继发性甲状旁腺亢进症及病例分析例ppt课件.pptx

继发性甲状旁腺功能亢进症1例报告人：原创报告人：原创1、定义u甲状旁腺功能亢进症：是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素引起的钙磷代谢失常，主要表现为骨骼改变、泌尿系结石高血钙和低血磷等。u分类：包括原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢、假性甲旁亢。1、定义u继发性甲旁亢：是指各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素D吸收不良和生成障碍等。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的PTH。u三发性甲旁亢：在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，常见于慢性肾功能衰竭的患者。2、甲状旁腺解剖位置3、病因u多为甲状旁腺腺瘤，少见为增生或者腺癌。u部分病人具有家族史，为常染色体显性遗传，主要表现为主细胞增生。隐性遗传者多为婴儿期发病，出现高钙血症而死亡。u母亲持续低钙血症，可致新生儿暂时性甲旁亢。u部分病例报道见与接受颈部放射治疗有关。4、病理u包括增生、腺瘤、腺癌三种。u以腺瘤多见，约78-90%，以单个腺瘤为主，亦可见两个或以上。u增生约占10-20%，多为4个腺体都增生。u腺癌约占3%，瘤体较大，可在颈部触及；具有淋巴结及远处转移倾向，可侵及肝、肾及骨。u部分病人可合并多发性内分泌腺瘤：合并垂体瘤与胰腺肿瘤者称为多发性内分泌腺瘤I型；合并甲状腺髓样癌与嗜铬细胞瘤者称为多发性内分泌腺瘤II型。5、病理生理PTH分泌增加骨转化、皮质骨骨密度骨膜下骨吸收，髓质纤维化、囊性变（棕色瘤、纤维囊性骨炎）骨钙溶解入血肾小管、肠道吸收钙高钙血症尿钙迁移性钙化、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡近端肾小管重吸收磷尿磷排除尿磷肾石病（肾钙化、肾结石、尿路感染、肾功能不全）低磷血症6、临床表现u高钙血症所致的各系统病变：（1）中枢神经系统：认知功能下降及性格改变。（2）神经肌肉系统：原发性神经肌肉疾病：肌萎缩、精神症状。（3）消化系统：不典型消化系统症状；胰腺炎；顽固性消化溃疡。（4）皮肤粘膜：皮肤钙盐沉积，皮肤瘙痒及溃疡。（5）循环系统：血管钙化、心脏瓣膜钙化等。（6）骨骼系统：（7）泌尿系统：6、临床表现骨骼系统骨骼系统骨骼系统骨骼系统病理性骨病理性骨病理性骨病理性骨折折折折骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形纤维囊性纤维囊性纤维囊性纤维囊性骨炎骨炎骨炎骨炎骨痛骨痛骨痛骨痛骨囊肿骨囊肿骨囊肿骨囊肿身材变矮、身材变矮、行走困难行走困难甚至卧床甚至卧床6、临床表现泌尿系统肾结石尿路感染肾小管浓缩功能实质钙化尿路梗阻肾盂肾炎尿路感染肾小管浓缩功能实质钙化尿路梗阻7、辅助检查v实验室检查1、血钙：早期常升高；多次血钙2.75mmol/l，2.8更具有意义；当出现CKD时，血磷升高，血钙会有所下降，但与PTH、甲状旁腺腺瘤重量呈平行关系。2、血磷血磷常1.0mmol/l，但在CKD无尿患者，血磷可升高。3、iPTH常显著增高，与高钙血症可同时出现。4、血浆1,25(OH)2-D常升高。5、血清碱性磷酸酶早期可正常，但出现骨病时，常不同增高。6、抗酒石酸酸性磷酸酶在骨吸收及骨转化时常明显增高，多达几倍。7、尿钙及尿磷排泄增加。7、辅助检查v影像学检查1、X线：骨骼系统：u全身骨质疏松：骨皮质变薄、骨小梁稀疏、髓腔扩大导致的纤维囊性骨炎。u颅骨改变：内外板不清，颅穹隆板障增厚，骨质疏松；牙槽骨吸收。u指骨骨膜下吸收：以中节指骨最显著，为特征性改变。