常见消化系统疾病的诊治规范与典型病例分析.ppt

常见消化系统疾病的诊治规范常见消化系统疾病的诊治规范与典型病例分析与典型病例分析上消化道疾病上消化道疾病1 由于时间、篇幅原因，本教材概述上消化道疾病，重点介由于时间、篇幅原因，本教材概述上消化道疾病，重点介绍胃食管返流病的诊断及治疗，并结合典型病例进行讨论。绍胃食管返流病的诊断及治疗，并结合典型病例进行讨论。教材编写说明教材编写说明2一、上消化道常见疾病概述一、上消化道常见疾病概述二、胃食管反流病及典型病例分析二、胃食管反流病及典型病例分析 讲座提纲讲座提纲3一、上消化道疾病概述一、上消化道疾病概述4上下消化道分界上下消化道分界正常情况下，上、下消化道是正常情况下，上、下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的。以十二指肠空肠曲为分界线的。此处有一标志，称为屈氏韧带，此处有一标志，称为屈氏韧带，它像一条绳索，将小肠提起并它像一条绳索，将小肠提起并固定在腹后壁。固定在腹后壁。屈氏韧带由平滑肌纤维和结缔屈氏韧带由平滑肌纤维和结缔组织构成。由于此韧带的存在，组织构成。由于此韧带的存在，使空、回肠的内容物不易返流使空、回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔。入十二指肠或胃腔。5屈氏韧带屈氏韧带1.1.慢性胃炎慢性胃炎2.2.消化性溃疡（胃消化性溃疡（胃/十二指肠）十二指肠）3.3.功能性消化不良功能性消化不良4.4.上消化道肿瘤上消化道肿瘤5.5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎）反流性食管炎）上消化道疾病概述上消化道疾病概述61.1.慢性胃炎慢性胃炎2.2.消化性溃疡（胃消化性溃疡（胃/十二指肠）十二指肠）3.3.功能性消化不良功能性消化不良4.4.上消化道肿瘤上消化道肿瘤5.5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎）反流性食管炎）上消化道疾病概述上消化道疾病概述7慢性胃炎慢性胃炎定义：定义：慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。胃病中居首位。8 正常胃粘膜正常胃粘膜慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎采纳新悉尼系统的分类方法：采纳新悉尼系统的分类方法：非萎缩性：胃窦、胃体胃炎和全胃非萎缩性：胃窦、胃体胃炎和全胃炎炎 萎缩性：多灶萎缩性萎缩性：多灶萎缩性胃窦胃窦 自身免疫性自身免疫性胃体胃体 特殊类型特殊类型9慢慢性性胃胃炎炎慢性胃炎慢性胃炎10慢性胃炎慢性胃炎-非萎缩性非萎缩性慢性胃炎慢性胃炎11 慢性胃炎慢性胃炎-萎缩性萎缩性慢性胃炎慢性胃炎12慢性胃炎慢性胃炎-特殊类型特殊类型-疣状胃炎疣状胃炎防御因子防御因子黏液黏液-HCO-3 黏膜屏障黏膜屏障上皮修复上皮修复黏膜血流黏膜血流细胞保护细胞保护前列腺素等前列腺素等攻击因子攻击因子胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶HpHp、药物、药物、酒精等酒精等身心因素身心因素慢性胃炎是胃黏膜攻击与防御因子失衡所导致的病变慢性胃炎是胃黏膜攻击与防御因子失衡所导致的病变 上消化道疾病概述上消化道疾病概述141.1.慢性胃炎慢性胃炎2.2.消化性溃疡（胃消化性溃疡（胃/十二指肠）十二指肠）3.3.功能性消化不良功能性消化不良4.4.上消化道肿瘤上消化道肿瘤5.5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎）反流性食管炎）15消化性消化性溃疡15定义：消化性溃疡（定义：消化性溃疡（peptic ulcer,PUpeptic ulcer,PU）主要指发生在胃和十二指肠）主要指发生在胃和十二指肠(球部多见）的慢性溃球部多见）的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损深达黏膜肌层以下疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损深达黏膜肌层以下分类：胃溃疡（分类：胃溃疡（gastric ulcergastric ulcer，GUGU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcerduodenal ulcer，DU)DU)消化性消化性溃疡流行病学流行病学十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：胃溃疡胃溃疡 2-3 2-3：1 1十二指肠溃疡十二指肠溃疡男：女男：女 3-103-10：1 1胃溃疡胃溃疡男略多于女男略多于女 胃溃疡胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡晚发病年龄较十二指肠溃疡晚1010年年消化性溃疡近消化性溃疡近1010余年发病率呈下降趋势余年发病率呈下降趋势16 攻击因子1.