器官系统-临床整合教学模式在中医骨伤科学实习教学中的应用.pdf

2023，Vol.26 No.4Journal of Guangxi University of Chinese Medicine器官系统-临床整合教学模式在中医骨伤科学实习教学中的应用陈跃平1，陈尚桐2，黄柯琪2，李加根2（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011；2.广西中医药大学，广西南宁530200）摘要：目的 探讨器官系统-临床整合教学模式在中医骨伤科学实习教学中的教学效果。方法 选择2017级、2018级中医学专业本科实习生70人为教学对象，其中2017级的学生35人为对照组，2018级的学生35人为试验组。对照组采用传统教学方法，试验组采用器官系统-临床整合教学模式教学。在实习结束后采用出科考核和调查问卷的方式评价教学效果。结果 试验组出科临床操作考核、综合笔试考核、人文考核以及出科总成绩均高于对照组，且两组差异有统计学意义（P0.05），具有可比性。2教学方法2.1对照组采用传统教学方法进行实习带教。课前临床带教老师根据科室病种整理相关疾病的知识点并制作PPT。理论教学以教师讲解为主，内容不超出教材中骨科疾病的范围。理论课后带教老师组织针对相应病种患者的教学查房，教师进行病史采集、查体等临床操作的演示。在演示结束后返回教室，让学生在人模或者模型身上进行上述操作的演练，并且要求学生反复进行训练。带教老师要求学生书写查房病程并以作业形式上交。2.2试验组试验组采用基于器官系统-临床整合医学教学模式进行实习带教。2.2.1课前准备带教老师于课前建立骨科实习微信群，组织试验组学生加入。带教老师征得患者同意后将科室内现有的典型患者作为教学案例，在课前通过微信群发布该患者的临床资料，包括主诉、中西医现病史、体格检查以及相关的辅助检查。例如：患者，男，75岁，2022年8月27日初诊。以“摔伤至左腕部肿胀、活动受限5天”为主诉。病史：患者自诉5天前不慎摔伤致左腕关节肿胀、活动受限，无其他不适。体格检查：左侧腕关节肿胀，畸形，局部无伤口，局部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左侧腕关节各方向主动活动明显受限，左手各指活动、血运、感觉良好，舌黯红，苔薄白，脉弦。左侧腕关节X线片提示：左桡骨远端粉碎性骨折，骨折远端向桡背侧移位。CT提示：左侧桡骨远端骨折。根据该临床案例，将学生分为若干组（每组约3人），要求每组学生利用课余时间分别查阅临床案例涉及疾病的定义、疾病发生的损伤过程、病因病理机制，分析讨论案例并还原该患者创伤过程，此外尝试对该患者拟定中西医诊断、制定诊疗方案，要求学生以报告的形式上传至骨科实习微信群。通过课前的临床案例分析，引导学生对临床案例涉及知识点进行思考，其目的是为了让学生初步了解该疾病基本概念、疾病的病理机制以及诊疗过程。2.2.2教学实施教学实施分为三个阶段。理论教学阶段：该教学过程应该由带教老师主持，学生将诊疗方案进行分组汇报、讲解、交流，每组 10 min，10 min后小组间进行诊疗方案的对比，带教老师进行诊疗方案的点评。点评结束后，带教老师将上述学生查阅的知识点串联、重组和讲解，例如：依次按照“桡骨的正常解剖形态（中医骨伤科基础、中医基础理论等）桡骨骨折的过程（生物力学和中医筋伤学等）桡骨骨折的临床表现、并发症与诊断（骨伤内伤学、骨X线诊断、中医诊断学等）临床治疗（中医外科学、中医内科学、中医正骨学、方剂学、骨伤手术学等）以及桡骨骨折的最新研究进展”进行授课，加深学生对该疾病知识点的全面了解，以及应用相关知识。实践操作教学阶段：该教学阶段以学生实践操作为主。带教老师在骨科病房内寻找相应病种的患者进行教学查房教学。带教老师与学生一起进入病房，学生开展病史采集、查体等临床操作，并选取一名学生代表进行病例报告，其余学生进行补充。在查房过程中，带教老师需要引导学生进行正确的查房，并及时纠正学生在查房过程中的错误，提供正确的指导和建议。在教学查房结束后，带教老师针对该病例，利用骨科处置室与实训室来帮助学生掌握相关技能操作，如在人模或者模型身上展示桡骨远端骨折的查体、中医复位手法、小夹板固定技巧以及桡骨远端骨折内固定术中的缝合技术等，并且要求学生反复进行训练。课后巩固阶段：该阶段在线上进行，鼓励学生针对自身的不足进行讨论，之后由带教老师进行补充，指出在该教学过程中学生的不足，对本次教学内容进行重点分析和总结，并且带教老师让学生将上述知识点进行串联，课后整理绘制知识导图，以书面作业的形式上交。在课前准备与教学实施的结合中，学生完成独立思考-听课-操作-总结提高的链式学习过程，最终形成对疾病的完整认识。3评价方法3.1考核对试验组和对照组的学生进行入科考核与出科考核。3.1.1入科考核本研究采用入科考核的形式来排除由学生入科前知识水平能力不一导致的潜在偏差。入科考核分三部分：临床操作考核、综合笔试考核、人文考核。