【医脉通】2017+ASA立场声明：成人失眠症的心理／行为治疗【 _译文_英译中】.docx

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睡眠医学36（2017）S43S47

澳大利亚睡眠协会关于在成人失眠管理中使用心理/行为治疗的立场声明
梅丽莎·里a,b,*莫伊拉·葛军c大卫·昆宁顿c
澳大利亚西澳大利亚温布利剑桥街187号玛丽安中心，邮编6014
澳大利亚西澳大利亚珀斯苏比亚科汉密尔顿街11号，邮编6008
澳大利亚维多利亚州东墨尔本市维多利亚大道100号5楼墨尔本睡眠障碍中心，邮编3002

关键词:
失眠
认知行为疗法——失眠治疗的有效性
治疗指南
a b s t r a c t

失眠是一种患病率高、疾病负担重的疾病，如果不治疗，会增加健康状况恶化的风险。由于失眠具有慢性病程的趋势，因此需要长期治疗方法来减少失眠的长期影响。在回顾了现有文献后，澳大利亚睡眠协会（ASA）推荐失眠认知行为疗法（CBT-I）作为失眠管理的一线治疗。美国心理学会指出，除了CBT-I，还有新的证据表明，当与行为技术（MBT-I）结合使用时，正念疗法可用于失眠。应尽可能使用CBT-I，药物应限制在最低必要剂量和最短必要持续时间。CBT-I虽然是最有效的长期治疗方法，但并不是在所有情况下都对每个人都有效，因此在某些情况下需要其他治疗方法（如药物治疗）。改善CBT-I的可及性是一个重要问题，这将涉及提高对CBT-I有效性的认识，增加训练有素的从业人员数量，以及开发可在第一时间提供的有效低强度治疗。
2017 Elsevier B.V .保留所有权利。

1. 背景

1.1. 失眠障碍的定义

诊断和统计手册第五版（DSM-V，[2]）长期（超过3个月）入睡、保持睡眠或过早醒来的主观困难，伴有对白天疲劳体验及其对白天功能影响的苦恼。尽管有充足的睡眠机会，这种困难每周至少发生三个晚上。调整失眠/急性失眠持续时间少于1个月。
1.2. 失眠障碍亚型

●
DSM-V概述了五种失眠亚型:睡眠引发型失眠；睡眠维护失眠，清晨

*通讯作者。澳大利亚西澳大利亚温布利剑桥街187号玛丽安中心，邮编6014。
电子邮件地址:melissa.ree@.au（里德先生），moirajunge@.au （葛军先生），david.cunnington@.au昆宁顿。

觉醒，这三个核心症状的组合，或者非恢复性睡眠。
●
国际睡眠障碍分类-3（ICSD-3，[1]）概述了四种慢性失眠亚型:心理生理性失眠（由于试图入睡时觉醒增加的习得性反应而发生的失眠）、特发性失眠（终身失眠）、矛盾性失眠（睡眠状态感知错误）和睡眠卫生不足（由于睡眠习惯不良而导致的失眠）。
●
根据DSM-V和ICSD-3，要获得失眠障碍的诊断，失眠本身应具有临床意义，即使它可能与另一种身体或精神疾病同时发生。
●
DSM-V和ICSD-3中已经取消了原发性和继发性失眠的区别，以强调慢性失眠与其他精神和身体疾病的相互加剧性质。“失眠障碍”现在被认为是一种需要独立临床治疗的疾病，与可能存在的其他医学问题无关。

http://dx.doi.org/10.1016/j.sleep.2017.03.017
1389-9457/ 2017爱思唯尔公司版权所有。

S44 M. Ree等人/睡眠医学36（2017）s43es 47

o 虽然原发性和继发性失眠的区别不再是最常见的诊断分类系统，但它们在这里被定义为这些术语在失眠文献中广泛出现。
o 原发性失眠:不能直接归因于医学、精神病学或环境因素的失眠。根据ICSD，原发性失眠可能是精神生理性失眠（可客观证实的睡眠受损）、特发性失眠（儿童期发病）或矛盾性失眠（睡眠状态感知错误）。
o 继发性失眠:由其他原因导致的失眠，如（医疗状况、药物或物质、精神障碍、睡眠卫生不足）。