胃酸及胃酸及2.胃蛋白酶胃蛋白酶3.Hp、4.药物、药物、5.酒精酒精6.身心因素等身心因素等防御因子 黏液黏液-HCO-3 黏膜屏障黏膜屏障 黏膜血流等黏膜血流等胃溃疡主要是防御因胃溃疡主要是防御因子减弱子减弱治疗原则：增强防御因子 十二指肠溃疡主要是攻击因子增强治疗原则：抑制攻击因子 消化性溃疡的发病机制及治疗原则消化性溃疡的发病机制及治疗原则17关于幽门螺旋杆菌关于幽门螺旋杆菌（Helicobacter pyloriHelicobacter pylori，HpHp）上消化道疾病概述上消化道疾病概述1819821982年，年，Warren Warren 和和 Marshall Marshall 成功分离出成功分离出HpHp菌株；菌株；20052005年度年度获获诺贝尔生理学诺贝尔生理学和和医学奖医学奖18幽门螺杆菌形态及特征幽门螺杆菌形态及特征19电脑模模拟幽幽门螺杆菌菌株螺杆菌菌株（10,000）电镜下幽门螺杆菌形状电镜下幽门螺杆菌形状1.1.革兰氏阴性杆菌；菌体一端革兰氏阴性杆菌；菌体一端3-43-4根鞭毛根鞭毛2.2.微需氧；微需氧；O O2 2 5-10%5-10%3.3.形态可随环境而变化形态可随环境而变化幽门螺杆菌致病机理幽门螺杆菌致病机理1.1.粘附作用：粘附作用：幽门螺杆菌具有黏附素能紧贴上皮细胞，幽门螺杆菌具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂使细胞绒毛断裂2.2.蛋白酶作用：幽门螺杆菌产生蛋白酶分解蛋白质，破坏蛋白酶作用：幽门螺杆菌产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构黏液屏障结构3.3.尿素酶作用：幽门螺杆菌具有尿素酶活性，分解尿素为尿素酶作用：幽门螺杆菌具有尿素酶活性，分解尿素为NHNH3 3，损伤上皮细胞，保护细菌生长，损伤上皮细胞，保护细菌生长4.4.毒素作用：幽门螺杆菌具有细胞毒素相关基因蛋白，能毒素作用：幽门螺杆菌具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应引起强烈的炎症反应5.5.幽门螺杆菌菌体作为抗原产生免疫反应幽门螺杆菌菌体作为抗原产生免疫反应20HPHP与消化性溃疡与消化性溃疡1.PU1.PU病人病人HPHP检出率显著高于普通人群：检出率显著高于普通人群：十二指肠溃疡十二指肠溃疡90%90%胃溃疡胃溃疡70-80%70-80%2.2.根除根除HPHP后溃疡复发率明显下降后溃疡复发率明显下降(70%5%)(70%5%)21HPHP与慢性胃炎与慢性胃炎 1.1.绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出幽绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出幽门螺杆菌门螺杆菌;2.2.幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致；幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致；3.3.根除幽门螺杆菌可使部分胃黏膜炎症消退；根除幽门螺杆菌可使部分胃黏膜炎症消退；4.4.从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎。起的慢性胃炎。22 上消化道疾病概述上消化道疾病概述231.1.慢性胃炎慢性胃炎2.2.消化性溃疡（胃消化性溃疡（胃/十二指肠）十二指肠）3.3.功能性消化不良功能性消化不良4.4.上消化道肿瘤上消化道肿瘤5.5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎）反流性食管炎）23功能性消化不良功能性消化不良 消化不良分为器质性消化不良消化不良分为器质性消化不良(OD)(OD)和功和功能性消化不良能性消化不良(FD)(FD)FDFD是临床上最常见的一种功能性胃肠病是临床上最常见的一种功能性胃肠病 FDFD是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，气、食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，经检查排除引起上述症状的器质性疾病经检查排除引起上述症状的器质性疾病的的一组临床综合征。