u软骨下骨质吸收：骨密度减低（锁骨远端及耻骨联合）u巨细胞瘤样或髓腔囊肿性改变：以长骨、肋骨、骨盆及颌骨常见，易发生病理性骨折。2、泌尿系统：好发结石及尿路感染。3、转移性钙化：血管壁、软骨、滑膜、关节囊等处钙化造。8、诊断与鉴别诊断诊断：u流行病学特点：年龄25-65岁，病程较长，起病缓慢；常以尿路结石或骨痛就诊，伴或不伴病理性骨折。u血钙3.0mmol/l；血磷5mmol/l/24h。u血碱性磷酸酶升高。u血清iPTH升高。u甲状旁腺彩超/CT提示增生或结节或腺瘤，甲状旁腺核素具有肿瘤征象。u必要时行骨活检。8、诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1、高钙血症鉴别u多发性骨髓瘤u恶性肿瘤的溶骨性骨转移癌；假性甲旁亢（肿瘤分泌类PTH物质）。u结节病。u维生素A或D中毒。u甲亢。u甲旁亢的分类鉴别。u良性家族性高钙血症。8、诊断与鉴别诊断鉴别诊断：2、骨代谢鉴别u骨质疏松症：血清钙、磷、ALB均正常，为普遍性脱钙，无甲旁亢特征性骨吸收改变。u骨软化症：血钙、磷可正常或降低，血ALB、PTH可升高，但尿钙、磷排泄减少，骨X线可有椎体双凹征或假骨折等特征性改变。u肾性骨营养不良：具有纤维囊性骨炎、骨软化、骨硬化和骨质疏松4种改变；血钙降低或正常，血磷增高，尿钙排泄减少或正常，有明显肾病病史。血磷、血钙目标值CKD分期血磷目标值(mmol/L)CKD3-5087-1.45CKD5D1.13-1.789、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标CKD分期血钙目标值(mmol/L)CKD3-5D2.1-2.5v(一)饮食控制，限制磷的摄入：vCKD3-5D期（800-1000mg/d）v建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。v（二）透析治疗方案调整：对于HD患者，可增加透析频率和透析时间透析类型钙离子浓度HD1.25-1.50mmol/LPD1.25mmol/L9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标（三）药物治疗：磷结合剂的选择应基于以下因素：血钙及PTH水平，是否存在无动力性骨病和/或血管钙化，药物的作用效果及其不良反应。u含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙u非含钙磷结合剂：盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆及碳酸镧u含铝磷结合剂：血磷持续2.26mmol/L，可短期（最多4周）使用。9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标血iPTH目标值u对于CKD3-5期非透析患者最佳iPTH水平目前尚不清楚，需早期监测、动态评估；u对于CKD5D期患者iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍。9、治疗合理使用活性维生素D及其类似物9、治疗合理使用活性维生素D及其类似物使用指征：u对于CKD3-5期非透析患者，积极控制可调节因素如高血磷、低血钙和维生素D缺乏；u对于CKD5D患者，iPTH水平升高超过目标值。使用方法：u从小剂量开始，必要时可间断使用较大剂量，根据iPTH、血钙、血磷水平调整。9、治疗合理使用活性维生素D及其类似物u定义：拟钙剂是一种可以模拟钙作用于组织的制剂，通过变构激活人类器官组织中的钙敏感受体，从而增加细胞内钙并能减少PTH释放，不会增加肠道对钙、磷的吸收。可降低PTH、血钙、血磷水平。u使用指征：使用传统治疗方法无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。u使用方法：大多从小剂量25-30mgQD开始，建议在iPTH水平低于正常值上限2倍时，拟钙剂减量或停用。