1.3. 患病率和病程

失眠是普通人群中最普遍的睡眠障碍[31]。就失眠症状的患病率而言，各国基于人口的研究表明，约30%的成年人报告有一种或多种失眠症状:难以入睡、难以保持睡眠、过早醒来，在某些情况下，睡眠质量不可恢复或较差。事实上，急性失眠的患病率更高，约为30%[3]。在一般人群中，符合失眠障碍全部标准的人的患病率估计为10%，随着年龄、女性和内科或精神疾病的增加而增加。澳大利亚最近的一项研究估计患病率为7%[14]。重要的是，慢性失眠是一种持续、长期的疾病。例如，研究表明，四分之三在基线时报告失眠的人在一年后仍然报告失眠，近一半的人在连续三个年度评估点报告失眠[26]。

1.4. 负担

睡眠是健康的重要组成部分，对生活质量有很大的负面影响，影响人们的思维、工作和与他人的互动（例如，参考文献1）。[17]).患有失眠症的人会感到疲劳、情绪紊乱和苦恼[25]与普通人群相比，缺勤率更高，医疗费用高出60%。[36,39]）和事故风险的增加[7]。抑郁、焦虑、自杀和药物使用的风险也增加了，失眠是一个独立的风险因素。澳大利亚的经济负担估计为每年51亿美元[14]。

2. 认知行为疗法在失眠障碍中的应用

失眠的主要治疗目标是:（1）减少夜间过度觉醒，（2）改善睡眠质量和数量，
（3）减少与失眠相关的日间损伤，（4）减少与睡眠不足相关的苦恼和焦虑。心理/行为治疗方法认为生理和认知过度觉醒（紧张和担忧）有助于睡眠质量下降的发生和维持。睡眠质量差会导致无益的睡眠习惯（例如，不规律的睡眠习惯、过量使用咖啡因、长时间白天小睡），从而长期保持失眠。失眠的认知行为疗法（CBT-I）是一种多成分治疗，包括教育成分、认知干预（纠正无益信念、减少担忧、减少认知过度觉醒）和行为干预
（睡眠限制，刺激控制），用于减少觉醒和干扰睡眠的行为/习惯。
荟萃分析和系统综述支持CBT-I干预对年轻人和老年人失眠的疗效[5,18,40,43]。拆解研究表明，这两种认知都能最大化急性和长期影响[13]。研究表明CBT-I和药物治疗的结合是有效的，只要药物治疗是短期的，并且评估了药物的副作用[24,26,28]。就独立治疗而言，CBT-I的疗效最好[43]。CBT-I的急性效应相当于或优于催眠药物，并在长达3年的随访中保持不变[23]。有新的证据表明，基于正念的失眠治疗（MBT-I）也是有效的[11,33,34]。结果研究支持使用个体和群体CBT-I治疗[18,27,30]。也有证据表明电话、书面自助和在线认知行为疗法的有效性。[16,41,42,46]).一项针对个人面对面与在线CBT-I的随机对照试验表明了面对面治疗的优越性[20]。有证据表明，每周简短的电话支持[15] 或者个性化的激励反馈邮件[21] 可能会提高在线治疗的效果。ASA建议将电话、打印自助和基于互联网的选项（在可能的情况下提供个性化支持）作为分步护理方法的一部分，或者在无法进行面对面治疗或治疗费用过高的情况下，或者在治疗复杂性较低的情况下
失眠障碍[4,9,16,44]。
一部分失眠患者具有昼夜节律异常，可导致睡眠发作性失眠（睡眠阶段延迟）或早醒性失眠（睡眠阶段提前）。在这种情况下，分别在早上或晚上仔细选择暴露在强光下的时间可能是一种有用的行为干预[19,22]。

2.1. CBT-I是一线治疗的建议

美国心脏病学会推荐一级或二级证据的治疗方法。澳大利亚国家健康和医学研究委员会[29] 牛津循证医学中心
[35]在评估特定治疗的证据时，使用以下分类系统。
一级
● 从所有相关研究的系统审查中获得的证据
vant随机对照试验（荟萃分析）。
二级
● 从至少一个经过适当设计的
随机对照试验。

ASA推荐CBT-I作为失眠障碍的一线治疗，因为它有大量的I级证据。从长远来看，这是公认的治疗失眠的最佳方法。

2.2. CBT-I描述

下表总结了CBT-I的核心组成部分（Table 1).

