病理生理学---肝性脑病ppt课件.ppt

一一 概念、分概念、分类与分期与分期1、概念：肝性脑病是严重肝病引起的、概念：肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的神经精神综合征。以代谢紊乱为基础的神经精神综合征。临床上以反复发作的木僵和昏迷为主要临床上以反复发作的木僵和昏迷为主要表现。表现。虽然习惯上将肝昏迷与肝性脑病视为等同。虽然习惯上将肝昏迷与肝性脑病视为等同。但部分肝性脑病患者可终身不发生昏迷，但部分肝性脑病患者可终身不发生昏迷，因而采用肝性脑病这一名称更准确。因而采用肝性脑病这一名称更准确。2、分、分类内源性肝性脑病：是指重症病毒性肝炎或严重急性肝中毒时，肝细胞广泛坏死而发生的脑病，此型呈急性发作，内源性肝性脑病：是指重症病毒性肝炎或严重急性肝中毒时，肝细胞广泛坏死而发生的脑病，此型呈急性发作，常无明显诱因，血氨可不升高，很快进入昏迷。常无明显诱因，血氨可不升高，很快进入昏迷。外源性肝性脑病：是指继发于肝硬化或严重门外源性肝性脑病：是指继发于肝硬化或严重门-体循环分流的脑病，又称之为门体循环分流的脑病，又称之为门-体型肝性脑病。此型常有明显诱体型肝性脑病。此型常有明显诱因，血氨多数升高，临床上以反复发作性木僵和昏迷为主要表现。因，血氨多数升高，临床上以反复发作性木僵和昏迷为主要表现。3、分期、分期一期（前一期（前驱期）：期）：轻微的神微的神经精神症状，欣快、精神症状，欣快、反反应迟钝等。等。二期（昏迷前期）：行二期（昏迷前期）：行为异常、嗜睡、定向力障碍、理解力减退、睡眠倒异常、嗜睡、定向力障碍、理解力减退、睡眠倒错三期（昏睡期）：明三期（昏睡期）：明显的精神的精神错乱、昏睡乱、昏睡四期（昏迷期）：昏迷四期（昏迷期）：昏迷二二 肝性肝性脑病的病的发病机制病机制（一）氨中毒学（一）氨中毒学说基本基本论点：各种原因引起血氨点：各种原因引起血氨产生增加，而肝生增加，而肝脏对氨的清除减少，氨的清除减少，导致血氨升高，增高的血氨透致血氨升高，增高的血氨透过血血脑屏障屏障进入入脑组织，引起，引起脑功能障碍。功能障碍。这就是氨中毒学就是氨中毒学说的基本的基本论点。点。起源：起源：（1）门体分流体分流术后的狗后的狗摄入肉食入肉食 （2）肝硬化病人）肝硬化病人摄入高蛋白食物入高蛋白食物正常人的血氨不超正常人的血氨不超过59mmol/L（100 g/dl)肝硬化肝硬化上消化道出血上消化道出血肠道道细菌菌产氨氨肝硬化肝硬化胃胃肠淤血淤血细菌滋生菌滋生产氨氨严重肝病重肝病肝肝肾综合征合征氮氮质血症血症尿素弥散入尿素弥散入肠腔腔尿素尿素酶作用下作用下产氨氨肝性肝性脑病患者初期躁病患者初期躁动不安不安肌肉活肌肉活动增增强肌肉中的腺苷酸分解代肌肉中的腺苷酸分解代谢过程程中中产氨氨1、血氨升高的原因、血氨升高的原因（1）氨清除不足）氨清除不足:鸟氨酸循氨酸循环障碍障碍（2）氨）氨产生增多生增多2、氨、氨对脑组织的毒性作用的毒性作用（1）干）干扰脑细胞的能量代胞的能量代谢 氨抑制丙氨抑制丙酮酸氧化反酸氧化反应，使乙，使乙酰辅酶A生成减少，生成减少，ATP生成生成 NH3+-酮戊二酸戊二酸谷氨酸，消耗了大量谷氨酸，消耗了大量-酮戊二酸戊二酸，ATP生成生成 NH3+-酮戊二酸戊二酸谷氨酸的谷氨酸的过程中消耗大量程中消耗大量NADH,妨碍呼吸妨碍呼吸链的的递氢过程程ATP生成生成谷氨酸谷氨谷氨酸谷氨进一步反一步反应生成谷氨生成谷氨酰胺的胺的过程中消耗大量程中消耗大量ATP。（2）使）使脑内神内神经递质发生改生改变表表现为兴奋性神性神经递质（谷氨酸、乙（谷氨酸、乙酰胆碱）减少，而抑制性神胆碱）减少，而抑制性神经递质（谷氨（谷氨酰胺、胺、-氨基丁酸）增多。氨基丁酸）增多。