胎盘植入剖宫产术中出血量与胎盘血管的MRI分析.pdf

影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑阅韵陨院员园援猿怨远怨 辕 躁援蚤泽泽灶援员园园缘原愿园园员援圆园23援园4援园04基金项目院东莞市科技局立项课题资助项目渊20211800900872冤作者单位院523000 广东东莞袁东莞市妇幼保健院放射科渊王亚尧王强尧王忠冤袁介入科渊刘清华冤袁综合内科渊李晔冤通信作者院王忠袁Email:胎盘植入剖宫产术中出血量与胎盘血管的 MRI 分析王亚刘清华李晔王强王忠揖摘要铱目的基于 MRI 成像袁分析胎盘植入剖宫产术中出血量与植入处血管征象的关系遥 方法对 109 例患者剖宫产术前 MRI 表现进行分析袁按手术结果分为术中出血常量组渊臆500 mL冤尧中量组渊5001000 mL冤与大量组渊跃1000 mL冤3组遥观察胎盘植入类型渊手术及病理证实冤袁计算植入面积袁计数植入处血管数目袁测量血管最大管径遥分析不同出血量之间的各种 MRI 表现是否存在差异并进行统计学检验袁采用 Spearman 分析上述指标与术中出血量之间相关性遥 结果术中出血量 300耀4200 mL袁常量组尧中量组与大量组分别为 42 例尧28 例和 39 例袁对比两名产科医师测量出血量进行一致性检验结果显示为 0.92遥 3 组植入面积和植入类型逐渐升高袁差异均有统计学意义渊P约0.01冤曰在植入界面处血管征象方面袁出血大量组的血管数目及管径明显高于其他 2 组渊P约0.01冤袁但常量组与中量组无显著性差异渊P跃0.01冤遥 出血量与植入类型尧植入面积尧可视交界面血管数目尧血管最大径存在正相关袁相关系数依次为 0.59尧0.89尧0.72尧0.55遥 常量组血管数目少于 2 根(管径2 mm)曰中量组血管数目介入两组之间(血管管径多臆2 mm)遥 结论剖宫产术中出血量与胎盘植入面积尧植入深度及其交界面的血管征象存在密切关系遥揖关键词铱剖宫产曰磁共振成像曰产时出血曰胎盘植入曰血管影像揖中图分类号铱R714.46曰R445.2揖文献标识码铱A揖文章编号铱1005-8001渊2023冤04-0262-06MRI analysis between intraoperative amount of bleeding in placental implantation and the vascular signsWANG Ya,LIUQinghua,LI Ye,WANG Qiang,WANG Zhong.Department of Radiology,Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital,Guangdong523000,ChinaCorrespondingauthor:WANG Zhong,Email:揖粤遭泽贼则葬糟贼铱韵遭躁藻糟贼蚤增藻Based on MRI manifestations,aim of this study is to analyze the correlation between intraoperative bloodloss and placental implantation,as well as vascular signs observed at the implantation site.MethodsOne hundred and nine patientswith placenta implantation experienced cesarean delivery and preoperative MRI examinations,with subsequent analysis of the observedmanifestations.The patients were then categorized into three groups:the intraoperative normal bleeding group(臆500 mL),the moderatebleeding group渊500 mL and 臆1000 mL冤,and the large bleeding group渊1000 mL冤.Followed indexs were analyzed including the typeof placental implantation渊confirmed by surgery and pathology冤,quantifying the implantation area,enumerating the number of bloodvessels at the implantation sites,and measuring the maximum diameter of the blood vessels.The differences in MRI manifestations wereanalyzed among different bleeding volumes and statistical tests were conducted.ResultsThe intraoperative bleeding volumes rangedfrom 300 mL to 4200 