套管翻转滑移在椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的运用.pdf

收稿日期:2021-10-26;修订日期:2021-11-15作者简介:刘涛(1993-),男,甘肃籍,住院医师,在读博士研究方向:中西医结合骨科通信作者:刘向伟电子邮箱:3243884636 临床论著套管翻转滑移在椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的运用刘涛1,3,俞兴2,卫建民3,冯万立3,夏斌3,刘向伟3(1.北京中医药大学,北京 100700;2.北京中医药大学东直门医院骨科,北京 100700;3.宝鸡市中医医院骨科,陕西宝鸡 721001)摘要:目的 探讨经皮椎间孔镜(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)下套管翻转滑移技术应用于极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)的技术细节及临床疗效。方法 2017 年 1 月 2019 年 12 月,共 22 例FLLDH 患者接受 PELD 手术治疗,术中应用套管翻转滑移技术,记录手术时间及并发症,并评价手术疗效。结果 22 例患者顺利完成手术,平均手术时间(59.410.5)min,平均随访(115.6)个月。术后随访各时间点患者腰痛 VAS、腿痛 VAS 评分及ODI 指数较术前均明显改善(P0.05)。末次随访 Macnab 疗效评定结果:优 16 例,良 4 例,可 2 例,优良率为 90.91%。2 例患者下地后,出现下肢放射痛,经保守治疗痊愈。结论 PELD 套管翻转滑移技术治疗 FLLDH 安全、有效,但术者要掌握工作通道置入及内镜下操作的技巧。关键词:经皮椎间孔镜手术;极外侧型腰椎间盘突出症;翻转滑移;微创技术中图分类号:R681.5,R687.3 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0529-04DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.007Application effect of turning work casing and sliding technique in treatment of far lateral lumbar disc herniation withpercutaneous endoscopic lumbar discectomyLIU Tao1,3,YU Xing2,WEI Jian-min3,FENG Wan-li2,XIA Bin3,LIU Xiang-wei3(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China;2.Department of Orthopedics,Dongzhimen Hospital,BeijingUniversity of Chinese Medicine,Beijing 100700,China;3.Department of Orthopedics,Baoji City Hospital of Traditional ChineseMedicine,Baoji,Shanxi 721001,China)Abstract:Objective To explore the technical notes and clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD)in the treatment of far lateral lumbar disc herniation(FLLDH)by turning the work casingand sliding.Methods A total of 22 patientswith FLLDH underwent PELD from January 2017 to December 2019.During the surgery,the technique of turning the work casingandsliding was applied,the surgical time and complications were recorded,and the surgical efficacy was evaluated.Results All operationswent smoothly and successfully,the operations were carried out(59.410.5)min;the average follow-up time was(115.6)months.VAS of the low back and leg pain,and ODI scores were significantly improved compared with those preoperatively(P0.05).Based onthe modified MacNab criteria,the results were excellent in 16 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases at the last follow-up,and theexcellent and good rate was 90.01%.Two patients suffered leg pain exacerbated after the first out-of-bed activity,which were cured byconservative treatment.Conclusion It is safe and effective to use percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of farlateral lumbar disc herniation by turning the work casingand sliding.However,surgeons should master the skills of working casingplacement and endoscopic operation.Key words:percutaneous endoscopic lumbar discectomy;far lateral lumbar disc herniation;turning the work casingand sliding;minimally invasive technique 极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbardisc herniation,FLLDH)是一种较少见的腰椎间盘突出症1,发病率约为 1%12%2-3。