氨谷氨酸氨谷氨酸 谷氨谷氨酰胺胺胆碱乙胆碱乙酰辅酶A 乙乙酰胆碱胆碱谷氨酸谷氨酸 -氨基丁酸氨基丁酸 琥珀酸琥珀酸 （3）对神神经细胞膜的抑制作用胞膜的抑制作用氨抑制氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，使神活性，使神经细胞膜内外离子分布异常，从而干胞膜内外离子分布异常，从而干扰神神经冲冲动的的传导。（4）NH3刺激大刺激大脑边缘系系统氨可以使大氨可以使大脑边缘系系统的海的海马、杏仁核呈、杏仁核呈兴奋状状态，这可能与肝性可能与肝性脑病病时的性格改的性格改变和精神失常有关。和精神失常有关。（5）高血氨刺激胰高血糖素分泌）高血氨刺激胰高血糖素分泌氨中毒学氨中毒学说存在的不足：存在的不足：20肝性肝性脑病患者血氨是正常的。病患者血氨是正常的。有些患者昏迷初期血氨明有些患者昏迷初期血氨明显，但，但经过处理使血氨降至正常水平后，昏迷的程度和理使血氨降至正常水平后，昏迷的程度和脑电图改改变却无好却无好转爆爆发性肝炎引起的性肝炎引起的脑病患者血氨水平与病患者血氨水平与临床表床表现无相关性，降低血氨的治无相关性，降低血氨的治疗措施常常无效。措施常常无效。（二）假性神（二）假性神经递质学学说基本基本论点：肝功能障碍点：肝功能障碍时，体内，体内产生了一系列与正常神生了一系列与正常神经递质结构相似而功效甚微的假性神构相似而功效甚微的假性神经递质，蓄，蓄积于于脑干网干网状状结构的神构的神经突触部位，并突触部位，并竞争性地取代正常神争性地取代正常神经递质，使神，使神经冲冲动地地传导发生障碍。生障碍。假性神假性神经递质（false neurotransmitter):是一是一类与正常神与正常神经递质结构相似而功效甚微的物构相似而功效甚微的物质，可，可竞争性地取代正常神争性地取代正常神经递质，使神，使神经冲冲动的的传导发生障碍。生障碍。脑干网状干网状结构上行激构上行激动系系统对于于维持大持大脑皮皮层的的兴奋性和保持人的性和保持人的觉醒状醒状态十分重要。假性神十分重要。假性神经递质可以取可以取代其中的正常神代其中的正常神经递质去甲去甲肾上腺素和多巴胺，使大上腺素和多巴胺，使大脑皮皮层由由兴奋转为抑制。若抑制。若锥体外系的正常神体外系的正常神经递质被被假性神假性神经递质取代，就可以引起扑取代，就可以引起扑击样震震颤。肝性肝性脑病病时的假性神的假性神经递质：苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺 假性神假性神经递质生成增多的机制：生成增多的机制：食物蛋白在食物蛋白在肠道分解道分解产生的芳香族氨基酸生的芳香族氨基酸肠道道细菌脱菌脱羧酶胺胺类物物质正常人正常人门脉入肝脉入肝单胺氧化胺氧化酶清除清除肝肝脏疾患疾患胺胺类物物质（苯乙胺、酪胺）（苯乙胺、酪胺）绕过肝肝脏进入体循入体循环透透过血血脑屏障屏障脑组织假性神假性神经递质 非特异性非特异性羟化化酶 （三）血（三）血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说主要主要论点：当肝功能点：当肝功能严重重损害害时，人体氨基酸代，人体氨基酸代谢发生异常，主要是血中支生异常，主要是血中支链氨基酸含量减少，芳香族氨基酸含氨基酸含量减少，芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透量增加，芳香族氨基酸大量透过血血脑屏障屏障进入入脑组织，使，使脑内神内神经递质代代谢发生紊乱。生紊乱。支支链氨基酸氨基酸(BCAA)：亮氨酸、异亮氨酸、：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。氨酸。芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。1、氨基酸失衡的原因、氨基酸失衡的原因肝功能不全肝功能不全时，胰，胰岛素和胰高血糖素在肝素和胰高血糖素在肝脏灭活减少。活减少。