一组临床综合征。24 功能性消化不良病因与发病机制功能性消化不良病因与发病机制进食后胃底容受舒张发生障碍进食后胃底容受舒张发生障碍胃窦胃窦、十二指肠运动协调紊乱十二指肠运动协调紊乱内脏高敏内脏高敏 心理、环境及社会因素可影响、加心理、环境及社会因素可影响、加重重FDFD患者的临床表现患者的临床表现 25功能性消化不良分型及临床诊断功能性消化不良分型及临床诊断罗马罗马型诊断标准中功能性消化不良分为型诊断标准中功能性消化不良分为2 2个亚型，即个亚型，即餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。依据罗马依据罗马IIIIII诊断标准，功能性消化不良必须符合以下诊断标准，功能性消化不良必须符合以下1 1点或点或1 1点以上：点以上：功能性消化不良为一排除性诊断疾病排除性诊断疾病，在临床实际工作（诊断）（诊断）中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。上腹痛上腹痛早饱早饱餐后饱餐后饱胀不适胀不适上腹灼上腹灼烧感烧感26 上消化道疾病概述上消化道疾病概述271.1.慢性胃炎慢性胃炎2.2.消化性溃疡（胃消化性溃疡（胃/十二指肠）十二指肠）3.3.功能性消化不良功能性消化不良4.4.上消化道肿瘤（食管癌、胃癌）上消化道肿瘤（食管癌、胃癌）5.5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎）反流性食管炎）27上消化道肿瘤上消化道肿瘤-食管癌食管癌我国是世界上食管癌高发地区之一，每年我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约平均病死约15万人。万人。男多于女；发病年龄多在男多于女；发病年龄多在40岁以上。岁以上。28 上消化道肿瘤上消化道肿瘤-食管癌食管癌食管癌早期没有任何症状和体食管癌早期没有任何症状和体征，征，早期诊断主要依靠无症状早期诊断主要依靠无症状筛查（健康体检）筛查（健康体检）中晚期食管癌典型症状为进行中晚期食管癌典型症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。水和唾液也不能咽下。主要检查手段：主要检查手段：1.上消化道内镜（胃镜）上消化道内镜（胃镜）+活检（病理）活检（病理）2.上消化道钡餐造影上消化道钡餐造影29上消化道肿瘤上消化道肿瘤-胃癌胃癌胃癌是常见的上消化道恶性肿瘤，发病率胃癌是常见的上消化道恶性肿瘤，发病率有明显的地域性差别。在我国的西北与东有明显的地域性差别。在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。高。好发年龄在好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为岁以上，男女发病率之比为2：130 上消化道肿瘤上消化道肿瘤-胃癌胃癌早期胃癌多数病人无明显症状早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。或是类似溃疡病的上消化道症状。进展期胃癌进展期胃癌最常见的症状最常见的症状:上腹不适、进食后饱胀、疼上腹不适、进食后饱胀、疼痛与体重减轻。痛与体重减轻。根据肿瘤的部位不同，也有其根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现特殊表现：1.贲门胃底癌贲门胃底癌-胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；2.幽门附近的胃癌幽门附近的胃癌-幽门梗阻；幽门梗阻；3.肿瘤破坏血管后肿瘤破坏血管后-呕血、黑便等消化道出血症状。呕血、黑便等消化道出血症状。4.腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁；腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁；5.锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等表明肿瘤已转移。凹扪及肿块等表明肿瘤已转移。31防御因子防御因子黏液黏液-HCO-3 黏膜屏障黏膜屏障上皮修复上皮修复黏膜血流黏膜血流细胞保护细胞保护前列腺素等前列腺素等攻击因子攻击因子胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶HpHp、药物、药物、酒精等酒精等身心因素身心因素 上消化道疾病上消化道疾病共同风险因素及健康管理对策共同风险因素及健康管理对策 抑制攻击因子抑制攻击因子 提高防御因子提高防御因子二、胃食管反流病及二、胃食管反流病及典型病例分析典型病例分析331.