mL,with a distribution of 42 cases in the normal group,followed by 28 cases in the medium group and 39 casesin the large group.The consistency of 2 obstetricians of bleeding amount was 0.92.The MRI area and type of implantation in the threegroups increased gradually,with statistically significant differences渊P约0.01冤.In terms of vascular signs at the implantation interface,large amount of bleeding group were significantly higher number and diameter of vessels compared to the other two groups渊P约0.01冤.However,there was no significant difference between the normal amount of bleeding group and the medium amount of bleeding group渊P跃0.01冤.The amount of bleeding showed a positive correlation with the aforementioned MRI findings,including the type and area ofimplantation,the number and maximum diameter of abnormal vessels,with respective correlation coefficients of 0.59,0.89,0.72,and0.55.The group with normal bleeding exhibited less than 2 vessels with a diameter of less than 2 mm,whereas the group with excessivebleeding demonstrated more than 5 vessels exceeding 2 mm in diameter.ConclusionThere exists a significant correlation between theextent of hemorrhage and these MRI findings,encompassing the area and type of placental implantation,as well as vascular signs at theimplantation interface.窑腹部影像学 窑262影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑胎盘植入是临床最常见的产科重症之一袁生产过程或产后发生大出血为其严重并发症袁 可造成围产期子宫切除袁严重者甚至危及母体生命咱1,2暂袁因此在产前预测可能的出血量是临床期待的有重要意义的工作遥 有文献报道产妇的血清学改变与胎盘植入尧产后出血相关咱3暂袁也有报道认为胎盘植入尧前置胎盘是产妇出血极危险因子袁并推测是由于胎盘附着处血管丰富袁 同时邻近子宫平滑肌收缩乏力影响血管闭合所致咱4,5暂遥 这说明胎盘植入患者产程和产后出血与胎盘的血管构成存在关系遥笔者在临床工作中也观察到胎盘下血管增多尧粗大袁发生产时大出血几率较高遥本文旨在探讨剖宫产术中出血量与胎盘植入及血管征象的关系袁为临床预防胎盘植入剖腹产时大出血袁以及制定治疗方案提供依据遥1资料与方法1.1一般资料均为育龄期女性单胎自然妊娠袁共 109 例袁所有患者均经剖宫产手术分娩袁 其中经剖宫产手术记录和/或病理证实的粘连型植入 55 例尧 植入型54 例袁无一例子宫切除袁均保全子宫遥 年龄 25耀45岁袁中位年龄 34 岁袁孕周 28耀38 周袁中位孕周 34周遥 患者 MRI 检查前签署了知情同意书袁本研究经医院伦理委员会审查通过咱伦审批 2021 第渊43冤号暂遥 回顾性纳入标准院胎龄 28 周及以上袁临床资料完整袁剖宫产手术记录完整袁产前胎盘 MRI 图像清晰袁技术规范遥 MRI 诊断经过手术记录和/或病理证实遥 排除标准院MRI 图像质量影响观察袁缺乏详细的剖宫产手术记录和/或病理诊断者袁产前有糖尿病尧高血压和凝血功能异常者尧术前行介入球囊封堵术者均不纳入本研究遥1.2MRI 检查方法采用 GE HDX 3.0 T 磁共振仪袁8 通道体部线圈袁非增强扫描遥 孕妇仰卧足先进袁膀胱为半充盈状态遥 分别采集矢状尧 冠状位 T2WI 图像曰FIESTA 序列曰DWI 横断位与矢状成像遥 具体扫描序列与参数院1冤矢状位和冠状位 FSE T2WI 序列院TR/TE 2900 ms/80 ms袁层厚 6.0 mm袁矩阵 320伊256袁翻转角 90 毅袁视野 34 cm伊30 cm遥 2冤FIESTA 