浅析《临证指南医案》中叶天士对炒枸杞子的应用.pdf

环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81555摇学术论坛基金项目:国家万人计划领军人才项目(W03020057);歧黄学者支持项目作者单位:100029摇 北京中医药大学中医学院张一凡(硕士研究生)、赵琰,中医药研究院(屈会化)作者简介:张一凡(1996-),2020 级在读硕士研究生。研究方向:经典方药现代应用的基础研究。E鄄mail:Doc_zhang_通信作者:赵琰(1973-),博士,教授,博士生导师。研究方向:经典方药现代应用的基础研究。E鄄mail:zhaoyandr 浅析临证指南医案中叶天士对炒枸杞子的应用张一凡摇 屈会化摇 赵琰揖摘要铱摇 枸杞子在现代临床中一般以净制生用为主,古代医家亦擅长将枸杞子炮制应用,如叶天士在临证指南医案记载了运用炮制枸杞子治疗多种疾病的案例(如眩晕、久嗽、吐血等)。笔者系统梳理了枸杞子的炮制沿革,其以炒制、蒸制、酒制记载较多。其次整理出临症指南医案中枸杞子炒制应用概况,并选取临证指南医案中叶天士对枸杞子炒制入药的医案,以病机为纲,病种为目,进行用药特色的总结,发现叶天士以枸杞子炒制入药主要用于阳升风动、内伤虚劳及奇脉虚损三个方面,阳升风动涵盖肝肾阴虚风动、营阴亏虚生风、阳明虚衰风旋及肝阳上亢生风四类。笔者通过对医案的总结梳理,发现炒枸杞的作用主要在于收摄阳气以息风,并能柔阳补虚止血,用药特色可概括为制风、补虚、止血。揖关键词铱摇 叶天士;摇 临证指南医案;摇 炒制;摇 枸杞子;摇 炮制沿革;摇 制风;摇 补虚;摇 止血揖中图分类号铱摇 R249摇 揖文献标识码铱摇 A摇 doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.08.009摇 摇 枸杞子是茄科植物宁夏枸杞 Lycium barbarumL.的干燥成熟果实,主要产自于宁夏、甘肃等地区,是经典药食同源之品。中医学对枸杞子的记载最早见于神农本草经1:“味苦寒。主五内邪气,热中,消渴,周痹。久服,坚筋骨,轻身不老。一名杞根,一名地骨,一名枸杞,一名地辅,生平泽。冶后世医家对枸杞子的药效有所补充,记载繁多,最为主要的功效如本草衍义2云:“今人多用其子,直为补肾药。冶现代临床中普遍以枸杞子净制后生用,但追溯历史发现古人记载枸杞子有众多的炮制方法,除现代常用的净制法(拣净、去蒂、阴干等)外,也有大量炒制法(炒、焙、制炭等)的应用。明清时期又在酒浸、酒洗、酒焙等方法的基础上发展出人乳制、甘草制等炮制方法,这使得我们的视野不再拘泥于枸杞子生用的用药方式,应当对枸杞子多样的炮制方法及应用范围和特点进行研究。叶天士善用枸杞子,除了生用以外,也有大量炒制应用的案例。如临证指南医案(以下简称临证指南)全书十卷,疾病 100 门,其中 27 门疾病组方中应用到炒制枸杞子。值得注意的是,临证指南中对枸杞子炒制的程度有不同描述,如炒、炒黑、炒焦、制炭。本文梳理枸杞子的历代炮制沿革,并通过临证指南相关案例,对叶天士炒制应用枸杞子的用药经验进行总结。1摇 枸杞子的炮制沿革枸杞入药以来,大多以干燥生用为主,梁陶弘景于本草经集注3中记载“味苦,寒,根大寒,子微寒,无毒,冬采根,春、夏采叶,秋采茎、实,阴干冶。