胎盘早剥伴胎盘病变对母儿临床结局的影响.pdf

空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3257胎盘早剥伴胎盘病变对母儿临床结局的影响任虹，高丽丽，崔蕾，龚丽云，孙志华，魏莉摘要】目的探究母体血管灌注不良（maternalvascularmalperfusion，M VM）、胎儿血管灌注不良（fetalvascularmalperfusion，FVM）、母体或胎儿炎症反应（maternalorfetalinflammatoryresponses，M IR/FIR）和病因不明的慢性绒毛膜炎（villitisof unknown etiology，VU E）的胎盘病变是否会对胎盘早剥的孕产妇和新生儿临床结局产生不利影响。方法回顾性地收集2 0 19 年1月一2 0 2 1年12 月在北京市朝阳区妇幼保健院检查，经病理和临床诊断胎盘早剥157 例孕产妇作为研究对象。根据是否伴有胎盘病变（母体血管灌注不良、胎儿血管灌注不良、母体或胎儿炎症反应、病因不明的慢性绒毛膜炎）分为对照组和观察组。收集2 组孕产妇和新生儿的一般资料和临床结局，先进行组间比较后，通过多因素Logistic回归分析胎盘病变是否对胎盘早剥孕产妇和新生儿临床结局产生影响。结果与对照组比较，观察组糖尿病孕产妇的占比较高（x=4.416，P=0.0 39），而妊娠期高血压的占比较低（x=8.121，P=0.0 0 6）。在孕产妇的临床结局方面，产后出血（P=0.273）、子宫胎盘卒中（P=0.813）和弥漫性血管内凝血发生情况（P=1.000），2 组相比差异无统计学意义。在新生儿临床结局方面，观察组中小于胎龄儿占比（45.6 8%）（x=5.807，P=0.0 2 1）、新生儿出现室息情况占比（19.7 5%）（x=16.665，P 0.0 0 1）高于对照组新生儿。多因素Logistic回归分析结果显示，胎盘早剥孕妇孕产妇伴有胎盘病变时，胎儿在出生时出现室息情况（OR=12.677，P=0.0 0 1）的可能性较高，同时也更容易分娩小于胎龄儿（OR=2.102，P=0.0 17）。结论胎盘病变可能会影响胎盘早剥孕产妇的新生儿结局，出现胎盘病变的胎盘早剥孕产妇更容易分娩小于胎龄儿和出生时室息的胎儿。关键词】胎盘病变；胎盘早剥；新生儿；孕产妇中图分类号 R714.2;R714.5DOI:10.3969/j.issn.2097-1753.2023.03.015文献标识码 A文章编号 2 0 9 7-17 53(2 0 2 3)0 3-2 57-0 5Effects of placental abruption with placental lesions on maternal and neonatal clinical outcomesREN Hong*,GAO Lili,CUI Lei,GONG Liyun,SUN Zhihua,WEI Li.*Department of Obstetrics and Gynecology,Chaoyang DistrictMaternal and Child Health Hospital,Bejing 100021,ChinaCorresponding author:SUN Zhihua,E-mail:;WEI Li,E-mail:Abstract)Objective To find out whether such placental pathologies as maternal vascular malperfusion(MVM),fetal vascular malperfusion(FVM),maternal or fetal inflammatory response(MIR/FIR),and villitis of unknown etiology(VUE)may have adverse effects on the clinical outcomes of pregnant women with placental abruption and their newborns.Methods The clinical data of 157 pregnant women diagnosed with placental abruption based on pathological and clinicalexaminations between January 2019 and December 2021 at Chaoyang Maternal and Child Health Hospital was retrospectivelyanalyzed.The participants were divided into the control group and the observation group based on the presence of placentallesions(MVM,FVM,MIR/FIR,VUE).Basic information and clinical outcomes of the two groups of pregnant women andnewborns were collected.After