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43实体器官移植术后感染控制
在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗。治疗用来预防排斥抑制免疫系统，导致移植受着常常有较高的感染风险。 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染。在实体器官移植（SOT）患者不间断护理中，感染的良好控制是极其重要的。在医疗中心，耐药的病原体引起在院期间的感染鉴定和细菌释放后的诊断，这些因素增加了发病率和死亡率。
本章回顾了选择性的感染控制病例，这些感染常常影响移植受者。疾病预防控制中心公布了包括一名这些干细胞移植受着的各种感染预防指南，但是其中没有提及SOT的人群。CDC和卫生机构感染控制咨询委员会公布了感染预防控制相关指南，这种指南适用于所有患者群。本章中引用的指南包括在医疗保健部门的卫生学。2002（1），预防医疗机构相关性肺炎指南，2003（2），卫生机构环境感染控制指南，2003（3），在医疗机构的组织多药耐药治疗，2006（4），预防性隔离指南：预防院内感染源传播，2007（5），医疗机构的消毒和灭菌指南，2008（6）。美国卫生保健流行病学（SHEA）和美国感染性疾病协会（IDSA）也已公布了在急性医疗医院中预防院内感染（HAIs）策略的摘要，强调基础预防也就是常提及的“束”，即为，用基础预防所未能控制的感染病例的特殊方法（7）。随着实践的评估，新指南的发展指导者临床和感染控制医师。导致了在一些机构中类似循证医学的患者治疗实践，但是有些问题仍有待解决。本章作者描述了在他们机构中的病例，通过这些病例认识到可能存在一些有效方法解决同样问题。
医疗机构相关的感染
预防和隔离措施
医师必须保持良好的预防感染措施来将院内感染的传播降至最低。如中心静脉导管（CVCs），内置导尿管和机械通气这些有创设备会增加患者感染风险。大多医院已实现感染预防“束”用来预防与这些设备相关的院内感染。由于看到成功的降低院内感染，医疗中心和医疗辅助服务站（CMS）提出新的指南。2008年10月1日后，医院将不会收到治疗外的额外补偿，包括CVC相关的血流感染和呼吸机相关肺炎（8）。这对医院的意义在于没有体现通过第二诊断赔偿索赔。这些“医院获得条件”（HACs）被认为“不曾发生事件”，但始终是移植受者的问题。必须仔细关注良好的手卫生清洁措施和中心护理还有降低肺炎风险措施。作为保护性措施，将患者置于谨慎预防之中以加强医师对潜在的重症感染的认识。
1991职业安全和健康局公布血液传染病原标准主要强调雇员的保护，CDC和院内感染控制措施咨询委员会已公布了以大量患者关注的指南和预防院内感染的推荐。2007年最新修订的预防隔离指南：预防院内感染的传播的更新并且扩展了1996年的预防隔离指南。从最初急性医疗机构转到其他医疗机构需要一个推荐，这个推荐可能用于所有医疗机构以普通原则作为感染控制措施，但是因反映特定环境所需可能会改变。在本次修订中将“院内感染”替换为“医疗相关性感染”开更好的反映医疗运输的变动模式。当患者通过医疗运输系统运输中，很难确定暴露于感染源和/或获得感染的确切位置。