宋代开始出现炒制法,如太平圣惠方4记录微炒治法,圣济总录5云“炒烟出冶“焙冶“九蒸九曝炒黄冶,三因极一病证方论6活人事证方后集7均记载炒制法。除此之外,也有少量“蒸冶“酒浸冶法的记载,如太平圣惠方4记载“治风毒攻注,腰脚骨髓疼痛,皮肤冷痹,筋脉拘挛,屈伸不得冶,组方中枸杞子一升,半蒸半微炒;是斋百一选方8记载枸杞子酒浸一宿;元代绛雪丹书9类编朱氏集验医方10御药院方11记载“微炒冶“炒冶“焙冶;瑞竹堂经验方12记载“酒浸冶的炮制方法。明代在继承宋元对枸杞子炮制法的基础上有了进一步的发展,如奇效良方13记载“酒蒸冶“酒洗冶“焙冶;普济方14记载“炙冶“炒冶;本草纲目15记载“酒浸冶;本草汇言16记载“炒冶“酒炒冶“盐水洗冶;证治准绳17记载“焙冶;济阳纲目18记载“酒洗冶“蜜拌冶“人乳拌晒冶“炒黑色冶;普济方集要19记载“盐浸冶等。至清代,枸杞子出现制炭用法。本草害利20中有制炭相关记载:“九月采子,酒润一夜,捣烂入药。或用炭。冶叶天士医案21记载“炒炭冶;重订通俗伤寒论22类证治裁23未刻本叶天士医案24临证指南医案25等书中均明确出现了“枸杞炭冶“杞子炭冶的记载。除制炭应用外,“炒冶“蒸冶“酒浸冶等火制、水火共制及添加辅料的炮制方法更加丰富,对炮制程度的记载也更加详细。本草述钩元26记载“蒸熟冶;疡医大全27记载“同黑芝麻炒冶“酒拌蒸冶“炒黑色冶;张聿青医案28记载“盐水炒冶;眉寿堂1556摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8方案选存29吴鞠通医案30记载“炒黑冶;临证指南25记载“炒冶“炒焦冶“炒黑冶等。由上可以看出,枸杞子的炮制方法以火制法为主,主要包括炒、焙,其次水火共制的蒸法、添加辅料(酒、盐、人乳、黑芝麻)的炮制方法也都有所记载。并且随着时代的推移,枸杞的炮制程度由“微炒冶“炒黑色冶到“炒焦冶“炒炭冶,呈现不断加深的趋势。2摇 临证指南中枸杞子的炮制应用概况临证指南中枸杞子以炒制入药为特色。全书十卷均有炒枸杞子的应用,且有浅深不同的炒制程度,有的单纯描述为“炒冶,有的特别注明了“炒黑冶“炒焦冶“制炭冶。书中炒枸杞频次最高(45 例),其次是炒黑(13 例)、制炭(2 例)、炒焦(1 例)。临证指南中炒枸杞子应用涉及 27 门(篇目)累计 61次案次,其中风证(中风、眩晕、肝风、头风)、血证(吐血、便血、崩漏)、虚劳、淋带及产后等篇目中应用为主,共占 43 案次,其余如痛证(头痛、腰腿足痛、诸痛)5 案次,便闭、痰、郁、疟、泄泻、痢、痉厥、遗精、脱、木乘土、疝、目、痘各 1 案次。3摇 临证指南中枸杞子的炮制应用3.1摇 炒枸杞用治阳升风动证叶天士在治疗风证时善用炒枸杞。临证指南肝风云:“内风,乃身中阳气之动变。冶叶天士应用炒枸杞子治疗风证的医案可分为四类:肝肾阴虚动风、营血亏虚生风、阳明虚衰风旋、肝阳上亢化风。3.1.1摇 肝肾阴虚风动摇 肝肾阴亏是内风形成的重要因素之一。叶天士认为肝乃风木之脏,内寄相火,体阴用阳,肾水亏虚不能涵养肝木,肝失柔和之体,致体内阳气变动,内风生成。