外科课件食管癌.ppt

1 1食食 管管 癌癌Esophagus carcinoma2 2一、概述一、概述l食管癌是常见的一种消化道癌肿。l食管癌的发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发地区之一。l男多于女；发病年龄多在40岁以上。l全世界每年约有30万人死于食管癌。我国每年平均病死约15万人。河南林县发病河南林县发病率率478/10万，世界高发之一。万，世界高发之一。3 3我国食管癌以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。河南、河北、山西三省交界（太行山）地河南、河北、山西三省交界（太行山）地区；四川北部地区；鄂豫皖交界（大别山）区；四川北部地区；鄂豫皖交界（大别山）地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。4 45 5二、流行病学及病因学二、流行病学及病因学1、化学病因：亚硝胺（致癌性强）2、生物性病因：真菌（黄曲霉菌）。3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒4、缺乏维生素：缺乏维生素A、B2、C5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素6、食管癌遗传易感因素。6 6三、食管的解剖三、食管的解剖食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。7 78 8食管的组织学和血液供应食管的组织学和血液供应食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。食管的血液供应来自不同的动脉，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉部有支气管动脉的分支。尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应尤差，故食管手术后愈合能力较差。9 9食管的分段食管的分段食管分为：食管分为：颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处（距上切齿廓入口处（距上切齿18cm18cm左右左右 ）；）；胸段：又分胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面（距上切齿约平面（距上切齿约24cm 24cm）；胸中段自气管分叉平）；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半（下界距上切齿约面至贲门口全长度的上一半（下界距上切齿约32cm 32cm）；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的）；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半（下界距上切齿约下一半（下界距上切齿约40cm 40cm）。通常将食管腹）。通常将食管腹段包括在胸下段内段包括在胸下段内(见下图见下图)。胸中段与胸下段食管。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。的交界处接近肺下静脉水平。1010食管的分段图示食管的分段图示1111食管的狭窄食管的狭窄食管有三处生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处，距门齿15 cm；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管,距门齿25 cm；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处,距门齿40 cm。1212四、病理学四、病理学食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。1313病理分型病理分型1、髓质型：约占70，食管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下缘呈坡状隆起，多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。（图a）2、蕈伞型：约占10，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出。（图b）3、溃疡型：约占28，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚。（图c）4、缩窄型(硬化型)：约占44，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周；较早出现梗阻症状。（图d）5、腔内型：较为少见，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可侵入肌层。141415151616五、转移途径五、转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚 1 1、直接扩散直接扩散直接扩散直接扩散 癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。2 2、淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移 癌细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层到癌细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后；可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及结后；可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。上和腹主动脉旁淋巴结。3 3血行转移血行转移血行转移血行转移 通过血液循环向远处转移。通过血液循环向远处转移。17171976年我国拟定的食管癌临床病理分期年我国拟定的食管癌临床病理分期分期分期病变病变长度长度病变范围病变范围转移情况转移情况早期早期0不定不定限于粘膜层限于粘膜层无无I5cm侵及肌层全层或侵及肌层全层或有外侵有外侵有局部淋巴结转移有局部淋巴结转移晚期晚期IV5cm有明显外侵有明显外侵有远处淋巴结转移有远处淋巴结转移或有其他器官转移或有其他器官转移1818国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）食管癌）食管癌TNM分分期期(1997)Tis：原位癌（粘膜表面）T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官1919国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）食管癌）食管癌TNM分分期期(1997)N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移2020国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）食管癌）食管癌TNM分期标分期标准准(1997)与我国分期对照与我国分期对照2121六、临床表现六、临床表现（一）症状 早期 中期 晚期（二）体征 2222（一）症状（一）症状1 1、早期、早期 常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，常咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。胸骨胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。激性食物时加重。食物通过缓慢并有滞留感。食物通过缓慢并有滞留感。