FLLDH 患者保守治疗效果通常不佳,手术是其最佳治疗方案4。近 年 来,经 皮 椎 间 孔 镜 下 腰 椎 间 盘 切 除 术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在 FLLDH 的治疗中得到了广泛使用,疗效确切5-6。但因椎间孔空间有限,对于初学者而言,处理游离于出口神经根背侧的髓核仍有一定难度,致使髓核摘除不彻底,术后残留症状。作者在临床中,采用镜下套管翻转技术治疗 FLLDH 患者 22 例,获得较好疗925颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4效。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组共收治 22 例患者,其中男 13 例,女 9 例;年龄46 68 岁,平均54.5 岁;病程5 18 个月,平均10.5 个月;突出部位:L2-31 例、L3-47 例、L4-511 例、L5-S13 例。纳入标准:确诊为单节段 FLLDH;症状、体征及影像学与责任节段相符;规范保守治疗 3 个月以上症状无明显缓解;可耐受手术。排除标准:脊柱炎性病变(椎间隙感染、脊柱结核)、脊柱肿瘤等;合并腰椎不稳或滑脱;不能耐受手术或有手术禁忌证者。所有患者均签署知情同意书,本研究经宝鸡市中医医院伦理委员会同意。1.2 手术方法采用德国 Spinendos 公司的椎间孔内镜系统及美国 Elliquence 公司的双极射频刀头。体位与麻醉:患者取俯卧位,腹部悬空,以手术节段为中心,进一步调节手术床,加大腰椎前屈,沿棘突标记后正中线,手术侧髂嵴上缘线。在正位 C 臂 X 线机透视下标定经椎间隙上缘水平线,沿后正中线患侧旁开 6 10 cm 作平行线,在侧位 C 臂 X 线机透视下沿椎间隙倾斜方向标定 1 条经椎间隙中央的侧位线,两线交点即为进针点。穿刺部位用 2%利多卡因局麻。穿刺:用 18G 穿刺针按标定的进针方向穿刺,C 臂X 线机透视引导下一边进针一边调整穿刺方向和角度,当穿刺针尖在正位透视下处于上下椎弓根中点连线、侧位透视下处于上下椎体后缘连线时,穿刺针即到达 Kambin 安全三角区。置入套管:拔出针芯,置入导丝直抵椎体后下缘骨质,体表穿刺点部位作 8 mm 切口,沿导丝置入导杆,取出导丝,沿导杆逐级旋转插入套管,在抵达关节突位置时常伴有阻挡感,环锯去除部分关节突骨质,扩大椎间孔,视患者耐受程度行关节突浸润麻醉,最后更换工作套管。摘除髓核:连接椎间孔镜可视化操作系统及生理盐水,边冲洗边操作,确保术野清晰,交替使用髓核钳、篮钳清理手术区域,并使用射频刀头止血、皱缩。将工作套管舌头面朝向尾端,一边旋转套管、一边咬除部分韧带组织后,显露出口神经根腹侧及行走神经根起始部。此时可见出口神经根肩上有游离髓核,呈哑铃形包绕神经根,从出口根腋下置管困难,难以摘除。采取套管翻转滑移技术,逐步清理出口根背侧黄韧带,将工作套管从出口根背侧逐渐翻转至背外侧,显露上位椎体横突根部和椎弓根下缘,使用镜下环锯作部分成形,扩大操作空间,神经探钩探查,髓核钳抓出神经根背侧的髓核。再次探查残留髓核,交替封堵及松开工作套管出水口,见神经根及硬膜囊搏动良好,拔出套管并缝合切口,手术结束。典型病例及套管翻转滑移示意图见图 1-2。图 1 L4-5左侧极外侧突出患者术前、术中资料(A-B:术前腰椎矢状位、轴位 T2 加权 MRI 显示 L4-5左侧极外侧椎间盘突出;C-D:正侧位透视显示工作通道置入椎间孔;E-F:上关节突作部分成形,清理出口根腹侧游离髓核;G-H:镜下见神经根迂曲下移,肩上有游离髓核;I-J:清理出口根背侧黄韧带,翻转工作套管,逐步滑移至出口根的背外侧;K-L:显露上位椎体横突根部及椎弓根下缘,清理出口根肩上的髓核。)035颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4图 2 套管翻转滑移模型示意图(A:套管置于椎间孔稍外侧、椎间盘后缘前方;B:适当向外退出套管;C:逐步翻转滑动套管;D:到达上位椎体横突根部及椎弓根下缘。)1.3 术后处理术后将摘除的髓核组织送病检。术后1 3 d 常规甘露醇静脉滴注缓解神经根水肿,口服非甾体类药物抗炎止痛。术后第 1 天即指导患者行直腿抬高锻炼,预防神经根粘连,术后第 3 天佩戴腰围下地活动。告知患者术后佩戴腰围 1 个月,3 个月内避免弯腰负重及重体力活动。1.4 观察指标所有患者均采取门诊定期复查及电话联系进行随访,记录手术时间、术中及术后并发症情况。术前和术后 3 d、1 个月、3 个月及末次随访时的腰痛、腿痛程度采用 VAS 评分评估,腰椎功能采用改良 Os-westry 功 能 障 碍 指 数(Oswestry disability index,ODI)7评估,末次随访时采用 Macnab 标准评估临床疗效。1.5 统计学处理数据均采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析,计量数据以“xs”表示,计数资料采用“%”表示。手术前后的 VAS 及 ODI 评分采用配对 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果22 例患者均完成手术,手术时间 49 82 min,平均(59.410.5)min,典型病例见图 1。