如中风篇陈某案记载“肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍冶,组方以炒杞子配伍炒菊花、桂圆肉、炙黑甘草、黄芪(去心)、牡蛎;某(妪)“痿生大热,热耗津液,而舌刺、咳嗽、流泪者,风阳升于上也冶,予炒杞子配伍黄甘菊、天冬、制首乌等;肝风篇张氏案“肝阳虚风上巅,头目不清冶,组方以枸杞子炭配伍菊花炭、熟首乌、茯神等;另外如肝风篇凌某案“肾液不营,肝风乃张冶、遗精篇陆某案“常有梦遗,阴精不固,阳动不藏冶、便闭篇潘某案“肝血肾液久伤,阳不潜伏冶、目篇某氏案“左目痛,此肝阴内亏,厥阳上越所致冶等,此皆肝肾阴亏,阳动不敛生风之例,组方中皆配伍炒杞子(炒枸杞)。3.1.2摇 营阴亏虚生风摇叶天士认为,营血内耗,厥阳无制,可发为内风。此类证型多见于眩晕、心悸、吐血等证。精血不主内守,气升阳冲莫制,配方中皆用到炒杞子或炒黑杞子。如眩晕篇严某案“营虚,内风逆,心悸头晕冶,方中用到炒杞子;产后篇顾某案云“产后真阴不复,阳越风动冶,组方炒杞子、菊花炭、熟地、阿胶、生白芍等;吐血篇邹姓案“向有失血,真阴不旺下有冲突逆气,血涌如泉冶,组方炒黑枸杞子配伍人参、熟地(炒松成炭)、鲜河车膏等;某氏案“血冒不已,孤阳上升冶,另一某氏案“血涌如泉无根之阳上冒冶,组方炒杞子配伍人参、熟地炭、茯神等;庞氏案“血大去则络脉皆空,其伤损已非一腑一脏之间矣天气令降,身中气反升越,明明里不肯收摄冶,组方炒黑杞子配伍人参、炒黑牛膝、炒山药等。3.1.3摇 阳明虚衰风旋摇 叶天士认为中土虚衰,肝失所养,肝阳无制而生风也是形成内风的重要原因。此类病机阳气不足的症状较为突出,易伴见痰阻脉络的实候。中风篇包氏案“老年隆冬暴中,乃阴阳失交本病内风掀越,中阳已虚冶,方中人参、茯苓、炒半夏健固中焦补中阳,茯苓善通胃阳31,白蒺藜、甘菊平肝熄风,炒杞子性缓和,收摄肝阳息风。头风篇徐某案“头风既愈,复发阳明胃虚,肝阳化风愈动冶,方中炒半夏、茯苓健脾益胃,柏子霜能透心肾益脾胃,苦丁茶、菊花炭清肝明目,叶天士云“大忌风药寒凉冶,菊花炒炭,去性取用,配伍炒杞子摄潜风阳。同样在产后篇某案“产虚,下焦起病,久则延胃阳明脉空,厥阴风动掀旋,头痛面浮冶,制方用到炒焦杞子。中焦虚弱运化不畅,除肝失所养生风外,有形痰饮阻滞亦可生风致眩。如眩晕篇吴某案“痰多眩晕,心神过劳,阳升风动冶,叶天士认为“治痰须健中,熄风可缓晕冶,方用九蒸白术、炒杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭。九蒸白术、茯苓健脾,白蒺藜、菊花炭平肝熄风,炒杞子收摄虚阳。3.1.4摇 肝阳上亢生风摇 炒枸杞治疗肝阳上亢生风的医案常见有明显的头部症状,如眩晕篇某案“两寸脉浮大,气火上升,头眩,甚则欲呕吐冶,治法“先当镇肝阳冶,方中用药炒杞子、制首乌、柏子仁等;头风篇何某案“右偏风头痛冶,炒杞子、炒生地、蔓荆子、茯苓等药物同用;头痛篇 某氏案“内风头痛泪冷冶、沈氏案“痛在头左脑后,厥阳风木上触冶,两条医案均用到炒杞子;胎前篇某案“肝风眩晕,麻痹少寐冶,方中用到炒黑杞子。五条医案皆由气火等实证导致肝阳上亢化风,制方中炒枸杞配伍清火镇肝敛肝息风之品,如制首乌、黑稆豆皮、柏子仁、黄甘菊、炒丹皮等。3.2摇 炒枸杞用治内伤虚劳病证临证指南中虚劳篇记载有五处枸杞炮制用药的医案,涉及阴虚、阳虚、营虚、中虚等多种虚损病证。梳理医案可知,阴虚阳浮、阴虚、阳虚或脾肾兼虚引起的目珠痛、失血、久嗽、梦遗日久的病证运用到炒枸杞子。