双足第2趾游离再造结合股前外侧皮瓣修复右手碾轧伤1例.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 9 5-0 3双足第2 趾游离再造结合股前外侧皮瓣修复右手碾轧伤1 例施良森，郑倍奋，曾锐彬，刘联华，曾伟，陈章秋，施文叠，李凤仪，许丽君（东莞市石排医院手外科，广东东莞52 3330）关键词：游离再造；碾轧伤；股前外侧皮瓣；移植修复doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.0422019年我院收治1 例右手碾轧伤合并多指缺损及手掌皮肤缺损病例，我科应用双足第2 趾游离再造示中指，联合股前外侧皮瓣修复右手掌创面，取得良好的临床效果，报道如下。1病例资料患者男，2 0 岁，因滚筒机碾轧伤致右手流血、畸形1 h入院。生命体征正常，神志清楚，合作，心肺腹（-)，右手外观畸形，示中环指中末节缺损，右手掌近端、手背中段以远碾轧严重，皮肤软组织撕脱，缺损创面约1 4cm11cm，皮肤软组织、指骨部分毁损、骨外露，拇指小指甲床裂伤，拇指末节、小指近中节骨折，创面较多油污污染。辅助检查：DR示：右示中环指近节远端以远骨质及软组织缺损；右小指近节指骨近端、中节指骨远端骨折；拇指末节骨折。入院诊断右手碾轧伤：（1)右手掌大面积皮肤缺损；(2)右示中环指外伤性IV度缺损；(3)右拇指末节开放性骨折；(4)右小指近、中节开放性骨折；(5)右拇小指甲床裂伤。2手术方法患者入院后急诊包扎止血、输液、抗炎等治疗，完善相关检查后于臂丛神经阻滞麻醉下行右手清创、拇指小指骨折复位内固定、甲床修复、右示中环指残端修整、手掌创面VSD负压引流术，术后抗炎、改善微循环等对症治疗。创面经两次VSD负压引流，右手掌创面标尺测量缺损面积1 4cm11cm，创面肉芽组织生长良好。患者有再造手指意愿，术后择期在全麻下行右手清创术、双足第2 趾游离再造右示中指术、环指残修术、再造示中指指腹整形术、右手创面行左股前外侧皮瓣切取游离修复术、左大腿供区植皮术。2.1双足供区准备术前常规用超声多普勒探查了解双足背动脉和第1 跖背动脉情况,特别了解第1 跖背动脉是否变异。驱血带充气，根据手指缺损程度设计切取双收稿日期：2 0 2 2-0 8-2 6作者简介：施良森（1 97 3-），男，副主任医师。295病案报告足第2 足趾。在足部先切开胫侧皮肤，于皮下锐性解剖游离血管，避免做钝性分离。切断趾伸肌肌腱，显露足背血管神经束。采用顺行与逆行相结合游离解剖足趾，从足底切开跖底皮肤，切断趾屈肌腱、趾底血管神经、趾伸肌腱、跖趾关节，沿骨间背侧肌表面逆行向上锐性解剖分离，直至顺行游离处汇合。足趾解剖分离完毕，在断蒂前松开驱血带，观察通血情况，如远端末梢循环良好，则予以断蒂。供区截除部分第2 跖骨头，合拢缝合。2.2皮瓣设计与切取本例皮瓣切取大腿股前外侧皮瓣，皮瓣位于股前外侧区，为髂前上棘至髋骨外上缘连线的中点。患者取平卧位，采用多普勒探测肌皮动脉潜出点，标识笔标识，根据创面大小设计修剪样布，设计皮瓣略大于创面1 2 cm。沿皮瓣外侧缘切开皮肤、皮下组织、深筋膜，缝合皮瓣皮缘与深筋膜，避免在操作过程中牵拉而损伤肌皮动脉穿支。沿股直肌与股外侧肌间隙钝性分离，显露旋股外侧动脉降支，确认肌皮动脉穿支进入皮瓣；于皮瓣内侧切口，逐层切开分离，此时仅血管蒂相连。观察皮瓣血运良好，切断结扎旋股外侧动脉降支及伴行静脉，保留皮瓣皮缘静脉,将皮瓣修剪。2.3供足及皮瓣的修复供区第2 足趾及股前外侧皮瓣转移至受区，选择合适的橄榄针伸直位固定骨骼。趾一指伸肌腱分别行Kessler缝合。趾指两侧神经予以接合重建感觉。第1 跖背动脉与指总动脉吻合，第2 趾向足背延伸静脉与手背静脉行端端吻合，股前外侧皮瓣降支与掌深弓吻合，伴行静脉与手背静脉吻合重建血供，保护血管不受压迫。皮肤间断缝合，置橡皮引流条2 3根。2.4术后处理大腿供区创面从腹股沟切取中厚皮肤加压打包、植皮。术后敷料宽松包扎，足趾末端予以显露观察。术后常规给予抗感染、解、抗凝等治疗，同时加强皮瓣护理，室温维持在2 5。术后2 3周，开始指导功能训练。