9、治疗拟钙剂的使用u指征：1、CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。2、当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：(1)iPTH持续800pgml(正常值1662pg/ml)；(2)药物治疗无效的持续性高钙和(或)高磷血症；(3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径1cm并且有丰富的血流；(4)以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。u方法：甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术(PIN+AT)、甲状旁腺次全切除术(sPTX)和甲状旁腺全切除术(tPTX)。9、治疗甲状旁腺切除术基本情况v姓名：XXv性别：男v年龄：41岁1月v主诉：血尿酸升高12年，血肌酐升高9年v入院时间：2016-11-25病例分享现病史v患者痛风病史12年，未规律诊治及监测尿酸。尿毒症病史9年，每周透析2次，持续4年。后透析改为每2周5次，持续5年。4年前开始出现活动后心累、气紧，伴全身乏力、全身疼痛，以腰背部、髋部为主，逐渐发展至全身多处骨痛，尚可忍受。2年前身高较前降低，牙齿松动。v患病来，精神、食欲欠佳，睡眠可，无尿，大便正常，近期体重无明显变化。v10余年前发现血压升高，最高160/80mmHg，予倍他乐克50mg1天3次，缬沙坦80mg1天2次，哌唑嗪2mg1天3次控制血压，血压波动在155/80mmHg左右。一般情况v一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，9年前于外院行右前臂动静脉内瘘成形术。吸烟史20年，平均10支/天。无饮酒史。家族史、婚育史无特殊。体征v查体：T：36.6，P：88次/分，R：20次/分，BP：159/102mmHg。身高160cm（较2年前降低7cm）体重47.3kg，BMI：18.47kg/m2。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。桶装胸，双侧肋骨未见串珠样改变。肺心腹查体未见明显异常。下肢无水肿。体征辅助检查时间时间RBC(*1012/L)Hb(g/Lv)MCV(fL)HCT(l/l)2016.93.9985-2016.11.263.757873.90.282016.12.63.727973.10.272016.12.133.667872.40.27时间时间血清铁血清铁(umol/L)铁蛋白铁蛋白(ng/ml)总铁结合力总铁结合力(umol/L)转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度2016.9-955.1-16.56%2016.11.269.16522.931.7628.8%辅助检查时间时间e-GFRml/min/1.73m2碱性磷酸酶碱性磷酸酶(U/L)肌酐肌酐(umol/L)尿酸尿酸(umol/L)2016.9-1438.1801.24612016.11.267.061369746.0534.02016.12.613.5914014342442016.12.13-1033779494辅助检查时间时间钙钙(mmol/L)磷磷(mmol/L)降钙素降钙素（pg/ml）PTH(pg/ml)2016.92.652.06-2620.002016.11.262.772.394.73247.562016.12.62.611.74-2016.12.132.271.85-骨代谢指标骨代谢指标特异性骨碱特异性骨碱性磷酸酶性磷酸酶（ug/l）I型胶原末端型胶原末端羧基肽羧基肽(ng/ml)25-OH-vid(nmol/l)抗酒石酸酸抗酒石酸酸性磷酸酶性磷酸酶-5b(U/L)2016.11.261173.11048.2527.002016.12.131172.15-辅助检查v颈部彩超：辅助检查v心电图：辅助检查心脏彩超：辅助检查v心脏彩超：二维及二维及M