如陈某案“喉痹,目珠痛,吸气短促,曾咯血遗精。皆阴不内守,孤阳上越诸窍冶,药用熟地、枸杞炭、菊花炭、旱莲草、女贞、茯苓;卢某案“有形血液,从破伤而损,神气无以拥护阳微畏寒,奇脉少津,乏气贯布冶,组方炒杞子配伍人参、鹿茸、归身等;万某案“诊脉数,左略大,右腰牵绊,足痿,五更盗汗即醒,有梦情欲则遗,自病半年冶,蔡某案“久嗽气浮,至于减食泄泻,显然元气损伤冶,两案皆用到炒黑枸杞配伍人参、鹿茸或建莲肉、熟地炭等药。3.3摇 炒枸杞用治奇脉虚损病证叶天士将炒枸杞用于奇脉虚损病证的辨治思路可见于临证指南中疝、淋带、崩漏、产后四卷。如疝篇朱某案环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81557摇“动气疝瘕,绕脐汨汨有声须察八脉,以推病情冶,炒枸杞配伍淡苁蓉、归身、小茴等药物;淋带篇某氏案“淋带瘕泄,奇脉虚空,腰背脊膂牵掣似坠冶,组方炒杞子配伍人参、鹿角霜、沙苑等;徐某案“经漏成带,下焦畏冷,眩晕,肝脏阳升,八脉空乏。,以炒黑枸杞与当归、杜仲、炒白芍同用;王某案“产后漏淋成带惊恐神呆,骨骱尽痛,是肝肾内损,渐及奇经,不司束固冶,予枸杞子炒黑、菟丝子炒香、补骨脂盐水煎淡等。这四例即肝肾与奇经同病,宜肝肾与奇经同治。经淋、妊娠、产后身体虚损渐至奇经,导致八脉空乏。如崩漏篇张某案“五旬天癸当止而经淋,周身牵掣,右肢渐不能举。不但冲任督带损伤,阳明胃脉衰微少气冶,组方炒杞子配伍人参、生黄芪、炒沙苑等;产后篇陈某案“产后百脉空隙,腰脊痛漏淋冶,炒杞子配伍桑螵蛸、鹿角霜、龙骨等药物;另一陈某案“怀妊三月小产,半年不复经水后期不爽,带下脉脉不断由冲任督带伤损,致阴阳维硚不用冶,方中炒枸杞与鹿角霜、当归、小茴同用;黄某案“产后陡然惊恐,阴亏厥阳上逆,血涌吐痰,胸背胁俞大痛,乃八脉空乏之征冶,方中以炒杞子配伍柔剂养阳药通补奇经,如熟地、苁蓉、当归等。产后篇汪某案“小产后,气冲结瘕,是奇经八脉损伤冶,此即肝胃两和治奇经之例,药用炒黑杞子配伍云茯神、柏子仁、生沙苑、焦当归等药。4摇 临证指南中炒枸杞子的用药特色4.1摇 制风阳气变动是引发内风的关键。叶天士善用炒枸杞治疗阳升风动证,归纳以上医案中的用药特点,可见枸杞子经炒制后向下收摄阳气的作用更加突出,体现出枸杞炒制后摄阳息风之用。治疗肝肾阴虚导致的风证,见有“阳扰风旋乘窍冶“风阳升于上冶“阳越风动冶“阳动不藏冶等,应用炒枸杞收摄阳气,且多数配伍使用枸杞、菊花药对,两药均性禀金水二气,滋水益金,平肝抑阳,寒温趋同,可谓同气相求之意。若病证伴有失血导致营阴亏空而阳动时,如“营虚,内风逆冶“血冒不已,孤阳上升冶等,炒枸杞均配伍熟地炭、牛膝炭、炒地榆等炮制程度较深的药物收摄止血。若中土虚衰,脾胃运化不利实邪内阻致阳动时,如“痰多眩晕、阳升风动冶,杞子经炒制后产生特殊香气,芳香善入脾胃经,谓之“焦香醒脾冶32,可增强运化,悦脾开胃。由气火实证导致的肝阳上亢化风,常使用炒枸杞配伍镇肝熄风之品,如黑稆豆皮、柏子仁、黄甘菊等,体现炒枸杞制风之妙用。4.2摇 补虚叶天士在虚劳或奇脉虚损等慢性虚损疾病中也常使用炒枸杞。虚损疾病病程较长,如病证记载“梦遗日久冶“久嗽气浮冶“小产半年不复冶等,灵枢终始记载“久病者,邪气入深冶,指出久病向内发展的趋势。