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析341.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析35概念概念 胃食管反流病（胃食管反流病（GERD)GERD)：指胃十二指肠：指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可内容物反流入食管引起烧心等症状，并可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。管邻近的组织损害。36概念概念37胃胃Sphincter of Oddi胆胆胰腺胰腺十二指十二指肠胆汁反流胆汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES1.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析38胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类1 1反流性食管炎（反流性食管炎（RE）2 2非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERD）3 3Barrett 食食 管管（BE）胃食管反流病胃食管反流病39胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类非糜烂食管反流病非糜烂食管反流病（non-erosive esophageal reflux non-erosive esophageal reflux disease,disease,NERDNERD）:有胃内容物反流到食管引发的典型的有胃内容物反流到食管引发的典型的GERDGERD症状，但内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。症状，但内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。反流性食管炎反流性食管炎（reflux esophagitis,reflux esophagitis,RERE）：是指胃十二指）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡以及狭窄等肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡以及狭窄等改变。改变。Barrett Barrett 食管食管（BEBE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线管与胃交界处的齿状线2cm2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。柱状上皮所代替。40 胃食管反流病胃食管反流病-传统观念传统观念l非非糜糜烂烂性性食食管管反反流流病病是是胃胃食食管管反反流流病病的的早早期期l胃胃食食管管反反流流病病的的严严重重程程度度主主要要取取决决于于食食管管炎的程度炎的程度l胃食管反流病治疗以黏膜愈合为主胃食管反流病治疗以黏膜愈合为主41 胃食管反流病胃食管反流病-新观念新观念 l非非糜糜烂烂性性食食管管反反流流病病和和反反流流性性食食管管炎炎可可能能是相互独立的形式是相互独立的形式l更强调症状对生活质量的影响更强调症状对生活质量的影响l胃胃食食管管反反流流病病治治疗疗以以黏黏膜膜愈愈合合和和缓缓解解症症状状为主为主42胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类-新观念新观念43胃食管反流病胃食管反流病-3 种相对独立的疾病种相对独立的疾病NERD-非糜烂性食管反流病；非糜烂性食管反流病；RE-反流性食管炎。反流性食管炎。1.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析44胃食管反流病流行病学胃食管反流病流行病学国内：国内：胃食管反流病是最常见的消化病之一。胃食管反流病是最常见的消化病之一。京、沪两地流行病学调查资料：京、沪两地流行病学调查资料：症状发病率症状发病率 8.97%8.97%GERD GERD发病率发病率 5.77%5.77%RE RE发病率发病率 1.92%1.92%451.