intergroup comparisons,multivariate logistic regression analysis was performed to assess theimpact of placental lesions on the outcomes of placental abruption in pregnant women and newborns.Results Compared to thecontrol group,the observation group had a higher proportion of pregnant women with diabetes(x2=4.416,P=0.039)and a lowerproportion of pregnant women with gestational hypertension(x=8.121,P=0.006).As for the clinical outcomes of pregnantwomen,there was no statistically significant difference between the two groups in terms of postpartum hemorrhage(P=0.273),基金项目：北京市教育委员会科技计划项目（KM201910025024)作者单位：10 0 0 2 1北京，北京市朝阳妇幼保健院妇产科（任虹、高丽丽、崔蕾、孙志华）；10 0 0 2 0 北京，北京市朝阳医院产科（龚丽云）；710032西安，空军军医大学西京医院妇产科（魏莉)通信作者：孙志华，E-mail：s z h 0 6 16 12 6.c o m魏莉，E-mail：r a y x a y f mmu 16 3.c o m258空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3uteroplacental apoplexy(P=0.813),or disseminated intravascular coagulation(P=1.000).In terms of clinical outcomes ofnewborns,the observation group had a higher proportion of preterm infants(45.68%,37/81 cases)(t=5.807,P=0.021)and ahigher incidence of neonatal asphyxia(19.75%,16/81 cases)(x=16.665,P 18 周岁；病理和临床诊断符合胎盘早剥的临床诊断和处理规范（第1版）7 中胎盘早剥诊断标准；一般资料以及妊娠结局资料完整。排除标准：有胎盘早剥病史；患有严重器质性疾病、过敏性疾病和精神性疾病。1.3方法根据是否伴有胎盘病变分为对照组和观察组。对照组：除胎盘早剥外无任何胎盘病变的孕产妇，共8 9 例；观察组：伴有如MVM、FV M、M I R/FI R或VUE中至少一种胎盘病变的胎盘早剥孕产妇，共68例。MVM、FVM、M IR/FIR或VUE的胎盘病变诊断是通过对研究对象的胎盘行大体检查和组织学检查，结果符合胎盘病变的取样和定义：阿姆斯特丹胎盘研讨会小组共识声明4 中的胎盘病变诊断标准：MVM：大体检查出现包括胎盘发育不良、胎盘出现梗死病灶和胎盘后出血，显微镜下可见终未绒毛发育不良或是绒毛过度成熟的绒毛发育异常情况；FVM：显微镜下包括血栓形成、节段性无血管绒毛和绒毛间质与血管壁核碎裂；MIR/FIR：母体炎症反应表现为显微镜下急性绒毛膜板下炎或绒毛膜炎，胎儿炎症反应表现为显微镜下绒毛膜血管炎或脐静脉炎；VUE：显微镜下胎盘实质组织中检查相邻绒毛被炎症细胞累及情况，一灶中查过10 个相邻绒毛受累则作为高级别的绒毛膜炎。1.4观察指标收集2 组孕产妇和新生儿的一般资料和临床结局，先进行组间比较后，通过多因素Logistic回归分析胎盘病变是否对孕产妇和新生儿结局有影响。孕产妇的一般资料包括：年龄、体质量指数、孕次、空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3产次、胎盘早剥剥离程度、胎盘附着部位、不良生活习惯（吸烟史、饮酒史）、合并症（糖尿病、高血压、妊娠高血压疾病）、既往胎盘早剥史、妊娠情况和妊娠方式。新生儿一般资料包括性别、胎龄、出生时体质量、脐带动脉血pH值和1minApgar评分。孕产妇临床结局：产后出血，在孕产妇阴道自然分娩结束后2 4h内阴道出血量超过50 0 ml或孕产妇剖腹产后2 4h内阴道出血量超过10 0 0 m181，子宫胎盘卒中，孕产妇胎盘血肿，子宫明显呈现紫蓝色瘀斑，子宫肌层肌纤维分离、断裂、变性9 ，弥散性血管内凝血，符合弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017版）10 中弥散性血管内凝血诊断积分系统评分7 分。新生儿临床结局：早产儿，胎龄未满37 周行顺产或剖宫产的新生儿8，小于胎龄儿，符合从临床诊疗指南及专家共识角度看小于胎龄儿的诊断和治疗 诊断标准；脐动脉血pH值7.2 0；新生儿室息：1minApgari评分7 分。