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乙型肝炎血清标志物检测及临床意义

乙型病毒性肝炎是我国法定乙类传染病。目前在我国各类传染病中发病率最高，流行最广，危害极大。国内有近10%的人口感染乙型肝炎病毒，感染者逾1.2亿，其中乙型肝炎患者近3千万，每年有近30万人死于乙型肝炎或肝癌。可以说，在医院,无论从事哪一专业的医疗工作，总免不了要接触到乙肝病毒的感染者。
一、乙型肝炎相关知识
（一）病原学
1965年费城遗传学家Brumberg在研究血清种系多样性时，发现曾多次输血的白血病患者血清中，存在一种抗体，可以与澳大利亚土著人的血清发生沉淀反应，被认为与血液病有关，该澳大利亚土著人血清中的抗原称为澳大利亚抗原（Australia antigen），68年认识到该抗原与肝炎有关，称肝炎相关抗原（hepatitis associated antigen，HAA），即现在称之为HBsAg，此后免疫电镜用于澳大利亚抗原的检查，观察到病毒颗粒，70年Dane报道了完整的HBV颗粒。
HBV属嗜肝DNA病毒（hepadnaviridae）。该属中还有：土拨鼠肝炎病毒（woodchuck hepatitis virus, WHV）、地松鼠肝炎病毒（ground spuirrel hepatitis virus, GSHV）、鸭乙型肝炎病毒（duck hepatitis B virus, DHBV）及苍鹭乙型肝炎病毒（heron hepatitis B virus, HHBV）。由于HBV感染的动物模型（黑猩猩、树鼩等）较难获得，这些嗜肝DNA病毒感染的动物肝炎模型常用作抗乙肝病毒药物的疗效研究。
1.HBV形态结构
电镜观察HBV感染者血清中HBV颗粒可呈三种形态：①大球形颗粒（Dane颗粒）：直径42nm，为完整的病毒颗粒，具有感染性。其结构为：
外层：囊膜。含HBV表面蛋白（HBsAg）
内层：核衣壳。含HBV核心蛋白（HBcAg）
核心：含HBV基因组（HBV DNA）和DNA多聚酶（DNAP）
②小球形颗粒：直径22nm，在血清中含量最多，为Dane颗粒数的103～106倍。
③管形颗粒：22×40～400（另有报道为100～1000）nm。
后两者仅含HBsAg,为病毒过剩的外壳，无感染性。
2.HBV基因组结构
HBV DNA全长约3.2kb，为双股环状。双链长度不对称，全长的一链为负链，与病毒的mRNA互补；较短的一链为正链，其长度为负链的50%～85%。HBV负链有4个开放读码框架（即基因编码区，open reading frame, ORF）：
pre-S1区： 编码pre-S1 大蛋白
S区 pre-S2区： 编码pre-S2 中蛋白
S区： 编码HbsAg 主蛋白(表面抗原)

C区 pre-C区： 编码HbeAg
C区： 编码HbcAg
P区：编码DNAP
X区：编码HbxAg 因开始鉴定时，对该基因表达产物功能不明确，而称为X区，现已了解X蛋白可调节病毒基因的转录水平。

（二）流行病学
1.传染源
主要为急性、慢性乙肝患者及病毒携带者。
2.传播途径
（1）水平传播 最主要途径是注射或粘膜接触血及分泌物：如注射、拔牙、刷牙、静脉吸毒等。（痕量血液0.0004ml即可感染）
性传播：临床不少见。精液、阴道分泌物均含HBV DNA。
密切接触：有可能
食物传播：可能性较小，传播需病毒量大、口腔粘膜有破溃
（2）垂直传播（母婴传播） 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）、产后密切接触和 经胎盘或生殖细胞传播可能
现象1. 脐血中发现Dane颗粒（病毒可能通过破损的胎盘屏障）
现象2.精液中查到HBV DNA，且精子中有整合的HBV DNA序列
（3）医源性传播 输血、血透、内窥镜消毒不严格等
3.易感人群
（1）低发病区：HBV感染高峰为20～40岁；高发病区：HBV感染高峰为4～8岁
（2） 男、女性HBV总感染率相近，但发展为慢性乙肝者男多于女
（3） 感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）
（4） 免疫力：感染后对同一HBsAg亚型可获得持久免疫力，但对不同亚型的免疫力不完全，偶可再感染其他亚型的HBV。
（四）临床特点
1.潜伏期：2～6个月，平均3个月。
2.乙型肝炎的临床类型
急性肝炎：较少见。很多急性乙肝实际上慢性无症状感染者急性发作。
慢性肝炎：最多见
重型肝炎
慢性HBsAg携带者：病人无临床症状，常因体检查出HBsAg阳性，HBeAg亦可阳性。大部分携带者肝组织有病理变化，多为轻度，亦有少数发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至原发性肝癌。
二、HBV血清标志物(HBVMs)及其临床意义
（1）HBsAg
HBsAg在HBV感染后2～6个月（相当于潜伏期）出现。急性自限性肝炎6个月内该抗原可消失，而慢性肝炎或慢性HBsAg携带者可持续阳性。HBsAg有抗原性而无传染性。例如，病毒基因S区可整合入肝细胞DNA中，S基因可随肝细胞复制而持续表达，不断产生HBsAg，即使病毒被清除仍可长期阳性，但此时血中并无完整的Dane颗粒。（类似于“空心汤团”）
HBsAg有10个亚型，主要的亚型有4个：adr、adw、ayr和ayw。我国长江以北以adr为主，江南为adr与adw混存，而新疆、西藏、内蒙等各少数民族几乎全为ayw。
（2） 抗-HBs
抗-HBs一般于急性HBV感染后期或HBsAg消失后，经过一段时间才出现。此间隔期两者均不能检出，称为“空白期”或“窗口期”（window phase）。
体内一般不能同时检出HBsAg和抗-HBs，因为两者形成抗原-抗体复合物，只有当其中一种成份减少或消失后，另一者才能被检测到。
抗-HBs为保护性抗体。在体内可持续数年。其出现标志着HBV感染进入恢复期。
针对不同亚型的HBsAg产生的抗-HBs虽有一定程度的交叉免疫力，但保护不完全。因此，接种疫苗时应考虑当地流行的主要HBsAg亚型。
（3）HBeAg
HBeAg是HBcAg的降解产物，病毒在肝细胞内首先合成其前体，经切割加工后形成HBeAg并释放到细胞外。因此HBeAg只存在于HBV感染者的血清中。