胸骨后或剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下胸骨后或剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。食物时出现，食后减轻或消失。咽部干燥与紧缩咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。胸骨后闷胀胸骨后闷胀不适。症状时轻时重，进展缓慢。不适。症状时轻时重，进展缓慢。23232 2、中期、中期 ：以进行性吞咽困难为主。：以进行性吞咽困难为主。1 1）吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症）吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。及腔内型出现梗阻症状较晚。2 2）疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚）疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。3 3）贲门癌患者可出现便血、贫血。）贲门癌患者可出现便血、贫血。24243 3、晚期：、晚期：1 1）体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营）体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。是肿瘤晚期的表现。2 2）邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引）邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。起相应的症状。3 3）癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主）癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。2525（二）体征（二）体征早期患者无明显体征。中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水症。晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。需特别注意：贲门癌常规作肛诊。2626七、辅助检查七、辅助检查(一一)食管吞钡食管吞钡X X线双重对比造影线双重对比造影 可见可见食管粘膜皱食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；襞紊乱、粗糙或有中断现象；充盈缺损；充盈缺损；局限局限性管壁僵硬，蠕动中断；性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影；小龛影；食管有明显食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。(二二)脱落细胞学检查脱落细胞学检查 我国创用带网气囊食管细胞我国创用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达可达90909595。是一种简便易行的普查筛选诊断。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。方法。(三三)纤维食管镜检查纤维食管镜检查 对临床已有症状或怀疑而又对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，应早作纤维食管镜检查。可直视未能明确诊断者，应早作纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理组织学检查。肿块部位、大小及钳取活组织作病理组织学检查。2727(四)CT、超声内镜检查(EUS)、正电子发射断层显像（PET）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。(五)胸腔镜检查。(六)粘膜染色：2%甲苯胺蓝肿瘤组织蓝染。3%Lugol碘溶液正常上皮棕黑色2828292930303131323233333434八、鉴别诊断八、鉴别诊断早期：食管炎、食管静脉曲张、食管憩室。晚期：贲门失驰症、良性狭窄、良性肿瘤。3535预防预防开展普查、宣教：早发现，早诊断，早治疗，提高治愈率。1、病因学预防、病因学预防：改良饮水、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物2、发病学预防、发病学预防：应用预防药物、维生素、治疗食管上皮增生、处理癌前病变3、普及抗癌知识，普查、筛检、普及抗癌知识，普查、筛检。3636九、治疗九、治疗 恶性肿瘤是可以治愈的；恶性肿瘤是全身性疾病，应综合治疗。故食管癌以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。3737（一）手术治疗（一）手术治疗首选方法。食管癌的切除率为58%一92，术后5年和10年生存率分别8-30%、5.2-24%。早期5年生存率达90%以上。适应症：（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。（2）无远处转移。（3）局部病变可以切除者。一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm者切除的机会较大。3838手术禁忌证：全身情况差，呈恶液质状态。或有严重心、肺、肝、肾功能不全者。病变范围大，已有明显外侵及穿孔征象。例如出现：声嘶或食管气管瘘。已有远处转移者。3939手术方法：切除肿瘤、食管重建。手术方法：切除肿瘤、食管重建。手术径路常经左胸切口。中段食管癌切手术径路常经左胸切口。中段食管癌切除术有经右胸切口者。联合切口有经胸除术有经右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。食管下段癌切除后与代食管器官的吻合食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上，而食管中段或多在主动脉弓水平以上，而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部上段癌切除后吻合口多在颈部(图图2)2)。代。代食管器官大多为胃，有时为结肠或空肠食管器官大多为胃，有时为结肠或空肠(图图3)3)。常见的术后并发症是吻合口瘘和。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。吻合口狭窄。40404141并发症并发症吻合口瘘：最严重吻合口狭窄肺部感染乳糜胸喉返神经麻痹膈疝42424343食管癌姑息性减状手术食管癌姑息性减状手术对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或者胃造瘘术。4444（二）放射治疗（二）放射治疗1、放射联合手术治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，间隔23周再作手术较为合适。手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗；2、单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌证而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。4545放射治疗剂量放射治疗剂量姑息治疗量：20003000 rads治疗量：50006000 rads4646（三）化学疗法（三）化学疗法采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。常用药物：5-Fu、长春新碱、表阿霉素、顺铂、丝裂霉素等。化疗中要注意防止药物毒副反应。4747THANK YOU ！结 束