子宫颈上皮内瘤变-讲课用.ppt

子宫颈上皮内瘤变的诊子宫颈上皮内瘤变的诊子宫颈上皮内瘤变的诊子宫颈上皮内瘤变的诊断及处理断及处理断及处理断及处理(CIN)(CIN)不可忽视的宫颈癌前不可忽视的宫颈癌前病变病变宫颈癌流行病学宫颈癌流行病学我国每年新增病例我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人万人，占世界总发病人数数1/3，每年约，每年约5万人死万人死于宫颈癌于宫颈癌我国我国40岁患者岁患者80年代占年代占6.0%。90年代升为年代升为21.3存在种族、民族间的差存在种族、民族间的差异异农业人口多于非农业人农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区偏僻农村或缺水的山区宫颈上皮内瘤变的分级CIN 包括包括 宫颈非典型增生和宫颈原位癌宫颈非典型增生和宫颈原位癌 分级分级 CIN I CIN II CIN III 反映了宫颈癌发生演进的过程反映了宫颈癌发生演进的过程子宫颈病变的特点子宫颈病变的特点1.子宫颈是可看到的内生殖器官子宫颈是可看到的内生殖器官 易于直接检视易于直接检视 三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学-阴道镜阴道镜-组织学检查组织学检查Cytoiogy-Colposcopy-Histology,CCH）癌瘤筛查技术便于应用癌瘤筛查技术便于应用2.子宫颈病变进展缓慢子宫颈病变进展缓慢 渐进性渐进性 消退或可逆性消退或可逆性 HPV感染状态感染状态 HPV与子与子宫颈癌癌约约35种型别涉及生殖道感染，种型别涉及生殖道感染，20种与种与肿瘤相关肿瘤相关HPV分为低危型分为低危型HPV和高危型和高危型HPV低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，等，常引起外生殖器湿疣等良性病变常引起外生殖器湿疣等良性病变高危险型高危险型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的发生相关）的发生相关 HPV 感染的人群分布感染的人群分布HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯行为习惯HPV感染通过性生活传播，通常无症状感染通过性生活传播，通常无症状HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约感染十分常见，全世界妇女中每年约有有420的新感染病例的新感染病例 年轻的性活跃妇女年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感感染率最高，感染的高峰年龄在染的高峰年龄在1828岁岁HPV 感染的几个要感染的几个要素素HPV HPV 感染可以表现为长期的隐性感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数感染。而且大多数3030岁前妇女会岁前妇女会在感染在感染HPV 9-15HPV 9-15个月后通过自身个月后通过自身免疫把病毒清除掉免疫把病毒清除掉而而持续感染持续感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒的妇女的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加险增加250250倍倍持续感染持续感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒是引致并是引致并维持维持CIN IIICIN III病变至癌变的病变至癌变的必要条必要条件件CINCIN是宫颈癌前病是宫颈癌前病变变宫颈癌的病理发展宫颈癌的病理发展过程过程HPV感染感染持续持续HPV感染感染细胞细胞分化分化 高度高度病变病变CIN癌癌症症免疫免疫因子因子其它致癌其它致癌因子因子辅助效应辅助效应子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌（宫颈原位癌（cervical carcinoma in situ）宫颈浸润癌（宫颈浸润癌（invasive cervical carcinoma）CINCIN的病理特点的病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替被不同程度异型细胞代替异型细胞由基底膜以上向表异型细胞由基底膜以上向表面延伸面延伸细胞核异型性，核增大深染，细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多核分裂相增多细胞极向紊乱至消失细胞极向紊乱至消失 *细胞异型细胞异型性轻；性轻；*异常增殖异常增殖细胞位于细胞位于 上皮层下上皮层下 l3；*中、表层中、表层细胞正常。细胞正常。轻度不典型增生度不典型增生（CIN 级）级）中度不典型增生中度不典型增生（CIN 级）级）中度不典型中度不典型增生增生（CIN 级）：级）：*细胞异型细胞异型性明显；性明显；*异常增殖异常增殖细胞限于细胞限于上皮层的上皮层的下下23，未累及表未累及表层；层；*基底膜完基底膜完整整 *细胞异型性显著；细胞异型性显著；*异常增殖细胞扩异常增殖细胞扩展展 至上皮层至上皮层的的23以上以上 或可达全层；或可达全层；*基底膜完整基底膜完整重度不典型增生重度不典型增生（CIN 级）级）宫颈原位癌（原位癌（CIN 级）(cervical carcinoma in situ)cervical carcinoma in situ)区别于早期浸润癌区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜原位癌只限于上皮内，基底膜完整。