C基因
前C区 C区
表达前C/C蛋白

切割、加工

HBeAg HBcAg

分泌到肝细胞外（血清中）

HBeAg较HBsAg出现晚、消失早。
HBeAg是病毒复制和传染性的指标。其阳性者血清HBV DNA阳性率为92%左右。
（4） 抗-HBe
抗-HBe随着HBeAg的消失而出现，标志着病毒的复制减少、传染性降低。以前认为一旦由HBeAg（＋）转为抗-HBe（＋），即表明患者无传染性。但自从PCR技术出现后，通过检测HBV DNA发现，约16.3%～30%的抗-HBe阳性者血清HBV DNA仍阳性。原因如前所述，可能是前C基因发生突变，而使病毒不能分泌HBeAg，即所谓变异株。此类病人病毒复制及肝脏炎症仍持续存在，且易加重病情、易演变为肝硬化，干扰素抗病毒治疗效果亦差。

(5)HBcAg及抗-HBc
HBcAg主要存在于病毒感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即降解为HBeAg，故一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc。
抗HBc-IgM：只能维持6～18周，是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的指标。 抗HBc-IgG：出现较IgM抗体晚，但可长期持续存在。在HBV表达的所有抗原中，HBcAg的免疫原性最强，因此极易诱发相应抗体的产生，凡“有过”HBV感染者均可阳性。
（6）HBV DNA
HBV DNA是HBV感染及有传染性的直接证据。
主要检测方法：斑点杂交法、PCR法
（7）“两对半”意义判定

① 二对半：指血清中HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-HBe及抗-HBc。检测“二对半”的目的是判断有无HBV感染及其感染状态如何。
② 血清抗原/抗体转化率：指HBV感染者经某种治疗后，血清中HBeAg（＋）转化为抗-HBe（＋）的机率，是评价药物抗病毒治疗效果的指标之一。
“转阴”：这是报纸、广播等媒体中经常听到的一个词，尤其是一些不正规的药品、保健品宣传资料中更是经常用到，号称××药物对乙肝治疗的转阴率能达到××%，HBsAg的转阴率能达到××%。这是很不正规的提法。临床判定药物抗病毒治疗效果的常用指标是HBV DNA阴转率和HBeAg血清转化率。
③“两对半”意义
HBsAg：绝大部分HBV现症感染者为阳性（极少数S基因变异者除外）；但阳性并不能肯定有传染性，即不一定有完整的病毒颗粒存在。 （空心汤团）
抗-HBs：是保护性抗体（又称中和抗体），出现后提示病毒已基本清除，病情恢复。（最近有报道，抗-HBs阳性者中，有极少数HBV DNA仍阳性，可能与病毒变异有关）
HBeAg：是病毒复制标志，阳性者几乎肯定有传染性。但阴性不能否定有病毒复制。
抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检查。
抗HBc-IgM：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制较活跃。
抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，但仅凭这一个指标不能判断目前的HBV感染状态。
HBV DNA（＋）：是病毒感染与复制的直接证据，肯定有传染性。
HBV DNA（—）：提示病毒复制水平低或已清除。

④具体分析举例

HBsAg 抗-HBsAg HBeAg 抗-HBeAg 抗-HBcAg 意义
+ + 急性肝炎早期，传染性强
+ + + （ 大三阳）急慢性现症感染，传染性强
+ + + （小三阳）传染性应结合HBVDNA检测
+ + 有过HBV感染，传染性根据HBV DNA
+ + 感染的恢复期，有免疫力，无传染性
+ 注射疫苗后；遥远的过去HBV感染过
+ + 窗口期；HBV感染已过