2963结果术后右手再造示中指及游离股前外侧皮瓣成活，未发生血管危象，无皮肤坏死，伤口一期愈合。术后3个月行再造指内固定物取出、右手修复皮瓣整形、手腕瘢痕切除术。术后随访6 个月，皮瓣色泽满意，质地柔软、弹性好、外形不臃肿、皮瓣耐磨、无冻伤，感觉功能恢复，供区瘢痕不明显，下肢功能无明显影响，再造指外形恢复满意，无“壶腹”样膨大，无“驼颈”欠伸畸形。对掌对指功能基本恢复，感觉恢复可，两点辨别觉7 1 0 mm，根据中华医学会手外科学会拇手指再造功能评价为优（图1-9）。4讨论滚筒机式的碾轧伤往往对患肢、患指造成毁损性损伤，伤后指体无条件修复，手掌手背大面积的皮肤撕脱、缺损，对保肢难度极大。随着显微外科技术的发展！，足趾移植术逐渐成为修复手指缺损的一种有效方式 2-5。本例右手掌大面积皮肤缺损、示中环指IV度缺损，利用双足第2 趾游离再造示中指、股前外侧皮瓣修复右手掌创面，使濒临截肢的右手恢复大部分手功能，外观满意，生活上基本自理。如果仅行残端修复，患者将丧失大部分的手功能，仅凭拇小指很难达到相互配合的功能。4.1手术时机的选择作为基层医院的手外科，各种外伤所致的拇手指缺损或指体离断，甚至较为严重的创伤往往面临肢体截肢的风险。急诊手术占我院手足外伤的90%以上，而且大多手足外伤常来自夜间，甚至后半夜，因基层医院医生相对较少，急诊断指（肢)再植已然对基层医生体能消耗严重透支，对拇手指再造、游离实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l37，No.2皮瓣等技术要求高，且手术时间较长、疲劳战术将直接影响再造术及游离皮瓣的成功率。因此本例右手碾轧伤伴皮肤大面积缺损、多指缺损病例，我们采用非急诊手指再造结合游离皮瓣修复、保肢，不失为理想的选择。在保证创口彻底清创、保留伤指关节的前提下，合理安排手术时间、手术人员，保证术者精力充沛，充分做好术前准备，以保证手术成功，减少手术并发症。4.2股前外侧皮瓣的优点(1)可切取的皮瓣面积相对较大，质地优良，弹性佳，供区部位隐蔽，皮瓣设计形状自由；(2)皮瓣内有丰富股前外侧皮神经分布，皮瓣神经接合后可建立感觉，对股前外侧皮肤感觉影响小；(3)旋股外侧动脉不是下肢主干动脉，切取其降支后，不会对下肢和股外侧肌的血运造成较大影响，患者更易接受 6-8 。4.3血管变异的处理拇手指再造手术成功的关键在于重建血液循环，常规术前采用血管多普勒检查，术中仍有发生血管变异的可能，如在切取足趾碰到血管变异时应遵循应变原则，即供受区血管变异时应采用周围相应的静脉进行替代，以达到新的血液循环重建。动静脉吻合比例1：1、1：2 较为合适。4.4血管危象的防治拇手指再造手术的血管危象发生率较高，约为20%9,与术中术后各种因素有关，如血管吻合的质量、患者情绪、疼痛影响、主被动吸烟、天气寒冷所致周围环境的变化因素等。血管吻合质量是决定手术成功与否的关键因素，不仅需要术者具有精湛的显微外科技术，还需术者对解知识的熟练掌握，及对图1 术前X线片图2 第一次VSD负压引流创面图3 第二次VSD负压引流创面图4股前外侧皮瓣的设计及切取图5股前外侧皮瓣的游离图6 术后外观图7 术后外观图8 术后功能图9 术后X线片实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2血管损伤程度、血管栓塞等问题的精准判断，患者术后镇痛、情绪的稳定、避免主被动吸烟、卧床体位配合等，每一环节出现问题均可导致血管危象的发生，导致手术失败。参考文献：1庞水发，常湘珍，张方晨，等.显微外科在手外科的应用与发展J.中华显微外科杂志，2 0 0 9,32（3）：1 7 7-1 8 0.2顾玉东，陈德松，张高孟，等.足趾移植再造拇、手指40 0 例报告J .中华手外科杂志，1 995,1 1（3)：1 95-1 99.3王增涛，丁自海，邬继耀，等.趾趾尖移植再造手指指尖 J.中华显微外科杂志，2 0 0 3,2 6（1)：6-8.4侯春林.手部皮肤缺损的皮辨修复 J.