所有患者术后随访 6 17 个月,平均(115.6)个月。患者术后疼痛均有不同程度缓解,术后 3 d、1 个月、3 个月及末次随访时的腰痛 VAS、腿痛 VAS 评分和 ODI 指数均较术前显著下降,差异有统计学意义(P0.05),见表 1。末次随访时 Macnab 疗效评定结果:优 16例,良4 例,可2 例,优良率为90.91%。22 例手术均未出现神经根损伤、椎间隙感染及椎管内血肿;2 例患者初次下地后,出现下肢放射痛加重,考虑神经根水肿所致,予口服塞来昔布及甲钴胺治疗,术后 3 个月随访时,下肢疼痛明显缓解,日常活动不受限。表 1 FLLDH 患者手术前后腰痛、腿痛 VAS 评分及 ODI 指数比较(n=22,?xs)评分项目术前术后 3 d术后 1 个月术后 3 个月末次随访腰痛 VAS(分)5.091.193.181.192.680.992.190.961.641.05腿痛 VAS(分)7.551.063.221.072.871.011.860.891.230.81改良 ODI(%)70.6410.3728.915.6822.645.4918.914.3516.554.71 注:同术前相比,P0.053 讨论FLLDH 由于椎间孔容积狭小,出口神经根活动度小,轻微的突出即可造成神经根的明显压迫,下肢疼痛麻木症状较重,保守治疗常效果不佳,最终仍需手术治疗4。本组病例均接受规律的保守治疗,但患者术前腿痛 VAS 评分平均 7.55 分(6 9 分),生活质量严重受限。与传统手术相比,PELD 治疗FLLDH 手术创伤小,术后恢复快,可作为首选方案8。有学者9将 FLLDH 分为 4 型:椎间孔内型(型)、椎间孔外型(型)、椎间孔内外的混合型(型)和合并椎管内型(型)。常规 TESSYS 技术逐级扩张,切除部分上关节突尖部,扩大椎间孔,对 I型和型突出显露充分,但因软组织挤压,套管向头侧摆动困难,很难摘除近端脱垂游离的髓核10。作者在临床中发现,该法对型、型突出的出口神经根背侧显露较困难,难以探及出口根肩上位置。侧路镜穿刺和成形时,如何避免损伤出口根一直是焦点问题。解剖学证实,腰椎椎间孔上宽下窄,特别是 L2-3、L3-4近端椎间孔宽度远大于远端,在理论上可以提供操作空间11。文献报道,在镜下去除骨性结构及黄韧带,扩大椎间孔顶部安全有效,结合翻转管道可摘除头侧髓核12。李振宙等13尝试经头侧椎弓峡部入路,切除椎间孔上部后壁,使内镜工作套管进入出口神经根与硬膜囊之间,治疗头侧脱垂型突出,未发生神经损伤。笔者认为,椎间孔顶端最宽,通过镜下翻转套管,在椎间孔上部作部分成形,可显露出口根背外侧。本组 22 例采用镜下套管135颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4翻转结合部分成形技术,显露出口神经根肩上,摘除游离髓核,术后均未出现相关手术并发症,手术疗效满意。穿刺的位置是关键的一步,对于椎间孔外侧型突出患者,进针点应相对偏内,后正中线旁开 6 10 cm 即可,髂骨高度对手术实施影响小,在 L5-S1节段亦可顺利完成。套管翻转前,应先彻底清理出口根腹侧游离髓核,再适当退出套管,清理出口根背侧黄韧带,逐步翻转滑动套管,确保神经根在术野中,避免套管末端挤压神经根,直至显露出上位椎体横突根部和椎弓根下缘(图 2)。将出口神经根保护在保护套管腹侧,环锯在管内操作,不会对出口神经根造成损伤。同时,手术在局部麻醉下进行,可随时与患者交流、观察下肢功能状况,患者可及时进行疼痛反馈,适当调整穿刺及通道方向,能有效避免神经根损伤。术前个体化设计、工作通道正确指向靶点是内镜手术成功的关键,对于 FLLDH 特别是型、型突出,单一术式并不能解决所有问题,本术式为FLLDH 的治疗提供了一种新的选择。但内镜技术学习曲线长较长14,建议在有一定例数的内镜手术经验下逐步开展该术式。本研究样本量较小,未设置标准对照组,有一定局限性,远期疗效仍需进一步通过多中心、前瞻性研究予以证实。参考文献:1 Abdullah AF,Ditto EW 3rd,Byrd EB,et al.Extreme-laterallumbar disc herniationsJ.Journal of Neurosurgery,1974,41(2):229-234.2 Akinduro OO,Kerezoudis P,Alvi MA,et al.Open versus mini-mally invasive surgery for extraforaminal lumbar disk herniation:Asystematic review and meta-analysis J.World Neurosurgery,2017,108:924-938.e3.3 Polak SB,Madsbu MA,Vangen-Lnne V,et al.Surgery for ex-traforaminal lumbar disc herniation:a single center comparative ob-servational studyJ.Acta Neurochirurgica:The European Journalof Neurosurgery,2020,162(6):1409-1415.4 Epstein NE.Foraminal and far lateral lumbar disc herniations:sur-gical alternatives and outcome measuresJ.Spinal Cord,2002,40(10):491-500.5 Pan MM,Li QF,Li SC,et al.Percutaneous endoscopic lumbar dis-cectomy:Indications and complicationsJ.Pain physician,2020,23(1):49-56.6 郑文杰,周跃,王建,等.经皮椎间孔入路内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症J.中国骨与关节杂志,2013,4:194-198.7 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