完整。区别于重度不典型增生：区别于重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生细胞异型性较重度不典型增生严重。严重。原位癌常与不典型增生、早期原位癌常与不典型增生、早期浸润癌浸润癌 或浸润癌同时存在或浸润癌同时存在转归可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度转常率级:13.5%级:10%级:9.8%转癌率级:0.97%级:4.2%级:23.7%宫颈癌有那么可怕宫颈癌有那么可怕吗？吗？目前唯一病因明确的癌症目前唯一病因明确的癌症可以早期发现和预防可以早期发现和预防有望被彻底消灭的癌症有望被彻底消灭的癌症一种感染性疾病，是可以预防、一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除预防和消除HPVHPV感染感染 宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查方宫颈病变的检查方法法妇科检查和肉眼观察法妇科检查和肉眼观察法细胞学检查细胞学检查HPVHPV检测检测阴道镜检查阴道镜检查 锥切锥切LEEPLEEPPET PET 组织病理学检查是最后确组织病理学检查是最后确诊的唯一依据诊的唯一依据妇科科检查对宫颈的情况进行最直观的对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少了解，必不可少糜烂情况、是否有肥大增生糜烂情况、是否有肥大增生质地如何质地如何是否存在接触性出血是否存在接触性出血肉眼观察肉眼观察35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色45%的碘液染色的碘液染色假阳性和假阴性率都较高假阳性和假阴性率都较高,可靠可靠性较低性较低细胞学检查分类细胞学检查分类1954年年,提出的提出的“巴氏五级分类法巴氏五级分类法”1967年年Richart提出宫颈上皮内瘤变提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年年,WHO建议使用描述性报建议使用描述性报告（告（TBS）与）与CIN 一致的报告系统。一致的报告系统。1988年年12月，美国国立癌症研究月，美国国立癌症研究所所(NCI)在在Bethesda召开会议，召开会议，提出宫颈阴道细胞学提出宫颈阴道细胞学TBS分类分类的依据，的依据，1991年对年对 TBS 进行修订进行修订20012001年年4 4月和月和9 9月重新评估、修改、月重新评估、修改、完善，完善，目前应用目前应用TBSTBS描述性分类描述性分类细胞学检查细胞学检查巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出取材：在鳞柱交界处（移行带）取材：在鳞柱交界处（移行带）巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了发病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约致假阴性的出现，假阴性率约151540%40%。超薄液基细胞学检超薄液基细胞学检查查制制片片技技术术的的改改善善-薄薄层层液液基基细细胞胞学学 （L Li iq qu ui id d-B Ba as se ed d m mo on no ol la ay ye er rs s）（1 1）收收集集更更多多的的细细胞胞、全全部部放放入入保保存存液液（2 2）避避免免损损失失、避避免免干干燥燥变变形形（3 3）程程序序化化处处理理，去去除除血血液液、粘粘液液等等（4 4）精精密密滤滤过过、均均匀匀薄薄片片、清清晰晰易易读读TBS分期（分期（2001）鳞状细胞鳞状细胞4 4级分类：级分类：不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型细不除外上皮内高度病变的不典型细胞（胞（ASC-H）鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCC）细胞学检查细胞学检查:TBS分分期期取消不明确意义的不典型腺细胞取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS(AGUS）分为：分为：不典型腺细胞（不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favor neoplasia，AGC-fn）颈管原位腺癌（颈管原位腺癌（CIS）腺癌腺癌宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：术：是确诊是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法和不可缺少的方法在宫颈鳞柱交界处在宫颈鳞柱交界处 3、6、9、12点四处取活检点四处取活检或在碘试验不着色区、荧光或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处素检查异常处阴道镜下上皮及血管异常区阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织取多处组织宫颈环状电挖术（宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术及移型带大的环状切除术（LLETZ）LEEP是一种高频电刀；是一种高频电刀；用于用于CIN及早期浸润癌的诊断及及早期浸润癌的诊断及治疗。