SARS的经历提醒我们要更好的为新出现的病原菌做准备并要重视感染控制技术中微小的疏忽，这疏忽将导致感染传播到医疗机构。指南的这部分是为了证明：环境控制可以降低严重的免疫妥协患者的真菌感染的风险。尽管有益的环境最有利于干细胞移植患者，可我们还要从这组患者成功的实践中吸取教训。组织的特点（例如，护士的水平，位置，安全文化的建立）也被认为是推荐的感染控制措施中重要的组成部分。结合普通的预防措施、身体隔离预防措施、接触患者血、体液、分泌物或排泄物（汗液除外），破损皮肤、粘膜和污染物需要个人防护装置。2007年新增标准预防措施包括，呼吸系统卫生和咳嗽的礼节、注射安全措施并且在插管或向脊髓注射药物或是经腰硬膜外穿刺操作时用面罩。基础传播的预防用来预防通过空气、飞沫和直接接触等途径来传播的感染。一些感染曾经需要特殊疾病隔离预防现今已在标准预防之中。
空气传播预防是针对若一名患者被干燥飞沫（飞沫颗粒核<5μm）感染或疑似感染，悬浮于空气中的飞沫可能来源于感染的患者。麻疹、水痘和结核是在此类的主要感染物；一名患者感染上其中一种病就必须呆在一个控制通风的屋里。特殊的空气滤过装置和室内负压阻止了感染飞沫核进入普通空气中感染他人。
医学疾病如流感和腺病毒等普通的飞沫都大于5mm。这些大颗粒物质太大了，以至于悬浮于空气中，故不需要特殊的通风装置。呼吸道的亲密接触是疾病传播的必要条件，所以医疗单位工作者在距患者工作半径不超过3英尺（0.9m）时应该佩戴面具以防护感染飞沫的吸入。
接触预防用来防护一些存在于患者皮肤或环境2中无机物的微生物传播。包括这一类流行病学的重要微生物，如耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、VRE、变形梭菌和呼吸道多核病毒（RSV）。推荐私人房间，但是感染同种病菌的患者可以同处一室。若这两种情况都不满足，应考虑免疫抑制状态下合适的室友。比如，安置一位感染VRE的病人与一位30岁腿部受伤的患者在一起，就要比安排一位易于感染的移植术后受者妥当的多。接触性预防需要在接触患者或污染物或进入患者房间时戴手套并且穿隔离衣。尽管好像通过亲密接触患者衣物就能把细菌传染给他人的可能性不大，可是医疗者容易通过接触自己的衣服把细菌传播到手上。2006年的HICPAC/CDC指南指出，在医疗机构中多耐药菌的处理要在进入病房之前穿着隔离衣和戴手套，并在出病房前脱去隔离服。
1975CDC隔离技术手册定义了防护性的隔离中性白细胞减少症的和免疫抑制的患者。然而，隔离目录设计用来阻止疾病从一名患者传染到另一名患者，防护和反相隔离旨在保护易感患者。中性白细胞减少症的预防是来降低在患者环境中的微生物污染物。因为许多免疫抑制患者的感染是因为患者内生性菌从，不推荐特殊环境的预防，除非干细胞移植受者，对于他们来说环境防护对减小真菌芽胞并且降低真菌感染风险是有必要的。要降低感染风险，护理看护就要注意皮肤的完整性，静脉内的设备和良好的口腔卫生条件。
隔离预防选择的生物和疾病症状入图43.1所示。在附录A有2007年CDC隔离预防指南中有完整的列表。
表43.1部分感染的疾病控制中心和隔离预防
感染
预防
注释
脓肿，引流（少数）
标准
接触大量脓肿引流
腺病毒
飞沫，接触