序列扫描参数院TR/TE 3.4 ms/1.5 ms袁层厚 6.0 mm袁矩阵320伊256遥 3冤DWI院SE-EPI 序列袁b 值 0尧800 s/mm2袁TR/TE 4200ms/66 ms袁层厚 6.0 mm袁矩阵 96伊130袁翻转角 90 毅遥1.3研究方法术中出血量及胎盘植入分组术中出血情况按美国妇产科医师学会指南咱6暂尧中国 2014 版产后出血指南咱7暂及临床实际工作分三组袁常量组出血量渊臆500 mL冤袁中量组渊5001000 mL冤袁大量组渊2 mm渊图 35冤遥由高年资主治医师记录血管数目及管径袁如果有异议袁与副主任医师共同协商后确定记录遥1.4数据分析和统计学分析通过分析组内相关系数渊intraclass correlationcoefficient袁 ICC冤评估两名妇产科医师对出血量的组内一致性遥 观察和分析各出血组与植入类型尧MRI上的植入面积尧 可视胎盘植入交界面血管数量尧血管最大径袁并进行比较遥 采用 Spearman 分析计算出血量与植入类型尧MRI 上的植入面积尧可视交界面血管数量尧血管最大径的相关性遥计量资料采用平均数依标准差表示袁采用秩和检验进行比较曰计数资料采用 字2检验袁采用 SPSS 22.0 统计学软件袁取P约0.05 为差异有统计学意义遥2结果2.1患者剖宫产术后出血量分组109 例患者剖宫产术中出血量 300耀4200 mL遥对每组内两名产科医师测量出血量进行一致性检验结果显示为 0.92袁 故采用手术副主任医师或主任医师核对并记录术中出血量遥常量组渊术中出血量臆500 mL冤42 例曰 中量组渊出血量5001000mL冤28 例曰大量组渊出血量1000 mL冤39 例遥 常量组植入处异常血管发生率 5 例渊5/42冤尧中量组 11例渊11/28冤尧大量组 24 例渊24/39冤遥 手术由 3 组产科医生执行袁各组在术中出血量无统计学差异渊表 1冤遥2.2各组在测量植入面积尧植入深度尧病变处血管征象比较植入面积院常量组尧中量组尧大量组的植入面积依次增大遥 植入深度院常量组尧中量组及大量组的浅植入例数逐渐减少袁而深植入例数逐渐增多遥以上各组间数据均具有统计学差异渊P约0.01冤遥 血管征象院 常量组和中量组血管数量明显少于大量组袁 常量组和中量组血管最大径明显小于大量组渊P约0.01冤渊表 2冤遥术中出血量与胎盘植入类型尧 面积尧 血管数图 1胎盘粘连袁女袁28 岁袁孕 33 周,先兆流产遥矢状位 T2WI袁胎盘粘连于子宫前壁下段袁白线代表在矢状位上测量植入处最大长度遥图 2胎盘粘连袁女袁31 岁袁孕 34 周袁先兆早产遥 横断位T2WI袁胎盘粘连于子宫后壁下段袁白线代表在横断位上测量植入处最大长度遥图 3胎盘植入袁女 38 岁袁孕 36 周袁凶险性前置胎盘不伴出血袁妊娠期糖尿病遥 矢状位 T2WI袁胎盘植入于子宫前壁下段袁植入处血管数目渊箭冤遥图 4胎盘植入袁女袁38岁袁孕 35 周袁胎动异常数日袁羊水过多遥 矢状位 T2WI袁胎盘植入子宫前壁下段袁 植入处圆形流空低信号为血管影像渊箭冤遥图5胎盘植入袁女袁35 岁袁孕35 周袁先兆早产袁妊娠合并重度贫血袁凶险性前置胎盘伴出血 1 d遥 矢状位 T2WI袁胎盘内血管迂曲扩张呈低信号改变渊箭冤遥42315264影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑量尧血管最大径的 Spearman 相关性分析袁均具有不同程度的正相关袁 相关系数分别为 0.59尧0.89尧0.72尧0.55渊表 3冤遥2.3出血量与血管数目及血管最大径程度的分析常量组尧中量组及大量组植入处血管数量例数逐渐增多袁血管管径逐渐增大遥术中出血大量组的血管数目及管径明显高于其他两组渊P约0.01冤袁但是出血常量组与中量组无显著性差异渊P跃0.05冤渊表4冤遥3讨论胎盘植入最严重的并发症是生产过程或产后发生大出血袁 本文旨在探讨剖宫产术中出血量与胎盘植入及血管征象的关系遥按出血量分成 3 组袁每组内 2 名产科医师测量出血量进行一致性检验结果为 0.92渊0.8冤一致性极好袁数据较可靠遥 手术由 3 组产科医生执行袁 各组在术中出血量无统计学差异袁说明三组医生手术能力一致遥结合手术证实的植入部位袁确定 MRI 图像上胎盘植入处血管征象遥 T2WI 能显示母胎结合部的血管影像袁表现为圆形尧卵圆形条状或迂曲的低信号袁胎盘植入的诊断也以 T2WI 为主咱11,12暂袁以上均得到专业认可遥有研究咱13暂认为子宫浆膜面异常血管会增加产时大出血的风险袁故本文选择 T2WI 序列为主袁观察血管征象和胎盘植入的表现遥FIESTA T2WI 作为辅助序列以鉴别血管影像与纤维组织咱13,14暂遥本文结果显示院相对于常量组及中量组袁大量组植入处交界面血管显示率最高袁 提示胎盘植入处血管显示率可能与大出血存在一定关系袁 有望产前能根据胎盘植入界面血管征象对术中可能的出血量进行预测袁由于病例数较少袁仍需要大宗病例验证遥从出血量多少与植入类型征象上看袁 随着出血量增多袁植入面积逐渐增大袁植入深度也依次加深曰在血管征象方面袁出血大量组血管数量尧血管管径明显多于其他 2 组袁 各组间数据均具有统计学差异遥本结果也提示胎盘植入面积尧深度与交界面的血管数目尧管径呈正比遥 文献报道胎盘 