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析46胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因471防御机制减弱防御机制减弱 1)1)抗反流屏障削弱抗反流屏障削弱 2)2)食管酸廓清力下降食管酸廓清力下降 3)3)组织抵抗力下降组织抵抗力下降 4 4）胃排空延迟）胃排空延迟2 2 攻击因子：胃酸、消化酶、胆汁和酒精、刺激性食物、药物等攻击因子：胃酸、消化酶、胆汁和酒精、刺激性食物、药物等3 3 内脏高敏感性内脏高敏感性4 4 其它：其它：HPHP感染、肥胖、自主神经功能紊乱、心理因素、其他疾病和生活习惯感染、肥胖、自主神经功能紊乱、心理因素、其他疾病和生活习惯食管、下食管括约肌动力障碍食管、下食管括约肌动力障碍 胃食管反流病胃食管反流病攻击因子攻击因子酸、胆汁酸酸、胆汁酸1.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析48胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现食管食管：烧心烧心反流反流胸痛（非心源性）胸痛（非心源性）吞咽困难吞咽困难吞咽疼痛吞咽疼痛嗳气嗳气食管外食管外：哮鸣，咳嗽哮鸣，咳嗽气哽气哽声嘶声嘶咽喉痛咽喉痛上腹痛上腹痛 癔球征癔球征49胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现食管食管：糜烂性食管炎糜烂性食管炎食管溃疡食管溃疡食管狭窄食管狭窄BarrettBarretts s 食管食管食管腺癌食管腺癌食管外食管外：哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎牙侵蚀症牙侵蚀症肺纤维症肺纤维症50胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现胃食管反流病报警症状胃食管反流病报警症状：吞咽困难吞咽困难声音嘶哑声音嘶哑出血出血体重下降体重下降8 8周正规治疗无效周正规治疗无效非心源性胸痛非心源性胸痛51胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现并发症并发症 1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.食管狭窄食管狭窄 3.Barrett3.Barrett食管食管:食管食管下段鳞状上皮被柱状下段鳞状上皮被柱状上皮取代，分布可为环形、舌形或岛状。上皮取代，分布可为环形、舌形或岛状。大部分由大部分由RERE引起，是食管腺癌的癌前病变，引起，是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高其腺癌的发生率较正常人高30305050倍倍。521.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析53胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断要点：胃食管反流病诊断要点：临床诊断：烧心等典型症状；临床诊断：烧心等典型症状；生理学诊断：生理学诊断：食管食管pHpH监测监测异常；异常；解剖学诊断：内镜下解剖学诊断：内镜下所见（糜烂性或非糜烂性）所见（糜烂性或非糜烂性）；功能学诊断：抑酸剂治疗有效。功能学诊断：抑酸剂治疗有效。54胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断 GERDGERD相关症状相关症状反流问卷调查（反流问卷调查（Gerd Q)Gerd Q)PPIPPI治疗试验治疗试验内镜或食管内镜或食管PH/PH/胆汁监测胆汁监测55胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断反流问卷调查（反流问卷调查（Gerd QGerd Q）：）：初诊患者：初诊患者：(1)(1)确定确定GERDGERD诊断诊断 (2)(2)评估胃食管反流病患者生活质量评估胃食管反流病患者生活质量复诊质子泵抑制剂治疗患者：监测胃食管反流病治疗效果复诊质子泵抑制剂治疗患者：监测胃食管反流病治疗效果56胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断质子泵抑制剂治疗试验：质子泵抑制剂治疗试验：PPI PPI标准剂量：每天标准剂量：每天2 2次用药时间次用药时间l-2l-2周，胃食管反周，胃食管反流病患者服药后流病患者服药后3-73-7天，症状可迅速缓解。天，症状可迅速缓解。