1.5统计学处理应用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，孕产妇和新生儿的连续变量资料通过Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布以x土s描述，组间比较采用t检验；分类变量以例（%）描述，组间比较采用检验或Fisher精确检验；通过多因素Logistic回归分析胎盘早剥伴胎盘病变对孕产妇和新生儿围产期结局的影响。以P0.05)。2.2新生儿的一般资料和临床结局比较对照组共有10 5例新生儿，观察组共有8 1例新生儿。如表3所示，2组新生儿在胎龄、出生时体质量、脐动脉血pH值和1minApgar评分方面差异均有统计学意义（t=2.289、2.039、1.9 9 8、6.0 2 7,P=0.0 2 3、0.0 38、0.0 48、0.0 0 1)。在临床结局方面，对照组小于胎龄儿占比（2 8.57%)低于观察组（45.6 8%），对照组新生儿有室息情况占比（1.9 0%）低于观察组（19.7 5%）（x=5.807、16.6 6 5，P=0.021,0.001)。259表12 组孕产妇一般资料因素对照组(n=89)观察组（n=68)/值P值年龄（岁，士s)29.004.71体质量指数(kg/m，x 土s)26.00 3.61孕次(次，买土s)1.970.53产次(次，土s)0.98 0.61胎盘早剥剥离程度/级例(%)11(12.36)65(73.03)13(14.61)胎盘附着部位例（%)子宫前后壁子宫底部不良生活习惯例（%)吸烟史饮酒史合并症例(%)糖尿病高血压妊娠期高血压既往胎盘早剥史例(%)妊娠情况单胎双胎妊娠方式例(%)剖腹产阴道分娩表2 2 组孕产妇临床结局比较例(%)临床结局对照组(n=89)产后出血4(4.49)子宫胎盘卒中1(1.12)弥漫性血管内凝血1(1.12)注：a:Fisher精确检验表32 组新生儿的一般资料和临床结局比较因素对照组(n=105)性别例(%)男女胎龄(周，土s)出生时体质量（g，x 士s)脐动脉血pH值(x土s)1 min Apgar评分(分,xs)新生儿结局例（%)早产儿小于胎龄儿脐动脉血气pH值异常新生儿室息2.3胎盘病变对孕产妇和新生儿围产期结局的影响现产后出血、子宫胎盘卒中、弥漫性血管内凝血情况的孕产妇分别记为“1”，未发生的孕产妇记为“0”，将早产儿、小于胎龄儿、脐动脉血气pH值异常、出生时室息的胎儿分别记为“1”，未出现以上情况的新生儿分别记为“o”。通过多因素Logistic回归分析胎盘病变对孕产妇和新生儿围产期结局的影响，如表4所示，29.685.2325.5 3.532.060.540.96 0.539(13.24)47(69.12)12(17.65)54(60.67)39(57.35)35(39.33)29(42.65)9(10.11)10(14.71)8(8.99)8(11.76)15(16.85)5(7.35)6(6.74)6(8.82)5(5.62)14(20.59)4(4.49)2(2.94)73(82.02)55(80.88)16(17.98)13(19.12)37(41.57)30(44.12)52(58.43)38(55.88)观察组(n=68)值P值7(10.29)1.1952(2.94)0.0560.8131(1.47)1.000观察组(n-81)）/值P值0.3580.55755(52.38)46(56.79)50(47.62)35(43.21)33.794.1432.364.352.951.93671.03 2 726.38774.97 2.0930.0387.300.061.9980.0488.24 1.106.81 2.0783(79.05)68(83.95)30(28.57)37(45.68)7(6.67)12(14.81)2(1.90)16(19.75)0.8500.3970.858 0.3921.0700.2860.353 0.7250.3300.8450.1760.7440.7650.4610.3250.6034.4160.0390.237 0.7648.121 0.0060.253 0.6990.0331.0000.102 0.8710.2732.2890.0237.270.086.027 0.0010.7200.4525.8070.0213.3100.08816.665 0.001将出260空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3胎盘早剥孕妇孕产妇伴有胎盘病变时，胎儿在出生时出现室息情况（OR=12.677，9 5%C I:2.8 2 2 56.9 51，P=0.001）的可能性较高，同时也更容易分娩小于胎龄(OR=2.102,95%CI:1.1443.864,P=0.017)。3讨论人类胎盘是负责促进母婴之间营养吸收、废物清除和气体交换的关键器官。胎盘也是维持妊娠的激素产生的重要来源，例如孕酮和人绒毛膜促性腺激素。因此，胎盘功能障碍或胎盘病变会导致许多不良胎儿结局2 。本研究旨在通过回顾性分析胎盘早剥伴有或未伴有胎盘病变的孕产妇和新生儿围产期结局，探究胎盘病变是否会对胎盘早剥的新生儿结局产生不利影响。