内伤虚劳往往日久形气不充,“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应冶,组方时常以炒枸杞配伍血肉有情之品声气相应填补其虚,栽培身内之精血。从奇脉着手是叶天士辨治内伤杂病的方法之一,久病入络,渐及奇经,制方以“温养冶而非“温热冶的柔阳之品通治奇经。叶天士认为桂附刚愎,气质雄烈,精血主脏,脏虚用刚药愈劫脂矣,故其组方中常见炒枸杞、熟地、当归等柔剂阳药,通而不滞。4.3摇 止血叶天士运用炒枸杞治疗吐血、便血及崩漏三种出血类疾病,是炒炭止血的经典应用。大量失血时组方中应用炒枸杞补虚止血,同时配伍使用炒制及炭类药物,如炒归身、熟地炭、牛膝炭等,此用法可能受元代葛可久十药神书中提出“大抵血热则行,血冷则凝见黑则止冶的炭药止血理论影响33。程永培序十药神书云:“吾吴叶天士先生,凡治吐血症,皆祖葛可久十药神书34冶。另外若医案中指出“肢冷指麻,皆亡血家见象冶,方中配伍大量焦、炭类药物如炒焦牛膝、炒焦萸肉、菊花炙炭等,再次体现出制炭用药的特色。现代研究也表明药物炒制或炭化后,可具有或增强止血作用35鄄36。5摇 小结炒制法被历代医家沿用至今,拓展了药物的功效及临床应用范围。炭类中药作为极具中医特色的用药形式,其应用历史悠久、治疗范围广泛、临床疗效明确37。至清代炭药应用虽然有进一步的发展,但也有医家持不同意见,如本草从新38认为熟地黄、枸杞为甘润滋阴之器,经火炮制会使甘润滋阴之性变为苦燥伤阴之性,不仅无益,徒增其害。但临证指南中亦大量记载了炒枸杞应用于临床的真实案例,故知炒炭使用确有其临床价值所在。叶天士对于炒枸杞子的应用大多集中于阳气变动、内伤虚劳及奇脉虚损三个方面,在组方配伍中体现了制风、补虚、止血的用药特色。枸杞炒制应用是独具新意还是无益反害?回答这一问题,不仅需要从文献中进一步梳理不同时期医家对枸杞炮制用药的特点,总结炒枸杞的临床用药经验,也需要以叶天士医案为参考,借助现代科学技术进行深入的实验研究,寻找枸杞炒制或炭化后功效改变的物质基础,揭示其科学内涵,方可为进一步丰富和拓展枸杞子的临床应用提供更加坚实的参考和借鉴。参考文献1摇 魏吴普,等.神农本草经M.孙星衍,孙冯翼,辑校.上海:商务印书馆,1955:39.2摇 宋寇宗奭.本草衍义M.北京:人民卫生出版社,1990:84鄄85.3摇 梁陶弘景.本草经集注M.尚志钧,尚元胜,辑校.北京:人民卫生出版社,1994:228.4摇 宋王怀隐.太平圣惠方校注 3M.郑州:河南科学技术出版社,2015:159.5摇 宋赵佶.圣济总录M.北京:人民卫生出版社,1987:332.6摇 宋陈无择.三因极一病证方论M.北京:人民卫生出版社,1983:26.1558摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 87摇 宋刘信甫.活人事证方后集M.李克夏,点校.北京:中医古籍出版社,2017:57.8摇 宋王璆.是斋百一选方M.刘耀,张世亮,等,点校.上海:上海科学技术出版社,2003:66.9摇 明赵贞观.绛雪丹书M.陈伟然,点校.北京:人民军医出版社,2010:116.10摇宋朱佐.类编朱氏集验医方M.郭瑞华,孙德立,等,点校.上海:上海科学技术出版社,2003:9.11摇 元许国祯.御药院方M.