征适应征与禁忌征膝关节周围滑膜囊的分布CCT手术适应征膝关节周围滑膜囊的分布CCT的效果膝关节周围滑膜囊的分布 4.脑深部电刺激术是近年来兴起的治疗癫痫的是近年来兴起的治疗癫痫的方法方法目前主要的刺激靶点包括：目前主要的刺激靶点包括：丘脑前核、腹内侧核和海马。丘脑前核、腹内侧核和海马。原理是高频刺激可以引起皮原理是高频刺激可以引起皮层放电的去同步化，高频刺激层放电的去同步化，高频刺激运动丘脑和基底核可以提高癫运动丘脑和基底核可以提高癫痫的发作阈值。痫的发作阈值。迷走神经刺激术一样，刺激迷走神经刺激术一样，刺激参数的调节非常重要。参数的调节非常重要。成人癫痫的成人癫痫的RCTRCT研究显示脑深研究显示脑深部刺激器打开组癫痫发作减少部刺激器打开组癫痫发作减少44%44%，而关闭组癫痫发作减少，而关闭组癫痫发作减少14.5%14.5%，存在显著性差异。，存在显著性差异。儿童目前尚无循证医学证据。儿童目前尚无循证医学证据。该方法可能是双颞叶内侧型该方法可能是双颞叶内侧型癫痫有效的治疗方法。癫痫有效的治疗方法。膝关节周围滑膜囊的分布5.立体定向毁损术治疗癫痫是于治疗癫痫是于1948年最早由丘脑年最早由丘脑Spigel开始应用。开始应用。原理主要是通过确定皮层下的致痫原理主要是通过确定皮层下的致痫灶并加以立体定向手术破坏，从而灶并加以立体定向手术破坏，从而控制癫痫；或者是破坏皮层下有关控制癫痫；或者是破坏皮层下有关的传导癫痫活动的途经，以阻止癫的传导癫痫活动的途经，以阻止癫痫放电向远处传播痫放电向远处传播早当前治疗中最常用的是海马早当前治疗中最常用的是海马-杏仁杏仁核毁损治疗，有效率可以达到核毁损治疗，有效率可以达到5070%。另外一个常用的靶点是另外一个常用的靶点是Forel-H核，核，此位置是癫痫传导是最集中的部位此位置是癫痫传导是最集中的部位之一，报道有效率差异较大。之一，报道有效率差异较大。总体而言由于本种方法治疗效果与总体而言由于本种方法治疗效果与其它方法相比有一定的差距，近年其它方法相比有一定的差距，近年来应当很少。来应当很少。膝关节周围滑膜囊的分布6.立体定向放射外科放射治疗癫痫有百余年的历史，放射治疗癫痫有百余年的历史，1905年年Tracy提出用提出用X线照射全线照射全脑放射治疗癫痫取得良好效果。脑放射治疗癫痫取得良好效果。1982年年Barcia-Salorio将立体将立体定向放射外科用于癫痫的治疗。定向放射外科用于癫痫的治疗。机理尚不完全清楚，大剂量照机理尚不完全清楚，大剂量照射后主要是产生类似于手术切射后主要是产生类似于手术切除相同的效果，对癫痫灶神经除相同的效果，对癫痫灶神经元和白质纤维产生直接的破坏元和白质纤维产生直接的破坏作用，达到去除癫痫灶和阻断作用，达到去除癫痫灶和阻断癫痫传导通路的作用。癫痫传导通路的作用。低剂量照射时可能是低剂量照射时可能是癫痫神癫痫神经元细胞膜变性，细胞活性下经元细胞膜变性，细胞活性下降；降；胶质细胞的增生，抑制胶质细胞的增生，抑制神经元的放电；神经元的放电；神经元轴突神经元轴突和树突的变性坏死，阻止神经和树突的变性坏死，阻止神经元放电的传导；元放电的传导；癫痫神经元癫痫神经元自发放电的阈值增加。自发放电的阈值增加。膝关节周围滑膜囊的分布目前有两个目前有两个RCTRCT研究证实研究证实刀治疗颞刀治疗颞叶内侧型癫痫有效：放射方法为边叶内侧型癫痫有效：放射方法为边缘剂量不低于缘剂量不低于20Gy20Gy，放射区域包括，放射区域包括前部海马旁回、外侧杏仁核，海马前部海马旁回、外侧杏仁核，海马前部。约前部。约65%65%癫痫完全控制。癫痫完全控制。但也有许多病例研究报道认为放射但也有许多病例研究报道认为放射治疗效果不佳，且并发症比较高。治疗效果不佳，且并发症比较高。颞叶外癫痫目前应用较少。颞叶外癫痫目前应用较少。膝关节周围滑膜囊的分布7.RNSFDA 2013年批准用于临床国内尚未开展，具体情况欠明确