MRI表现能准确识别胎盘植入深度和广度渊面积冤咱9,15,16暂袁植入型胎盘子宫下段及宫颈血管丰富者大出血概率较大咱11,17暂袁植入深度亦是产后大出血重要风险因素咱9,10,18暂袁但是未见像本文以出血量为标准袁对植入面积及深度进行分析袁说明本研究更加深入遥表 1术中手术能力一致性分析出血量/mLFPA 组渊17 例冤547.06依293.93B 组渊23 例冤530.43依286.730.020.98C 组渊15 例冤533.33依269.04A 组渊20 例冤1410.00依715.17B 组渊16 例冤1768.75依1094.671.150.33C 组渊18 例冤1664.81依962.81浅植入组分组出血量深植入组表 2手术出血组手术记录胎盘植入面积尧产前 MRI 测量面积尧术中出血量及植入处界面血管数目和管径臆5005001000跃1000zP 值42283912.45依6.4541.59依20.73123.01依49.1639.130.01浅植入37/4213/285/39深植入5/4215/2834/3946.080.010.14依0.420.79依1.073.49依3.11112.640.010.25依0.530.78依1.001.59依1.2556.410.01植入类型合计渊n冤病变处血管数目/根MRI 面积/cm2病变处血管最大管径/mm测量指标分组/mL表 3手术出血量与胎盘植入类型尧面积尧植入界面血管数量尧管径的相关性观察指标植入类型植入面积病变处血管数量病变处血管最大径0.590.890.720.550.010.010.010.01rP统计值表 4出血量与病变交界面 MRI 血管征象的关系臆225跃5臆2跃214111513275005082065191522229.920.01血管最大管径/mm血管数目/根合计臆5005001000跃1000字2P 值出血量/mL分组19.210.01265影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑从病理及解剖学分析袁胎盘植入越深袁交界面处螺旋动脉与小静脉增多尧扩张袁血管壁薄袁血流丰富咱19,20暂袁同时植入面积增大袁 造成剥离胎盘时大出血的发生率升高袁说明本研究结果与病理改变一致袁具有一定临床价值遥在以上结果基础上进一步分析术中出血量与胎盘植入面积尧植入类型尧交界面可视异常血管数目尧血管最大径的相关性袁呈不同程度的正相关袁相关系数分别为 0.89尧0.59尧0.72尧0.55袁 其中植入面积和植入处血管数目与术中出血量的相关系数均大于 0.6袁说明上述 2 个征象与术中出血量发生的相关性值得术前高度关注遥按血管数目的多少分为 3 组袁血管最大径分 2组袁进行分析遥 常量及中量出血组植入处血管数目少袁管径小袁出血量多在 1000 mL 内遥 大量出血组植入处血管数目多袁血管管径也粗袁术中出血量多大于 1000 mL袁提示血管增多尧增宽与交界处血管结构重构发生有关袁血管分布弥漫迂曲者袁术中存在大出血风险咱15,20,21暂袁进一步支持本研究结果遥 如本组 4 例胎盘或子宫内血管异常密集袁 成血窦样改变袁血管管径较宽袁均在 3.5 mm 以上袁患者剖宫产出血量记录均高达 4000 mL 以上遥 3 例深植入处未见流空血管影袁术中出血 500 mL遥 2 例浅植入患者术中出血 1200 mL袁 其植入交界面血管数目达 3 根袁且血管管径均大于 2 mm遥 Bourgioti 等咱14暂认为胎盘血管直径大于等于 2 mm 能够预测胎盘植入患者剖宫产大出血袁AUC 为 0.80袁 准确度较高遥 目前鲜有报道交界面处血管管径与术中出血关系袁 笔者尝试在矢状位上测量交界面血管最大径袁结果显示大量出血组管径多大于 2 mm遥 故本研究提示植入交界面血管征象可能是剖腹产大出血的密切关联的风险因子袁 据此能对可能的出血量做出预测遥本研究不足之处院1冤样本量偏少曰2冤对于植入面积测量袁采用植入最大层面最大径乘积袁但实际上植入面积的形状是不规则的曰3冤未对胎盘内及子宫肌层血管影像进行分析遥综上所述袁 剖宫产术中出血与植入处血管数目及最大管径尧胎盘植入面积尧植入类型相关袁植入界面的血管征象值得关注遥 依据胎盘植入的这些表现袁术前能预测可能的大出血发生袁从而为胎盘植入剖宫产术前尧术中预防大出血袁以及制定治疗方案提供依据遥4参考文献JAUNIAUX E,AYRES-DE-CAMPOS D,FIGO Placenta AccretaDiagnosis and Management Expert Consensus Panel.FIGOconsensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders:introduction咱J暂.Int J Gynaecol Obstet,2018,140渊3冤:261-264.SHLOMIT M,RON M,JACOB B,et al.Comparison of twoapproaches for placenta accreta:uterine preservation versuscesarean hysterectomy咱J暂.Harefuah,2018,157渊11冤:696-700.REALE S 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