实用手外科杂志，2 0 0 9，文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 9 7-0 2关键词：改良的Sauve-kpandji术；尺骨远端开放性骨缺损；下尺桡关节脱位doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.043开放性尺骨远端骨缺损合并下尺桡关节脱位(GustiloII型B)常见于创伤骨科及手外科，常伴有严重的骨、软组织及皮肤缺损。我院收治1 例该类患者，并采用改良的Sauve-kpandji术 1-2 进行治疗，疗效较好，现报道如下。1病例资料患者女，43岁，被农用车皮带绞伤右前臂，伤处疼痛流血2.0 h就诊我院急救中心。查体：右前臂近腕部尺侧可见4.0 cm长横行伤口，伤口内可见尺骨断端外露、尺动脉搏动、尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌部分断裂、手指屈伸功能正常，手指感觉正常。X线片见：右尺骨远端骨折，断端缺损。入院诊断：右尺骨远端开放性骨折并骨缺损、右尺侧腕屈肌部分断裂、右尺侧腕伸肌部分断裂。入院后即刻在臂丛神经阻滞麻醉下行右前臂开放性损伤清创+肌腱探查吻合+下尺复位内固定术治疗。患者取仰卧位，麻醉效果满意后，气压止血带加压止血，无菌纱布覆盖伤口，生理盐水、肥皂水刷洗周围皮肤，生理盐水冲洗创面，清除创面挫伤失活、污染组织。肌腱断端予以部分切除，彻底清创，探查尺动脉、尺神经轻度挫伤，尺骨远端骨质缺损约1.0 cm，将尺骨断端修平整，保持2.0 cm间距，复位下尺桡关节，以直径2.0 mm克氏针一枚固定。缝合创面。收稿日期：2 0 2 2-0 9-0 2作者简介：林永春（1 96 9-），男，副主任医师。29725(1):67-68.5黄东，牟勇，吴伟炽，等.急诊第二足趾末节游离移植再造拇手指指尖的临床研究 J.中华显微外科杂志，2 0 0 9,32(6)：455-457.6卢耀军.足踝部软组织缺损修复方法的选择 J.中国骨与关节损伤杂志，2 0 1 0,2 0（5）：31 2-31 3.7】游兴，张弛，孙广峰，等.修薄股前外侧穿支皮瓣修复手背皮肤缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 1,35（2）：1 42-1 44.8张玉峰，王晨霖，徐杰，等.封闭负压吸引技术联合游离股前外侧穿支皮瓣修复手部大面积软组织缺损 J.实用手外科杂志，2022,36(2):167-169,200.9侯书健，程国良，方光荣，等.拇指及手指再造手术血管危象1 6 4例临床分析 J.中华显微外科杂志，2 0 0 5,2 8(2)：1 30-1 32.病案报告应用改良的Sauve-kpandji术治疗尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位1 例林永春，苏海燕，刘同一（栖霞市人民医院骨科，山东栖霞2 6 530 0)术后无感染及明显腕关节旋转受限，患者术后随访1 6 个月，恢复日常工作生活2 3个月。采用POS-Hand/AM评分标准 3 评分为优。2讨论开放性尺骨远端骨缺损合并下尺桡关节脱位(GustiloIII型B)，临床以电锯伤、皮带绞伤及老年人跌倒导致尺骨远端开放性骨折比较常见。对损伤的尺侧腕屈、伸肌腱断端清创，根据清创后肌腱情况行重建延长修复术。常规探查尺神经、尺动脉，修整尺骨断端，合并皮肤缺损的进行二期植皮，或者创面裸露的尺神经尺动脉可以应用负压敷料覆盖。但术中尽可能利用皮肤覆盖裸露的尺骨、尺神经及血管。尺骨断端的缺损彻底清创后给予短缩旷置。探查三角纤维软骨盘，损伤轻者给予修复，无法修复给予切除2；下尺桡关节掌、背侧韧带的损伤给予修复或部分切除，保证尺骨断端平整距离2.0 cm左右；复位下尺桡关节，背侧脱位腕关节旋后位复位，掌侧脱位旋前位复位，使其保证无旋转，根据情况克氏针固定，或选用3.5mm皮质螺钉或松质骨固定；无桡骨骨折的患者术后早期行无痛性腕关节旋转功能训练。创面缺损根据情况二期植皮或瘢痕愈合，内固定克氏针或螺钉，待下尺桡关节融合后酌情取出(图1-4)。2.1解剖学基础尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位