阳性符合率阳性符合率 8181；灵敏度灵敏度 88881 1；特异度特异度 444457胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断 质子泵抑制剂治疗试验：质子泵抑制剂治疗试验：奥美拉奥美拉唑 20 兰索拉索拉唑 30 标准剂量标准剂量 泮妥拉泮妥拉唑 40 雷雷贝拉拉唑 10 埃索美拉埃索美拉唑 20 581-21-2次次/日日胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断592424小时食管小时食管pHpH监测监测:诊断胃食管反流病重要方法诊断胃食管反流病重要方法诊断胃食管反流病重要方法诊断胃食管反流病重要方法明确反流形式、频率及持续时间。明确反流形式、频率及持续时间。阳性率：非糜烂性胃食管反流病（阳性率：非糜烂性胃食管反流病（NERD)50NERD)507575 反流性食管炎反流性食管炎(RE)80(RE)80胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断2424小时食管小时食管pHpH监测：监测：常用的观察指标：常用的观察指标：2424小时内小时内pH4pH4的总百分时间的总百分时间 pH4pH4的次数的次数 持续持续5 5分钟以上的反流次数以及分钟以上的反流次数以及 最长反流时间最长反流时间注意在该项检查前注意在该项检查前3 3日应停用抑酸药与促胃肠动力药物日应停用抑酸药与促胃肠动力药物 60胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断食管吞钡食管吞钡x x线检查：线检查：对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查。查。可发现严重食管炎或排除进展期（中晚期）可发现严重食管炎或排除进展期（中晚期）食管癌等病变。食管癌等病变。61胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断食管滴酸试验：食管滴酸试验：多在滴酸的最初多在滴酸的最初1515分钟内出现胸骨后疼痛分钟内出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性。或烧心的患者为阳性。62胃食管反流病诊断胃食管反流病诊断食管测压：食管测压：可测定：可测定：LES(LES(下食管括约肌）的长度和部位。下食管括约肌）的长度和部位。LESLES压静息压为压静息压为101030mmHg30mmHg，6mmHg4040岁，发病后体重显著减轻，出现出血、岁，发病后体重显著减轻，出现出血、吞咽困难等吞咽困难等报警症状时，应首先行胃镜检查，明确诊报警症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进行治疗断后再进行治疗。74胃食管反流病治疗胃食管反流病治疗-抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌维持治疗维持治疗原因：胃食管反流病是一种慢性疾原因：胃食管反流病是一种慢性疾病，停药后半年，食管炎与症状复发率分别病，停药后半年，食管炎与症状复发率分别为为8080和和 90 90；维持治疗维持治疗目的目的:巩固疗效、预防复发。巩固疗效、预防复发。75胃食管反流病治疗胃食管反流病治疗-抑制胃酸分泌（维持治疗）抑制胃酸分泌（维持治疗）1 1、原剂量或减量维持：、原剂量或减量维持：严重的糜烂性食管炎严重的糜烂性食管炎(LA C-D(LA C-D级级)需足量维持治疗；需足量维持治疗；减量使用：减量使用：PPIPPI，每日，每日1 1次；次；2 2间歇治疗：间歇治疗：PPI PPI剂量不变，延长用药周期剂量不变，延长用药周期-隔日疗法；隔日疗法；3.3.按需治疗：按需治疗：非糜烂性食管反流病可采用按需治疗非糜烂性食管反流病可采用按需治疗-出现症状时用药，症状缓解后即出现症状时用药，症状缓解后即停药（建议在医师指导下）。停药（建议在医师指导下）。H H2 2受体拮抗剂长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药受体拮抗剂长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。物。76胃食管反流病治疗胃食管反流病治疗-抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌BarrettBarrett食管食管(BE)(BE)治疗：治疗：应用应用PPIPPI尚无定论尚无定论 BE BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量议采用大剂量PPIPPI冶疗，并提倡冶疗，并提倡长期维持治疗长期维持治疗。