王淑民,关雪,点校.北京:人民卫生出版社,1992:108.12摇 元沙图穆苏.瑞竹堂经验方M.宋白杨,校注.北京:中国医药科技出版社,2012:39鄄40.13摇 明方贤.奇效良方M.北京:商务印书馆.1959:415.14摇 李冀,李笑然.普济方注录M.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1996:181.15摇 明李时珍.本草纲目M.北京:人民卫生出版社,1975:260鄄261.16摇 明倪朱谟.本草汇言M.戴慎,陈仁寿,等,点校.上海:上海科学技术出版社,2005:94鄄95.17摇 明王肯堂.证治准绳M.上海:上海科学技术出版社,1959:222.18摇明 武之望.济阳纲目 M.扬州:江苏广陵古籍刻印社,1982.19摇 明朱橚.普济方集要M.林菁,田胜思,等,编选.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:454.20摇 谢朝晖,张梅.本草害利释义M.山西:山西科学技术出版社,2012:59.21摇 潘华信,朱伟常.叶天士医案大全M.上海:上海中医学院出版社,1994:951.22摇何廉臣.重订通俗伤寒论M.浙江:新医书局出版社.1956:330.23摇 清林佩琴.类证治裁M.王雅丽,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:51.24摇 黄英志.叶天士医学全书M.北京:中国中医药出版社,2006:1007.25摇 清叶天士.临证指南医案M.苏礼,等,整理.北京:人民卫生出版社,2006:13.26摇 清杨时泰.本草述钩元M.上海:上海科技卫生出版社,1958:529.27摇 清顾 世 澄.疡 医 大 全 M.北 京:人 民 卫 生 出 版 社,1987:875.28摇 清张乃修.张聿青医案M.国华,校注.北京:中国医药科技出版社.2014:240.29摇 黄英志.叶天士医学全书M.北京:中国中医药出版社,1999:943.30摇 清吴瑭.吴鞠通医案M.鲍健欣,校注.北京:中国医药科技出版社,2012:92.31摇 陈旭,贾波.叶天士临证指南医案“培土制风冶法探析J.中国中医基础医学杂志,2020,26(10):1438鄄1439,1447.32摇 张峰,穆成吉,和秋君,等.探寻槟榔炒焦“焦香醒脾冶的作用机制J.世界最新医学信息文摘,2018,18(86):220鄄221.33摇 清陈修园.十药神书注解M.赵正山,点校.福建:福建科学技术出版社,2019:1.34摇 潘华信.未刻本叶天士医案发微M.上海:上海中医学院出版社,1992:196.35摇 赵玉升,田雨,李伟洋,等.葶苈子炭新型纳米类成分的发现及其止血机制研究J.药学学报,2022,57(2):492鄄499.36摇 罗娟,胡杰,刘育含,等.丹皮炭纳米类成分的凉血止血作用研究J.药学学报,2021,56(8):2093鄄2101.37摇 孙紫薇,张越,孔慧,等.炭类中药临床应用的历史沿革J.北京中医药大学学报,2020,43(9):729鄄734.38摇 清吴仪洛.本草从新M.天津:天津科学技术出版社,2003:43鄄44.(收稿日期:2022鄄05鄄07)(本文编辑:张楠)