治疗。适应症：适应症：不满意的阴道镜检查；不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌(CIN)。此种方法具有热损伤性质，应此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。早期浸润癌的诊断。宫颈锥形切除术：宫颈锥形切除术：宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；检及颈管诊刮术为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；结果不符；活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；癌，但不能完全除外浸润癌；高级别高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。阴道镜检查未发现明显异常。正电子发射型计算机断正电子发射型计算机断层显像（层显像（PET）其原理是将人体代谢所必需的物其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素质标记上短寿命的放射性核素（如（如18F）制成显像剂（氟代脱）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，氧葡萄糖，FDG）注入人体后进）注入人体后进行扫描成像；行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前积聚起来，目前PET检查检查85是是用于肿瘤的检查；用于肿瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高优点：灵敏度高、特异性高、全、全身显像身显像、安全性好、安全性好。宫颈病变及宫颈癌的筛查所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数 ACOG，1995细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织学组织学坚持三阶梯诊断程序坚持三阶梯诊断程序鉴别诊断鉴别诊断子宫颈炎子宫颈炎粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈癌子宫颈湿疣子宫颈湿疣CINCIN的治疗的治疗治疗原则根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化CIN 级级 按炎症治疗，必要按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或时活检。对合并湿疣或HPV16/18型型DNA阳性者，阳性者，或精神紧张者可进行物理治或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗疗或手术治疗CIN IIICIN 级级 以以手手术术为为主主，年年轻轻有有生生育育要要求求者者可可行行宫宫颈颈锥锥切切，术术后后密密切切定定期期随随访访。无无生生育育要要求求者者可可行行全全子子宫宫切切除除术术治治疗疗后后每每36月月随随访访一一次次。CIN 级级按按炎炎症症治治疗疗，采采用用物物理理治治疗疗：电电熨熨、冷冷冻冻、激激光光、红红外外线线治治疗疗，或或行行宫宫颈颈锥锥切切术术 分类 TBS(The Bethesda System）系统为目前常用病理学分类方法(一)宫颈鳞状细胞1、正常范围(WNL)2、非典型鳞状细胞(ASC)(1)不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)(2)不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴道镜检查阴道镜检查 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮 HPV检测检测（-）CIN ICIN IICIN III定定期期复复查查物理治疗物理治疗LEEP锥切（锥切（CKC）或全子宫切除）或全子宫切除 3、鳞状上皮内病变 Squamous Intraepithlial Lision,SIL(1)低度鳞状上皮内病变 LSIL;CIN(2)高度鳞状上皮内病变 HSIL;CIN/CIN 4 鳞状细胞癌 SCC(二)宫颈腺细胞1、不典型腺细胞 atypical grand cells,AGC2、倾向于肿瘤的不典型腺细胞 AGC favor neoplasia3、颈管原位腺癌AIS4、腺癌TBS分类和CIN分类的对应关系筛查妇科肿瘤循证治疗学建议：复查细胞学和HPV无意义，应做阴道镜宫颈管诊刮，对病理学阴性的患者，做宫颈冷刀锥切术(一)宫颈HPV 感染(二)CIN 处理(三)CIN、处理(四)宫颈癌处理处理妇科肿瘤循证治疗学建议：可以考虑做宫颈锥切术或LEEP术CIN、治疗后随访方法及时间:(1)3 个月复查细胞学+HR-HPV,异常者行阴道镜检查。(2)连续两次阴性,6 个月后复查,再次阴性者每年筛查一次。宫颈锥切？CINIII 宫颈锥切？子宫切除60年代以来的临床研究表明，阴道镜下多点活检提供的组织学诊断的准确性与锥切一致。协和医院在07年提出的妇科规范化诊治建议：特殊情况下，可考虑宫颈锥切明确诊断：1、EEC不能观察到鳞柱交界区；2、ECC报告CINII-III；3、阴道镜检查怀疑为隐匿型浸润，活检为CINIII；4、细胞学和组织学检查结果差别过大；5、可疑腺癌；6、活检诊断微小浸润。扼住扼住CINCIN的脖子的脖子