曲霉菌病
标准

念珠菌病
标准

蜂窝织炎
标准

难辨梭菌
接触
首选单间病房
巨细胞病毒
标准

EB病毒
标准

真菌，地方病
标准
芽生病菌、球孢子菌病、组织胞浆菌病
肝炎，病毒（HBV，HCV）
标准

单纯疱疹病毒
标准

接触
脑炎，皮肤、口腔、生殖器皮肤粘膜再生
播散的或严重的皮肤粘膜
流感
飞沫

军团菌病
标准

利斯特菌病
标准

多耐药菌属（MRSA、VRE、MDR-GNB）
接触
建议入病房时穿隔离衣戴手套
首选单间病房
非结核性的分支杆菌
标准

诺卡菌病
标准

副流感
接触
婴儿和小儿的呼吸系统感染
细小病毒属
飞沫

合胞病毒肺炎（RSV）
接触

轮状病毒属
接触

结核病
空气传播
空气传播，接触
肺病和/或肺外喉部，伤口引流
水痘-带状疱疹病毒
空气传播，接触
水痘，播散性带状疱疹
接合菌病（毛霉菌、根霉菌属）
标准

缩写：HBV，乙肝病毒；HCV，丙肝病毒；MRSA，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MDR-GNB，多耐药革蓝阴性菌；RSV，合胞病毒肺炎；VER，万古霉素耐药肠球菌。
呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性感染（CLABSI）和尿管相关性尿路感染，等设备相关的感染的发生率应该被计算（分母是设备-天，分子是感染记录的数字；结果再乘以1000的因子）。每1000设备-年感染数作为比率。危重症监护室（CCU）数据符合ICU分类（比如，内科的，内科/外科的，创伤）根据患者人群的危险因素来提供特殊的信息。但是没有实体器官移植ICU相关分类，所以就得和外科或内外科中心信息来进行对比，没有特殊强调在免疫妥协的移植人群中感染危险因素。目前还没有一个能演示实体器官移植过程和设备相关想感染率的设备，所以长工作台常常成为在选择的患者人群仅有的鉴别感染趋势的方法。手术的流程规则鉴定这外科感染（SSI）率，现在包括肝脏、肾脏和心脏移植手术。
中心静脉导管相关性血流感染
机会性感染的增加是源于革蓝氏阳性菌，尤其是葡萄球菌属。许多凝固酶阴性的葡萄球菌感染可能与多种内置的中心静脉导管的应用增加相关。CLABSI在免疫抑制患者中被发现是首次感染之一，因为正常皮肤菌群也许定植在长期的侵入性设备中。在2002年CDC为预防中心静脉导管相关的感染发表的指南提及过这些问题。中心静脉导管设备的应用关系到多种感染的发生。两中重要的设备类型，一种是短期的或临时的设备，另一种是长期使用的设备。每一种设备都有它的优势和缺点。注意力应聚焦在预防场所感染和教育患者和其管理者是否导管在离院前没有拔除。
预防CLABSI的基本方式如下：
1. 个人医疗卫生教育包括置入物、护理、和预防CLABSI的静脉导管的维持。
2. 用导管核对明细来确认在安置置入物的准确性。
3. 在插管和CVC操作前完成手部消毒。
4. 尽可能避免成人股静脉导管置入。
5. 在中心静脉导管插管时建议最大消毒范围来预防感染。
6. 2个月以上的患者皮肤消毒用氯已定。
7. 日常评估CVC的必要性和不必要的CVC的拔除。