血中胰血中胰岛素素促促进肌肉和脂肪肌肉和脂肪组织摄取和利用取和利用支支链AA血中胰高血糖血中胰高血糖促促进蛋白蛋白质分解分解产生大量芳香族生大量芳香族AA 2、氨基酸失衡引起、氨基酸失衡引起脑病的机制病的机制血血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说存在的疑点：存在的疑点：在在动物物实验中，使中，使脑内正常神内正常神经递质去甲去甲肾上腺素和多巴胺含量减少，上腺素和多巴胺含量减少，动物仍然清醒。物仍然清醒。给动物物脑室内灌注大量室内灌注大量羟苯乙醇胺，苯乙醇胺，动物未物未见昏迷昏迷 有人有人对不同原因所致肝病患者不同原因所致肝病患者进行行BCAA/AAA测定，定，结果果发现不管有无不管有无脑病比病比值均明均明显降低，因而降低，因而认为BCAA/AAA比比值的降低并非肝性的降低并非肝性脑病的原因，而是肝病的原因，而是肝损伤的的结果。果。有有临床床资料表明，料表明，给肝性肝性脑病患者病患者补充支充支链氨基酸，氨基酸，纠正血正血浆氨基酸失衡，但氨基酸失衡，但脑病往往无明病往往无明显好好转。（四）（四）GABA学学说主要主要论点：肝功能障碍点：肝功能障碍时，肝不能清除，肝不能清除肠源性源性GABA，使血中，使血中GABA含量升高，透含量升高，透过血血脑屏障屏障进入入脑组织，使突，使突触后膜触后膜GABA受体增加并与之受体增加并与之结合，神合，神经细胞外胞外氯离子内流，神离子内流，神经元呈超极化阻滞状元呈超极化阻滞状态，导致中枢神致中枢神经系系统功能功能抑制。抑制。肠源性源性GABA:大大肠杆菌、脆弱杆菌、脆弱类杆菌等可合成大量杆菌等可合成大量GABA，称，称为肠源性源性GABA。肝功能正常。肝功能正常时，肠源性源性GABA在肝在肝脏被清除，被清除，严重肝病重肝病时，肠源性源性GABA大量入血。大量入血。（五）神（五）神经毒毒质协同作用学同作用学说基本基本论点：肝点：肝脏疾患疾患时，肝，肝脏解毒功能障碍，多种毒性物解毒功能障碍，多种毒性物质血中血中浓度升高，如氨、硫醇、短度升高，如氨、硫醇、短链脂肪酸、酚等，脂肪酸、酚等，它它们共同作用引起肝性共同作用引起肝性脑病。病。硫醇是蛋氨酸和其他含硫氨基酸硫醇是蛋氨酸和其他含硫氨基酸经肠道道细菌代菌代谢而而产生的一生的一类含硫有毒化合物，主要包括甲硫醇和二甲硫醇。含硫有毒化合物，主要包括甲硫醇和二甲硫醇。进入血入血脑屏障后，可抑制神屏障后，可抑制神经细胞胞Na+-K+-ATP酶活性。活性。短短链脂肪酸是指脂肪酸是指410个碳原子的脂肪酸，如丁酸、戊酸、辛酸等。肝功能受个碳原子的脂肪酸，如丁酸、戊酸、辛酸等。肝功能受损时，从，从肠道吸收的短道吸收的短链脂肪酸在脂肪酸在肝肝脏分解代分解代谢减弱，血中减弱，血中浓度升高，透度升高，透过血血脑屏障屏障进入入脑组织，一方面它可以干，一方面它可以干扰脑细胞胞Na+-K+-ATP酶活性，活性，另一方面它可以与多巴胺等神另一方面它可以与多巴胺等神经递质结合，干合，干扰神神经冲冲动的的传导。酚酚类物物质是芳香族氨基酸在是芳香族氨基酸在肠道道细菌作用下生成的，菌作用下生成的，进入入脑组织后可引起后可引起动物昏迷，其具体作用机制不清除。物昏迷，其具体作用机制不清除。三三 肝性肝性脑病的病的诱因因肝硬化患者因食道和胃底静脉曲肝硬化患者因食道和胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血是本病最常破裂引起上消化道出血是本病最常见的的诱因。因。其机制：其机制：上消化道出血使上消化道出血使肠道道细菌菌产氨增加氨增加大量出血使大量出血使肾血管收血管收缩，肾脏泌尿功能泌尿功能张碍，尿素弥散碍，尿素弥散进入入肠腔增多，腔增多，产氨增多氨增多大失血引起低血大失血引起低血压和休克，和休克，导致致脑组织缺血缺氧和血缺血缺氧和血-脑屏障通透性升高。屏障通透性升高。