77五交叉研究：五交叉研究：埃索美拉唑埃索美拉唑、兰索拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑奥美拉唑、泮、泮托拉唑和雷贝拉唑的抑酸疗效比较。托拉唑和雷贝拉唑的抑酸疗效比较。五种五种PPIPPI疗效比较：疗效比较：78 标准剂量下，埃索美拉唑标准剂量下，埃索美拉唑(40mg qd)(40mg qd)的的 抑酸能力显著优于其他抑酸能力显著优于其他PPIPPI埃索美拉唑埃索美拉唑40mg40mg雷贝拉唑雷贝拉唑20mg20mg奥美拉唑奥美拉唑20mg20mg兰索拉唑兰索拉唑30mg30mg泮托拉唑泮托拉唑40mg40mgP=0.003P0.0001P0.0001P40岁，患者要岁，患者要求或医师认为有必要求或医师认为有必要生活方式改变生活方式改变/H2RAPPI经验性治疗经验性治疗胃镜检查胃镜检查未缓解未缓解未缓解未缓解未缓解未缓解未缓解未缓解初始治疗初始治疗维持治疗维持治疗 NERD,EEBE伴伴EE或反流症状或反流症状建议大剂量建议大剂量PPI治疗治疗,长期维持长期维持胃食管反流病治疗阶梯胃食管反流病治疗阶梯83Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:43-6生活方式改善生活方式改善 非处方药物非处方药物 PPIPPI制剂制剂 手术评估或手术评估或PPIPPI制剂加量制剂加量1.1.胃食管反流病的概念和定义胃食管反流病的概念和定义2.2.胃食管反流病的分类胃食管反流病的分类 3.3.流行病学流行病学4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.临床表现临床表现6.6.胃食管反流病诊断进展胃食管反流病诊断进展7.7.治疗共识治疗共识8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析84病例病例1 1现病史：现病史：患者，男性，患者，男性，5959岁；岁；间断反酸、烧心间断反酸、烧心2 2年余，伴体重下降半年；年余，伴体重下降半年；既往史：既往史：高血压病，慢性胃炎，甲状腺多发结节病高血压病，慢性胃炎，甲状腺多发结节病史。史。85病例病例1 1化验检查：化验检查：血常规血常规 空腹血糖空腹血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 甲状腺功能甲状腺功能 肿瘤标记物肿瘤标记物86正常病例病例1 1反流问卷（反流问卷（Gerd Q):Gerd Q):累计得分累计得分9 9（8 8）；）；2424小时食管小时食管PHPH测定测定 pH4pH4的总时间（分）的总时间（分）8080 pH4pH4的时间百分比（的时间百分比（%）5.65.6 最长酸反流时间最长酸反流时间（分）分）5 5 持续持续5 5分钟以上的反流次数分钟以上的反流次数 1 1 DeMeester DeMeester评分评分 32.132.1 正常值正常值14.72(14.72(国外国外)12.4(12.4(国内国内)87病例病例1 188食管食管2424小时小时PHPH测定测定 病例病例1 189胃镜检查胃镜检查:反流性食管炎反流性食管炎(LA-B)(LA-B)病例病例1 1诊断诊断:反流性食管炎反流性食管炎(LA-B)(LA-B)治疗治疗:1.1.改变生活方式改变生活方式:避免进食过饱避免进食过饱,戒烟酒戒烟酒等等 2.2.初始治疗：初始治疗：埃索美拉埃索美拉唑镁肠溶唑镁肠溶片片 20mg,2/20mg,2/日日x x8 8周周 3.3.维持治疗：维持治疗：埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片 20mg,1/20mg,1/日日 20mg,20mg,1/1/隔日隔日 按需治疗按需治疗 90病例病例1 1随访随访:使用使用PPIPPI治疗一周后治疗一周后,患者反酸、烧心明显好患者反酸、烧心明显好转；转；1 1年后复查胃镜，患者反流性食管炎痊愈；年后复查胃镜，患者反流性食管炎痊愈；患者体重稳定。患者体重稳定。91病例病例1 1思考题思考题：1 1、胃食管反流病的典型症状是什么？、胃食管反流病的典型症状是什么？2 2、哪哪项检查是诊断反流性食管炎最准确的方法项检查是诊断反流性食管炎最准确的方法？3 3、伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选哪种药、伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选哪种药物？疗程物？疗程多多长时间？长时间？4 4、如何预防胃食管反流病的复发？、如何预防胃食管反流病的复发？