几种导管和隔离衣浸泡于抗菌药和消毒剂以减少导管相关的细菌感染可以降低CLABSI的风险。尽管氯已定/银和磺胺嘧啶外衣，还要用米诺环素/利福平或用铂金/银浸泡的导管，并且银衣来防止皮肤的菌群，这比标准的导管药昂贵的多，并且限于在应用基础方法无法控制的CLABSI。不再推荐应用抗菌素软膏来放置导管，除非血液透析导管置入。尽管重新放置导管的路径是不必要的，但这中情况应该紧密观察感染的迹象。如果有局部红肿，压痛或有化脓物质在插管处出现都不应该应用导丝来更换导管。
医疗工作者和拜访者的暴露预防
工作者和拜访者可能传播感染菌到移植患者身上。医疗工作者应该在被雇佣之前评估他们的健康病史和免疫状态。对于没有水痘感染或血清学阴性者应该注射疫苗，因为水痘病毒威胁到SOT患者。所有的工作人员都应该每年接受一次流感疫苗接种，若他们还没有接受过乙肝疫苗，就应该在雇佣之前给予预防。当潜在的感染的个人不应该与患者接触时，医疗卫生机构应该建立很好的政策。应该鼓励职员来回报任何潜在的暴露或疾病；人力资源部应该允许暂时的休假以减少潜在暴露下的移植受者受到传播性的感染。在移植术前的筛查中，家庭成员应接受有关更好的保护患者的感染预防策略的培训。临床人群应检测来访者的疾病，如：感冒，以防止其传播。在流感季节应以海报展示的方式来提醒人们。
真菌感染
尽管有标准定义的建立，是否肺炎为医疗机构获得性感染是感染控制医师为感染分类的问题之一。CDC对院内感染有3个特殊定义，无定义的潜伏期当怀疑肺部真菌感染时，所以传统意义“入院后48小时感染”的标准无法区分社区感染和院内感染。从吐出唾液分离出的真菌不会被诊断，当遇到此情况时临床医生常常开始抗真菌治疗。这些分离标本常会有暂时的定植或实验室污染，得出没有必要的侵入性疾病。然而在各医院之间比较真菌性肺病发病率是困难的。因为外部自然环境真菌孢子和室外大量的真菌孢子，很难决定再入院患者的侵入性真菌性肺炎是否在院内获得的。尚无可比性的院内真菌性肺炎发病率的数据，有许多医疗机构已拥有自己对医院相关性肺炎的定义。如表43.2具体阐述了在笔者医院的病例定义；一个简要的以感染为主的7天住院治疗用于鉴别院内和社区获得性真菌感染。
表43.2 病例定义
分组
定义
医院相关（院内）感染
该患者有一个或一个以上同种致病真菌培养阳性，并且有感染和组织病理学或影像学证据的侵入性真菌疾病的临床症状。
或
组织病理学或影像学有侵入性疾病证据但没有微生物培养证实，也许要考虑是否为患者应用抗菌素的感染
数据应以入院治疗在7天以上没有活动性或潜伏性的感染。
定植
重要的分离因分散的或集聚性侵入或没能系统的抗菌治疗而不能分类。
无意义的
从无菌位点的单独真菌分离，不系统的抗菌治疗，或无相关的常规微生物或真菌培养。
社区获得感染
感染的表象或症状在入院时出现并且患者前2周内未接受治疗

曲霉菌病
环境相关
医疗保健相关的曲霉素病与一下3个主要机制有关：空气传播获得，典型的继发通气系统污染；直接接触，通过污染物入伤口包扎；还有空气和接触传播，两种机制交错存在，胸骨切开后真菌性骨髓炎。医院的水利系统也许是潜在的曲霉菌和其他霉菌的储存器。人们已经认识到对于生物气溶胶没有界定的“安全水平”，并且空气样本的频度的标准尚有缺陷。农村室外空气真菌浓度也许高达10000CFU/m3，在普通人群中并没有注意肺部感染。我们有可能建立一个安全的阈值来限制室内环境。一些研究表明，空气传播孢子数量的增加与侵入性曲霉菌病发病率正相关，与其他无关。
研究者已收集空气样本来测定空气中孢子量。开放性的“石盘”常常被认为“定植场所”，不应作为空气中真菌孢子浓度的评估。孢子的数量由于重力影响沉淀于琼脂上而被假定为空气浓度比例，但是其可靠性不足以在医院实施器官移植。然而，定植板能在医疗过程（如伤口包扎换药）中检测到真菌气溶胶，正如最近所描述的，曲霉菌病在肝脏移植受者中爆发。空气标本推荐用带刻度的筛选冲击器或离心的标本来作标准计数，结果用CFU（菌群单位）每立方米来表示。不常推荐常规空气的真菌样本。当构建或更新中曲霉菌或其他真菌分离时被鉴定，空气样本评估环境中孢子相关水平。室外样本收集作为合适的控制。真菌菌落型在室内样本中发现应与室外样本相同，但是在室内经空气处理器滤过后滴度降低10倍（1 log）。有明显特殊真菌的室内样本与室外样本不成比例表明室内环境受到了污染。

环境控制
为预防医疗保健相关的肺炎，CDC指南推荐保护性环境单位仅为造血干细胞移植受者人群开发，而没有关于SOT受者的特殊推荐。然而在2003年为了医疗机构环境感染的控制，CDC公布的指南介绍了适用于所有患者的特殊控制，但是包括了SOT患者特殊推荐。在指南中详述所有推荐已超过了回顾的范围，但是已详述过一些特殊感染类型。医疗机构SOT手术应最小化通风（HVAC）服务受到干扰时的应急方案。

构建指南