本研究结果显示，对照组相比于观察组有较多的糖尿病孕产妇，这个结果与Mavedatnia等3 研究结果相类似，但与Huynh等3 研究结果不同。这可能是由于样本量和研究对象的血糖控制情况或糖尿病类型的差异所致。观察组相比于对照组出现较多的妊高症孕产妇。有研究发现患有慢性高血压和先兆子痫的孕产妇胎盘血管灌流不良的发生率显著升高，胎盘的缺血和缺氧会使得母体过度释放促炎细胞因子和活性氧，这些生物活性因子靶向血管，导致血管平滑细胞肥大和内皮功能障碍，最终导致血管收缩、外周血管阻力增加和妊娠期高血压疾病。本研究结果显示，2 组新生儿在胎龄、出生时体质量、脐动脉血pH值、1minApgar评分方面比较差异有统计学意义。在新生儿临床结局方面，观察组出现更多的小于胎龄儿和新生儿室息的情况；而2 组孕产妇临床结局比较差异无统计学意义。通过Logistic回归分析显示出现胎盘病变的胎盘早剥孕产妇分娩小于胎龄儿可能性较高（OR：2.102,95%CI:1.1443.864，P=0.0 17)，同时也更容易使胎儿出生时室息（OR：12.6 7 7，9 5%CI：围产期结局SE孕产妇结局产后出血子宫胎盘卒中弥漫性血管内凝血新生儿结局早产儿小于胎龄儿脐动脉血气pH值异常新生儿室息2.82256.9 51，P=0.0 0 1）。证实胎盘病变的存在确实与多种新生儿问题有关，包括小于胎龄儿和新生儿室息情况。较低的1minApgar评分与MVM和宫内感染的胎盘病变有关3。有研究也报道了绒毛膜羊膜炎的高发病率与较低1minApgar评分和新生儿体质量之间的关系15-16 。对于小于胎龄儿的新生儿，MVM和FVM病变具有重要的临床意义。ParraSaavedra等17 研究显示，与胎盘无病变的小于胎龄儿新生儿相比，有胎盘灌注不良（包括母体和胎儿的灌注不良）的近足月小于胎龄儿新生儿，2 年后神经发育异常的风险更大。但Gluck等18 研究显示VUE对胎盘实质的损害程度不足以限制胎儿生长，只有0.0 1%5.0 0%的绒毛会受到影响，SGA孕产妇的血流灌注不良病变占主导地位。胎盘早剥临床上明显的表现包括胎盘后出血、压痕或血肿。显微镜下的组织学病变包括带有蜕膜破坏的绒毛浸润、出血和邻近的合胞结增加以及血肿造成的绒毛区域压迫19 。这些病变与胎盘早剥的主要病理生理机制相关。急性胎盘病变包括组织学绒毛膜羊膜炎和滑膜炎（母体炎症反应和胎儿炎症反应），以及慢性病变，主要包括母体和胎儿血管灌注不良病变2 0 。有研究表明，胎盘慢性病变与胎盘早剥有关；其中显著相关的胎盘慢性病变包括胎盘梗塞和蜕膜血管病变2 1。怀孕期间胎盘后出血情况下，母体血管灌注不良病变会发展为实质梗塞和蜕膜血管病变（动脉粥样硬化）。综上所述，伴有胎盘病变的胎盘早剥会影响新生儿结局，例如伴有胎盘病变的胎盘早剥孕产妇更容易分娩小于胎龄儿和出生时室息的胎儿。由于本次研究的样本量较小且是单中心回顾性研究，研究结果可能存在偏倚。未来需要对大样本量进行多中心研究，以更确定伴有胎盘病变的胎盘早剥对新生儿结局的影响。表4胎盘病变对孕产妇和新生儿围产期结局的影响值0.8910.9810.2730.3270.7430.8902.540Wald值0.6491.8871.2360.6301.4230.0370.3860.7160.3115.7260.5013.1560.76710.978OR值(9 5%CI)2.439(0.6849.698)2.667(0.23730.036)1.313(0.08121.383)1.386(0.6502.955)2.102(1.1443.864)2.435(0.9126.499)12.677(2.82256.951)P值0.1700.4270.8480.3970.0170.0760.001空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3【参考文献】1王肖，尚夕奥，朱咏晴，不同类型胎盘早剥的超声特点及其诊断价值分析J.当代医学，2 0 2 2，2 8（7）：12 4-12 7.2Levy M,Gonen N,Kovo M,et al.Does macroscopicestimation of the extent of placental abruption correlate withpregnancy outcomesJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2020,254:188-194.3Mavedatnia D,Tran J,Oltean I,et al.Impact of co-existingplacental pathologies in pregnancies complicated by placentalabruption and acute neonatal outcomesJ.J Clin Med,2021,10(23):5693.4 Khong TY,Mooney EE,Ariel I,et al.Sampling and definitionsof placental lesions:Amsterdam placental workshop groupconsensus statementJJ.Arch Pathol Lab Med,2016,140(7):698-713.5 Awuah SP,Okai I,Ntim EA,et al.Prevalence,placentadevelopment,and perinatal outcomes of women withhypertensive disorders of pregnancy at Komfo Anokye TeachingHospitalJJ.PLoS One,2020,15(10):e0233817.6Heider A.Fetal vascular malperfusionJ.Arch Pathol LabMed,2017,141(11):1484-1489.7中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）.