92病例病例1 1答案答案：1 1、反酸、烧心是胃食管反流病的典型症状；、反酸、烧心是胃食管反流病的典型症状；2 2、内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方、内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法；法；3 3、伴有食管炎、伴有食管炎的胃食管反流病治疗的胃食管反流病治疗首选首选PPIPPI，疗程，疗程8 8周；周；4 4、维持治疗是预防复发的重要措施，治疗应、维持治疗是预防复发的重要措施，治疗应个体化。个体化。93病例病例2 2现病史：现病史：患者，男性，患者，男性，8484岁，反复胸闷半年余，晨起明显，岁，反复胸闷半年余，晨起明显，无胸痛及其他部位放射性疼痛，可自行缓解；无胸痛及其他部位放射性疼痛，可自行缓解；既往史：既往史：心律失常：频发室性早搏，房室传导延迟；高血心律失常：频发室性早搏，房室传导延迟；高血压病；慢性支气管炎；脂肪肝；胆囊切除术后；双下压病；慢性支气管炎；脂肪肝；胆囊切除术后；双下肢动脉粥样硬化。肢动脉粥样硬化。94病例病例2 2化验检查：化验检查：血常规血常规 空腹血糖空腹血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 甲状腺功能甲状腺功能 肿瘤标记物肿瘤标记物95正常正常病例病例2 2心电图心电图：房室传导延迟，偶发室性期前收缩。房室传导延迟，偶发室性期前收缩。2424小时动态心电图（小时动态心电图（HolterHolter）检查：多源室早，）检查：多源室早，完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞。96病例病例2 2超声心动图超声心动图：肺动脉瓣中度反流，肺动脉瓣中度反流，二、三尖瓣轻度反流，二、三尖瓣轻度反流，生主动脉，主肺动脉略增宽，生主动脉，主肺动脉略增宽，左室整体舒张功能受损。左室整体舒张功能受损。97病例病例2 2胃镜胃镜：慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎98病例病例2 22424小时食管小时食管PHPH测定测定 pH4pH4的总时间（分）的总时间（分）124124 pH4pH4的时间百分比（的时间百分比（%）9.09.0 最长酸反流时间（分）最长酸反流时间（分）2727 持续持续5 5分钟以上的反流次数分钟以上的反流次数 5 5 DeMeester DeMeester评分评分 38.638.6 正常值正常值14.72(14.72(国外国外)12.4(12.4(国内国内)99病例病例2 2食管食管2424小时小时PHPH测定测定100病例病例2 2诊断诊断:非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)(NERD)治疗治疗:1.1.改变生活方式改变生活方式:避免进食过饱避免进食过饱,戒烟酒戒烟酒等等 2.2.初始治疗：初始治疗：奥奥美美拉拉唑肠唑肠溶片溶片 20mg,2/20mg,2/日日x8x8周周 3.3.维持维持治疗：治疗：奥奥美美拉拉唑肠唑肠溶片溶片 20mg,1/20mg,1/日日x4x4周周 按按需治疗需治疗101病例病例2 2随访随访:使用使用PPIPPI治疗治疗2 2周后周后,患者患者胸闷胸闷明显好转。明显好转。102病例病例2 2思考题思考题：1 1、胃食管反流病的非典型症状有哪些？、胃食管反流病的非典型症状有哪些？2 2、胃食管反流病如何与心源性胸痛鉴别？、胃食管反流病如何与心源性胸痛鉴别？3 3、内镜下无反流性食管炎，能排除胃食管反流病吗？、内镜下无反流性食管炎，能排除胃食管反流病吗？4 4、胃食管反流病的主要诊断方法有哪些？、胃食管反流病的主要诊断方法有哪些？5 5、胃食管反流病的报警症状是什么？、胃食管反流病的报警症状是什么？103病例病例2 2答案：答案：1 1、胃食管反流病的非典型症状包括胸闷、吞咽困难、吞咽、胃食管反流病的非典型症状包括胸闷、吞咽困难、吞咽疼痛等；疼痛等；2 2、胃食管反流病可通过内镜检查、胃食管反流病可通过内镜检查、2424小时食管小时食管pHpH测定与心测定与心源性胸痛鉴别；源性胸痛鉴别；3 3、内镜下无反流性食管炎，不能排除胃食管反流病；、内镜下无反流性食管炎，不能排除胃食管反流病；4 4、内镜检查和、内镜检查和2424小时食管小时食管pHpH测定是诊断胃食管反流病的重测定是诊断胃食管反流病的重要方法。要方法。104病例病例2 2答案：答案：5 5、胃食管反流病的报警症状包括、胃食管反流病的报警症状包括吞咽困难：吞咽困难：声音嘶哑声音嘶哑出血出血体重下降体重下降8 8周正规治疗无效周正规治疗无效非心源性胸痛非心源性胸痛105致致 谢！谢！106