米（meter的缩写））Ree等人/睡眠医学36（2017）s43es 47 S45

表1
CBT-i的组成部分

组件描述

认知疗法旨在识别、挑战和取代关于睡眠和失眠的功能失调的信念和态度。这种误解可能包括对睡眠的不切实际的期望，害怕错过睡眠，以及高估睡眠质量差的后果。
刺激控制行为指导，旨在加强床和睡眠之间的联系，防止患者将床与其他刺激活动联系起来。这些指示包括避免在卧室里进行非睡眠活动；只有在困倦时才上床睡觉；15-20分钟无法入睡时离开卧室，只有在困倦时才回到床上。
睡眠限制行为指导，限制在床上的时间以匹配感知的睡眠持续时间，以增加睡眠动力并进一步减少在床上醒着的时间。允许在床上的时间最初被限制为每晚睡眠的平均时间，然后进行调整以确保睡眠效率保持》85%。
睡眠卫生与促进良好睡眠的环境因素、生理因素、行为和习惯相关的一般建议。具体的指导包括对卧室环境控制的建议，包括避免目视接近时钟；有规律的睡眠安排，避免长时间的日间小睡；限制酒精、咖啡因和尼古丁的摄入，尤其是在睡前。
放松患者认为有效的任何放松技术都可以用来限制认知觉醒和降低肌肉紧张度以促进睡眠。
可能使用的具体技巧包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、引导想象和呼吸技巧。
失眠的认知行为疗法。注意:尽管慢性失眠患者应该遵守良好的睡眠卫生规则，但没有足够的证据表明睡眠卫生本身对治疗失眠有效
治疗慢性失眠。它应该与其他疗法结合使用。它被认为是CBT-I的一部分，因此建议与CBT-I的其他成分一起使用（见表）。
来源:http://annals.org/data/Journals/AIM/934264/7tt1_Table_1_Components_of_CBT-i.jpeg。

2.3. 共病失眠

失眠通常与其他身体和精神疾病并存。伴有共病的失眠的传统治疗集中于治疗共病，期望失眠会消失。然而，最近的研究表明这种方法并不是最合适的。相反，同时治疗这两种情况可能会改善各自的结果[38]。有大量研究证明CBT-I在共病情况下的有效性（见参考文献。[12]).
在治疗计划中评估和考虑共病是很重要的。

2.4. 失眠的正念疗法（MBT-I）

Ong及其同事[32e34]开发了专门针对失眠的正念减压（MBSR）改编版，称为正念失眠疗法（MBT-I）。MBT-I是一个整合了失眠行为技术和正念冥想技术的项目。正念是一种非常实用的干预措施，有助于个人学会识别和管理不舒服的想法和感觉，包括那些与睡眠质量差有关的想法和感觉。有新的证据表明正念作为一种独立的治疗方法以及与行为技术相结合的有效性（例如参考文献。[34,45]).MBT-I具有II级证据，目前对这种相对较新的治疗方法的研究正在出现（综述见参考文献1）。[11]).在这个时间点上，CBT-I仍然是治疗的黄金标准。

2.5. 联合治疗

CBT-I与催眠药物结合有一定作用，尤其是在开始治疗时。Morin等人的工作揭示了如何联合治疗。[24,26,28]，其中160名患者随机接受CBT-I或CBT-I加非苯二氮卓类药物唑吡坦10 mg治疗6周。使用唑吡坦和CBT-I治疗6周，然后停用唑吡坦的那组患者在6个月时的表现优于在6周后继续使用唑吡坦的患者或仅使用CBT-I治疗的患者。在这一领域需要做进一步的工作来澄清这些治疗的顺序，这些治疗具有不同的机制
行动和时间过程的影响和抵消，很可能是互补的。

3. 获得心理治疗的问题

尽管失眠的患病率和负担很高，但它经常得不到识别和治疗。许多失眠者不寻求专业帮助，而是使用效益有限的自助疗法[25]。这可能是由于疲劳和动力减弱，认为治疗不成功，以及认为失眠是一种良性疾病，无需专业人士的帮助即可控制。鉴于病情的潜在严重性，应努力教育患者选择治疗方案。在那些寻求专业帮助的失眠患者中，治疗通常仅限于药物治疗[6,13]。来自许多发达国家的数据显示，安眠药是初级保健中寻求失眠帮助的人最常用的失眠治疗方法。澳大利亚来自2987例睡眠障碍全科治疗病例的数据显示，81%报告新失眠问题的患者得到了药物治疗[6]。建议或咨询的转诊率比其他疾病低得多，只有0.8%的患者被转诊到专科护理，而所有全科医生的平均转诊率为8.3%。
获得CBT-I是一个重要问题，可能会成为患者转诊的障碍。然而，既定的转诊和实践模式可能需要时间来改变。对卫生专业人员进行CBT-I提供方面的培训对于提高可及性至关重要。然而，采用阶梯式护理方法，以较低强度的护理方法作为起点，可能有助于减少获取问题[9]。尚未有足够的研究纳入阶梯式护理方法，因此尚不清楚入门级自助CBT-I（如在线）的失败是否会降低后续治疗师主导的CBT-I的成功率。