M型测值（径线型测值（径线mmmm，面积，面积cmcm）LV42 LA56 RV30 RA50 IVS19 LVPW17 AAO31 MPA32 EOA0.9 多普勒测值（速度多普勒测值（速度m/sm/s，压差，压差mmHgmmHg）Emv1.7 Amv2.4 AV2.4 PV1.35 心功能心功能EDD42 mmESD24 mmEDV80 mlESV20 mlSV60 mlEF75%FS44%超声诊断超声诊断超声诊断超声诊断:双房右室增大，左室明显肥厚；二尖瓣瓣环双房右室增大，左室明显肥厚；二尖瓣瓣环双房右室增大，左室明显肥厚；二尖瓣瓣环双房右室增大，左室明显肥厚；二尖瓣瓣环钙化、狭窄（重度）；肺高压（中度）；双钙化、狭窄（重度）；肺高压（中度）；双钙化、狭窄（重度）；肺高压（中度）；双钙化、狭窄（重度）；肺高压（中度）；双室收缩功能测值正常。室收缩功能测值正常。室收缩功能测值正常。室收缩功能测值正常。辅助检查骨密度：左侧股骨：T值-0.8至-1.5，正位脊柱：T值-2.3至-2.9。辅助检查v骨密度：辅助检查u肺功能：V50、BR轻度下降，MMEF、V25中度下降，患者小气道气流轻-中度受限，同期储备功能轻度下降，肺功能稍受损。u胸部CT：心脏增大，各房室均增大，心包微量积液。胸主动脉、左右冠状动脉及主动脉瓣、二尖瓣脉钙化。多个胸椎骨质破坏，周围软组织肿胀增厚，胸骨骨质破坏。u腹部X线：腰椎及骨盆诸骨骨质密度不均匀减低；腹主动脉及盆底血管走行区多发钙化灶。辅助检查v胸部CT：辅助检查v胸部CT：辅助检查v胸部CT：辅助检查v腹部X线：辅助检查v腹部X线：辅助检查甲状旁腺核素显像甲状旁腺核素显像甲状腺双叶异常摄取甲状腺双叶异常摄取甲状腺双叶异常摄取甲状腺双叶异常摄取MIBIMIBI组织，看了甲状旁腺给你亢进显影可能性大。组织，看了甲状旁腺给你亢进显影可能性大。组织，看了甲状旁腺给你亢进显影可能性大。组织，看了甲状旁腺给你亢进显影可能性大。目前诊断1.慢性肾功能不全（CKD5D期）肾性贫血肾性高血压肾性骨病2.继发性甲状旁腺功能亢进3.甲状腺双侧深面结节:甲状旁腺增生?4.结节性甲状腺肿?5.痛风痛风性肾病6.心脏增大二尖瓣中度狭窄肺动脉高压(中度)7.多发动脉钙化(胸腹主动脉、左右冠状动脉)8.二尖瓣瓣环钙化治 疗v1、降压：缬沙坦80mgqdorbid；哌唑嗪2mgtid；v美托洛尔47.5mgbid。v2、降磷：骨化三醇0.5ugqn。v3、其他：叶酸片10mgtid；复方酮酸片2520mgvtid；多糖铁复合物150mgqd。v4、规律透析：2周5次（1、4、6、2、5）v5、术前处理：2016.12.10静脉输注密固达（500mg）；12.1、12.3、12.11分别输注白蛋白10g，v12.12输注红悬1.5U。v6、请甲状腺外科评估病情后，转科进一步行甲状旁v腺切除术治疗。讨 论u本患者为中年男性病人，有明确痛风、痛风性肾病病史，目前处于维持性透析状态。患者在长期透析过程中，未规律检测甲状旁腺激素水平、铁代谢指标及骨代谢指标变化，未重视骨骼系统的保护，以至于出现严重的继发性甲状旁腺功能亢进、骨质破坏、身高缩短。由于该患者年龄尚轻，代偿能力较好，尚未出现病理性骨折等事件，否则将严重影响患者的生存质量。u这一案例提醒我们临床医生，在关注透析患者的心、脑及血管并发症的同时，也应该关注患者的骨骼健康。尤其是对年龄较大的长期透析患者，更应重视检测PTH、骨代谢指标变化，并及时给予干预，避免出现严重的骨质疏松、甚至骨折等事件，以改善透析患者的长期生存及及生活质量。u目前该患者已行手术切除增生的甲状旁腺，对于患者切除甲状旁腺之后，是否能有效改善目前的病情，需要进一步的随访观察。