中华妇产科杂志，2 0 12，47（12）：9 57-9 58.8 中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组.新生儿室息诊断的专家共识.中华围产医学杂志，2 0 16，19（1)：3-6.9宋莉莉，刘世凯.胎盘早剥并发子宫胎盘卒中的诊断与治疗 .河北医药，2 0 14,36(6)：8 56-8 58.10中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2 0 17 年版）.中华血液学杂志，2 0 17，38(5):361-363.11李冉，陈适，朱惠娟，等.从临床诊疗指南及专家共识角度看小于胎龄儿的诊断和治疗J.基础医学与临床，2 0 17,37(12):1756-1760.12 Stepan H,Hund M,Andraczek T.Combining biomarkers to261predict pregnancy complications and redefine preeclampsia:the angiogenic-placental syndromeJ.Hypertension,2020,75(4):918-926.13 Huynh J,Dawson D,Roberts D,et al.A systematic review of placental pathology in maternal diabetes mellitusJ.Placenta,2015,36(2):101-114.14 Kovo M,Bar J,Schreiber L,et al.The relationship betweenhypertensive disorders in pregnancy and placental maternaland fetal vascular circulation 1.J Am Soc Hypertens,2017,11(11):724-729.15袁秀红，白彩云.亚临床绒毛膜羊膜炎对妊娠结局的影响J.山西医科大学学报，2 0 15，46（8）：8 10-8 12.16】石丹勤，张华.高危妊娠中急性绒毛膜羊膜炎对妊娠结局的影响评价.当代医学，2 0 2 0，2 6（13）：7 0-7 2.17 Parra Saavedra M,Simeone S,Triunfo S,et al.Correlation betweenhistological signs of placental underperfusion and perinatal morbidityin late onset small for gestational age fetusesJ.Ultrasound ObstetGynecol,2015,45(2):149-155.18 Gluck O,Schreiber L,Marciano A,et al.Pregnancy outcomeand placental pathology in small for gestational age neonates inrelation to the severity of their growth restrictionJ.J MaternFetal Neonatal Med,2019,32(9):1468-1473.19 Elsasser DA,Ananth CV,Prasad V,et al.Diagnosis of placentalabruption;relationship between clinical and histopathologicalfindingsJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,148(2):125-130.20 Chen AL,Goldfarb IT,Scourtas AO,et al.The histologicevolution of revealed,acute abruptions.Hum Pathol,2017,67(1):187-197.21 Chisholm KM,Norton ME,Penn AA,et al.Classification ofpreterm birth with placental correlatesJ.Pediatr Dev Pathol,2018,21(6):548-560.2022-12-05收稿2 0 2 3-0 2-0 6 修回