1、上消化道出血、上消化道出血2、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱（2）碱中毒）碱中毒时肾小管上皮小管上皮细胞泌氨减少胞泌氨减少（1）碱中毒）碱中毒时，NH4+转变成成NH3增多增多碱中毒碱中毒诱发肝性肝性脑病的机制病的机制（3）碱中毒促）碱中毒促进肠道中的道中的NH3弥散入血弥散入血3、镇静静剂、麻醉、麻醉剂诱发肝性肝性脑病的机制病的机制 此此类药物物对中枢神中枢神经系系统具有直接的抑制作用具有直接的抑制作用肝功能障碍肝功能障碍时，药物的代物的代谢清除减慢，容易清除减慢，容易导致蓄致蓄积和中毒和中毒感染感染诱发肝性肝性脑病的机制：病的机制：组织蛋白分解增多，蛋白分解增多，产氨增加，氨增加，微生物毒性微生物毒性产物加重肝物加重肝损害害感染感染时，因体温升高引起通气，因体温升高引起通气过度，度，发生呼吸性碱中毒生呼吸性碱中毒感染使血感染使血脑屏障通透性增高屏障通透性增高4、感染、感染5、摄入入过量蛋白量蛋白质或或输入大量入大量库存血存血7、利尿、利尿剂 诱发肝性肝性脑病的机制：病的机制：引起低引起低钾性碱中毒，使血氨升高。性碱中毒，使血氨升高。引起血容量减少，引起血容量减少，导致致肾前性氮前性氮质血症，尿素弥散血症，尿素弥散进入入肠腔增多，腔增多，产氨增加。氨增加。6、便秘、便秘机制：食物中的蛋白机制：食物中的蛋白质在在肠道中停留道中停留时间延延长，在，在肠道道细菌作用下菌作用下产氨增多。氨增多。四四 肝性肝性脑病的防治原病的防治原则1、积极治极治疗原原发性肝病，如肝炎、肝癌等。性肝病，如肝炎、肝癌等。2、消除、消除诱因：因：（1）严格限制蛋白格限制蛋白质摄入量。开始数日禁食蛋白入量。开始数日禁食蛋白质。可。可补充一定量的必充一定量的必须氨基酸。患者神志清醒后可逐步氨基酸。患者神志清醒后可逐步摄入入一定量的蛋白一定量的蛋白质，首，首选植物蛋白（芳香族植物蛋白（芳香族AA含量低）含量低）（2）防止和治）防止和治疗上消化道出血上消化道出血（3）抗感染）抗感染（4）禁用或慎用）禁用或慎用镇静静剂和麻醉和麻醉剂，如果必，如果必须使用，用量通常以正常使用，用量通常以正常时的的1/2-1/3为宜。宜。（5）正确）正确选用利尿用利尿剂，防止引起低，防止引起低钾性碱中毒性碱中毒（6）慎重）慎重处理腹腔放液，避免一次性抽放大量腹水。理腹腔放液，避免一次性抽放大量腹水。（7）防治低血糖）防治低血糖（8）防止便秘）防止便秘3、降低血氨、降低血氨（1）给予精氨酸予精氨酸 增增强精氨酸精氨酸酶活性，促活性，促进尿素合成尿素合成（2）使用弱酸性溶液灌）使用弱酸性溶液灌肠当当结肠内内pH值降至降至5.0时，不但不再从，不但不再从肠道吸收氨，反而可向道吸收氨，反而可向肠道内排氨，道内排氨，这种种现象称之象称之为酸透析酸透析（3）乳果糖）乳果糖 口服乳果糖后，由于其在小口服乳果糖后，由于其在小肠中不被分解，由中不被分解，由结肠中的中的肠道杆菌将其分解道杆菌将其分解为乳酸和醋酸，使乳酸和醋酸，使肠道道pH值降低，从降低，从而达到酸透析的目的。而达到酸透析的目的。4、纠正血正血浆氨基酸失衡氨基酸失衡输注富含注富含BCAA的复方氨基酸溶液。的复方氨基酸溶液。5、左旋多巴、左旋多巴作用机理作用机理增加正常神增加正常神经递质，拮抗假性神，拮抗假性神经递质增加增加肾血流量，使尿素等毒性物血流量，使尿素等毒性物质排泄增加。排泄增加。6、人工肝、人工肝辅助系助系统（1）血液透析和）血液透析和换血血疗法法（2）活性炭吸附法）活性炭吸附法7、肝移植、肝移植后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用主要主要经营：网：网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广布广告等告等公司秉着以公司秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field