(2014)医院感染管理手册.doc

洋县医院
感染管理工作手册

科室：＿＿＿＿＿＿

年度：＿＿＿＿＿＿

（资料至少保存3年）

填 写 说 明

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试必须保留试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：
组 长（科主任）：
副组长（护士长）：
成 员：
监控医生： 监控护士：
二、科室201 年医院感染管理工作计划

三、科室医院感染控制制度：

四、科室感染管理小组职責：
科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、护士组成。在科主任、护士长领导下开展工作。其主要职责：
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集标本送检，进行病原学及药敏检查，以明确诊断，及时治疗。
3、对疑似或确诊的医院感染病例、耐药菌患者，24小时内上报感染办，并由经治医生填写感染病例上报卡，科室做好登记记录。如为传染病，则按《传染病防治法》规定处理。
4、对科室环节质量进行检查，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及医院感染管理科，并积极协助流行病学调查，采取有效措施控制蔓延并做好记录。
5、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
6、督导检查本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，以及消毒药械和一次性医疗用品的使用、医疗废物的分类收集、运送与处置，做好登记。
7、做好科室院内感染的预防控制，每月有活动、有记录。
8、组织本科室医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤，新入科及实习进修人员必须培训，做好记录。
9、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生正确率≥90%。
10、定期对科室重点部位的环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，紫外线每季度检测一次有结果记录并及时汇总、上报有关信息。
11、遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
五、监控医生及护士职責：
临床兼控医师职责
1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科，使科室漏报率小于10%。

2、督促、检查病区的无菌操作技术、消毒隔离、抗生素合理应用执行情况，
3、发现医院感染流行趋势或暴发时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，感染源和途径，采取有效的控制措施，控制蔓延。
4．加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。。
5．对本科医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
临床兼控护士职责
1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。
2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。
3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量、医疗废物管理，发现问题及时解决严把质量关。
4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。
消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

表1 消毒灭菌效果监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
压力蒸汽灭菌
工艺监测
化学监测
生物监测
B-D试验
每锅
每包
每周
每天

不得检出任何微生物

使用中紫外线
日常监测
灯管辐射强度
生物监测
每次
半年
必要时
>70μw/cm2  
（新灯管≥90μw/cm2）
消毒后内窥镜
生物监测
每季度
细菌数≤20cfu/件
不得检出致病微生物
灭菌后内窥镜
生物监测
每月
不得检出任何微生物
透析用水
生物监测
每月
细菌数≤200cfu/ml
透析液
生物监测
每月
细菌数≤200cfu/ml
呼吸机管路
生物监测
每季度
细菌数≤20cfu/100cm2
表2 消毒灭菌剂监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
使用
中消
毒剂
其它消毒剂
生物监测
化学监测
每季度
每日
细菌含量≤100cfu/ml
（含氯制剂）
皮肤黏膜消毒剂
生物监测
每季度
细菌含量≤10cfu/ml
使用中灭菌剂

生物监测
化学监测
每月
每周（用于腔镜每日监测）
每日
不得检出任何微生物
（戊二醛）
（过氧乙酸）
表3 医护人员手卫生监测
监测内容
监测方法
检测时间
卫生学标准
医务人员手
生物监测
每季度
外科手细菌数≤5cfu/cm2
卫生手细菌数≤10cfu/cm2
表4 输血科冰箱监测
监测内容
监测方法
检测时间
卫生学标准
冰箱空气
生物监测
每月
细菌数＜8cfu/10min或
＜200cfu/m3 无霉菌生长
表5 医院重点科室环境监测标准
监测科室
监测方法
监测时间
卫生学标准
空气
物表
非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区
生物
监测
每月

细菌菌落总数
≤4cfu/(15min
·直径9cm平皿)
细菌菌落数≤5cfu/cm2

儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房
生物
监测
每月

细菌菌落总数
≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)
细菌菌落数≤10cfu/cm2

***医院 科耐药菌监测登记（全年）

2页（30行）

***医院 科医务人员职业暴露登记（全年）

损伤
日期
姓名
年龄
职业类别
损伤事由
上报时间
上报人
签名

备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。
201 年 月
一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记
消
毒
方 法
日
期
含氯消毒液
75%酒精精精
无菌物品更换
设备仪器保洁
签 名
配置浓度
消毒物品

听诊器

消毒杯
无菌容器
敷料罐

500
mg/l
1000
mg/l
体温表
湿化瓶
止血带
各种管道
物表擦拭
吸引器瓶

备注：根据需要在相应栏内打“√”
二、第一周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
三、第二周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
四、第三周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
五、第四周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
六：月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
供应室
手术室
口腔科
胃镜室
检验科
输血科

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项 目
采样
份数
合 格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空 气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合 计

评价分析：

质控员签名：
八、 1月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
原因分析：
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
九、院感三级网络会议内容记录
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：

201 年2月
一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记
消
毒
方 法
日
期
含氯消毒液
75%酒精精精
无菌物品更换
设备仪器保洁
签 名
配置浓度
消毒物品

听诊器

消毒杯
无菌容器
敷料桶

500
mg/l
1000
mg/l
体温表
湿化瓶
止血带
各种管道
物表擦拭
吸引器瓶

备注：根据需要在相应栏内打“√”
二、第一周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
三、第二周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
四、第三周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
五、第四周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
六：月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
供应室
手术室
口腔科
胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项 目
采样
份数
合 格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空 气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合 计

评价分析：

质控员签名：
八、 2月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
原因分析：
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
九、院感三级网络会议内容记录
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：

201 年3月
一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记
消
毒
方 法
日
期
含氯消毒液
75%酒精精精
无菌物品更换
设备仪器保洁
签 名
配置浓度
消毒物品

听诊器

消毒杯
无菌容器
敷料桶

500
mg/l
1000
mg/l
体温表
湿化瓶
止血带
各种管道
物表擦拭
吸引器瓶

备注：根据需要在相应栏内打“√”
二、第一周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
三、第二周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
四、第三周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
五、第四周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
六： 3月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
供应室
手术室
口腔科
胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项 目
采样
份数
合 格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空 气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合 计

评价分析：

质控员签名：
八、 3月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
原因分析：
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
九、院感三级网络会议内容记录
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：

201 年4月
一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记
消
毒
方 法
日
期
含氯消毒液
75%酒精精精
无菌物品更换
设备仪器保洁
签 名
配置浓度
消毒物品

听诊器

消毒杯
无菌容器
敷料桶

500
mg/l
1000
mg/l
体温表
湿化瓶
止血带
各种管道
物表擦拭
吸引器瓶

备注：根据需要在相应栏内打“√”
二、第一周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
三、第二周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
四、第三周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
五、第四周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
六： 4月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
供应室
手术室
口腔科
胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项 目
采样
份数
合 格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空 气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合 计

评价分析：

质控员签名：
八、 4月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
原因分析：
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
九、院感三级网络会议内容记录
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：

201 年5月
一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记
消
毒
方 法
日
期
含氯消毒液
75%酒精精精
无菌物品更换
设备仪器保洁
签 名
配置浓度
消毒物品

听诊器

消毒杯
无菌容器
敷料桶

500
mg/l
1000
mg/l
体温表
湿化瓶
止血带
各种管道
物表擦拭
吸引器瓶

备注：根据需要在相应栏内打“√”
二、第一周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
三、第二周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
四、第三周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
五、第四周 环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
改进措施：
跟踪检查记录：

检查人： 时间：
六：月自查考核评分标准
病房
治疗室、换药室
产房
供应室
手术室
口腔科
胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项 目
采样
份数
合 格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空 气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合 计

评价分析：