3.1. 患者和他们的医生需要更多治疗失眠的选择

美国国家睡眠基金会认识到，患者和他们的医疗保健提供者应该有机会获得各种各样的治疗选择。患者应该有权要求医疗服务提供者为他们的失眠提供尽可能好的帮助。全科医生和医生应该接受关于失眠循证治疗方案的教育。

S46 M. Ree等人/睡眠医学36（2017）s43es 47

4. 治疗原则

4.1. 实务守则

在行为睡眠医学领域执业的临床医生应遵循最佳实践程序，包括遵循循证行为和心理干预措施，并遵守相关行为准则。

4.2. 适当和公认的培训和经验

心理学家、护士、睡眠物理学家和全科医生等一系列临床医生可能会在有助于提供CBT-I的环境中工作。一般心理治疗通常无法解决失眠问题[37] 因此，临床医生应接受CBT-I理论和实施方面的专门培训。CBT-I能力还要求临床医生精通睡眠科学；大多数心理健康研究生培训项目通常没有涵盖的内容（如果有涵盖的话）。培训可能包括参加专业的CBT-I研讨会、在线CBT-I课程（例如通过澳大利亚心理学会/ASA）。经验可能包括在有经验的临床医生的监督下实施CBT-I。识别常见共病精神（如焦虑和抑郁）和身体（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺病、GERD病、心肺疾病、慢性疼痛）疾病的能力也很重要，以便于适当转诊治疗这些其他疾病。

4.3. 彻底的临床评估

心理学家、护士、睡眠医师和全科医生等一系列临床医生可能会在有助于评估失眠障碍或症状的环境中工作。失眠主要通过临床评估进行诊断，通过全面的睡眠史、当前的7天睡眠日记和详细的医疗、物质和精神病史（包括自杀/自残风险评估，尤其是对患有抑郁症的患者）。为了有效地提供心理治疗，睡眠史是临床评估的重要组成部分，应涵盖睡眠问题、睡前状况、睡眠模式、其他睡眠相关症状、生活方式因素和日间后果的历史和当前详情。病史有助于确定失眠的类型和演变、持续因素以及共病医学、物质和/或精神疾病的识别。如果怀疑有其他睡眠障碍（如OSA、PLMs），应请睡眠医师参与并进行多导睡眠图睡眠研究。如果可能的话，客观的睡眠测量方法（例如在1周2的时间内进行基于家庭的有限频道PSG或腕动描记术）可能是合适的。这可以识别每晚睡眠时间少于5小时的患者（这些患者有不良后果，例如Ref。[10]）并且还可以识别任何睡眠状态误解的程度。

4.4. CBT-I的“剂量”

CBT-I最常用于每周或每两周一次的4e8个体或群体治疗期（如参考文献。[8,13,27]).与其他精神疾病和/或睡眠障碍共病的失眠患者可能需要更多的治疗，并对每种疾病的干预给予同等重视。受过专门训练的精神卫生专业人员是提供任何精神护理的适当专业人员。
4.5. 联合治疗（CBT-I加药物治疗）

联合治疗（CBT-I加药物治疗）应遵循（1）症状模式；②治疗目标；（3）既往治疗反应；④患者偏好；（5）成本；⑹其他治疗方法的可用性；（7）共病；（8）禁忌症；（9）并发药物相互作用；以及（10）副作用。

4.6. 自助资源

有证据表明，CBT-I自助资源如书籍和在线课程可以取得有效的效果。特别是当获得面对面CBT-I的机会有限时，应考虑通过自助方式进行CBT-I。

4.7. 阶梯式护理模式（例如，参考[9])

对于有良好动机和读写能力的成年人所经历的简单失眠，自助/基于互联网的CBT-I可能是一种高度可及、经济有效的一线治疗方法。对于需要更多支持的患者（如共患精神和/或身体疾病），面对面的CBT-I治疗可能更可取，因为治疗可以根据个人情况量身定制。

承认

非常感谢Leon lack教授和Delwyn Bartlett教授的评论和意见。

利益冲突

无声明。
与本文相关的潜在利益冲突的ICMJE统一披露表可通过点击以下链接查看:http://dx.doi.org/10.1016/j.sleep.2017.03.017。

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