临床操作考核：考生随机抽取2题广西中医药大学本科实习前考核的骨科操作内容进行考核，总分为40分。由三位考官参考广西中医药大学本科实 872023，Vol.26 No.4Journal of Guangxi University of Chinese Medicine习前考核评分大纲进行评分，取三位考官评分的平均值记录为临床操作考核成绩。综合笔试考核、人文考核均以选择题形式，题目参考广西中医药大学本科实习前考核题库，考试范围为中医骨伤科学领域与人文领域，总分为50分和10分。3.1.2出科考核出科考核内容包括骨伤科临床操作、骨伤科综合笔试、骨伤科人文医学三部分。临床操作能力的考核，包括骨科疾病常见的体格检查内容以及骨科临床中常见的基本操作，如小夹板固定、缝合、拔罐等具体内容，所有考生随机抽取一项操作与一项体格检查进行考试，总分为40分，该项考核主要考察学生的临床技能操作能力。由三位考官参考执业医师资格考试技能操作考试评分大纲进行评分，取三位考官评分的平均值记录为考试成绩。骨伤科综合笔试内容以执业医师考试涉及骨伤科范围的题目为基准，根据实习过程中常出现的临床问题，挑选合适的题目在出科前进行笔试，如中医骨伤科学常见疾病损伤部位的解剖形态、损伤、病证分型等以及涉及中医内外科等其他学科的相关知识，总分为50分，该项考核检验学生理论知识的掌握情况。骨伤科人文医学考核内容以执业医师考试涉及人文概要为根本，根据实习过程中和以往诊疗过程出现的人文问题以选择题的形式进行考核，共有10题，总分为10分，该项考核主要考察学生的医学人文素养。3.2问卷调查试验组学生出科考核后接受问卷调查，调查学生对教学的满意度。4统计学分析采用 SPSS 23.0 软件进行数据处理，计量资料先经 Kolmogorov-Smirnov 行正态性检验，符合正态分布以“xs”表示，采用独立样本t检验。以P0.05），具有可比性，见表1。除人文考核成绩外，试验组各项出科考核成绩与对照组比较均具有统计学意义（P0.05表2两组学生出科考核成绩比较（分，xs）组别试验组对照组n3535临床操作33.804.4029.744.96综合笔试39.514.9735.036.03人文7.311.377.431.09总成绩80.638.8372.208.84注：与对照组比较，P0.055.2试验组问卷结果发放问卷共35份，回收问卷35份，回收率和有效率为100%。具体结果见表3。调查结果表明，超过90%学生对该教学模式表示满意，他们认为基于器官系统-临床整合教学模式可以激发学习主动性，使其有助于将理论知识与实践操作相结合，对于概念性的知识认知更立体。超过90%学生认为，该教学有助于临床思维的培养与总体临床能力的提升。6讨论中医骨伤科学实习教学所涉及的内容操作性强，且相关理论知识抽象复杂，不仅涉及到包括骨骼、肌肉、关节等知识的中医骨伤科基础，其诊断、治疗以及预后等内容还涵盖了其他学科的相关知识点。中医骨伤科学的器官系统-临床整合教学模式是以器官为中心，整合中医骨伤科学各章节与中医内外科的基础知识的教学模式，其从多学科、多维度、宽领域实现了多种知识整合，能够帮助学生构建完整的基础知识体系8。美国加州大学洛杉矶分校提出的 UCLA-DGSOM整合式教学认为，医学理论知识讲授的核心是注重临床实践操作，而不是照本宣科，重点在于培养学生的整体能力6。笔者团队在实习带教中发现，刚刚接触临床的学生，在没有临床带教引导的情况之下，难以将中医各学科的知识点融会贯通并运用于临床 882023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报操作，最终导致理论知识与临床操作掌握程度不匹配。笔者团队基于临床问题及实践为导向、器官系统为主线的教学模式，打破原有“学科为中心”的课程体系9，将中医骨伤科学各章节的基础知识与临床有机整合、前后贯通，充分调动和发挥学生的学习积极性和主动性，引导学生形成单科目-多科目-临床操作的多维度知识网络，助力提升学生整体临床能力。器官系统-临床整合医学教学模式的教学设计，“以学生为中心”“以临床应用为根本”的教学理念始终贯穿前后，发挥学生的主观能动性，引导学生掌握运动系统基础知识的同时，不仅仅局限骨伤科单一科目的学习，而是将知识点拓展至其他中医学的科目，并且融会贯通于临床实习当中。对此，笔者团队要求学生在课前预习临床案例的相关知识点，通过了解相关疾病可能存在的并发症，将中医骨伤科学的知识点拓展至中医内科学、外科学等诸多中医学科目，让学生独立思考，形成初步的知识框架。在理论教学阶段上，学生通过分析案例，提出问题，解决问题，将知识框架构建于临床案例之上，建立中医骨伤科学-中医多学科-临床案例的临床思维；在后续的教学查房与技能操作教学中，将知识点反复推敲与提炼，学生既能很好地掌握基础知识，又可以构建起基础知识框架与临床案例相结合的整体知识网络，并将整合好的知识点转化为书面的知识导图，便于日后的复习，最大限度地发挥实习教学优势。本研究结果表明，试验组的学生出科临床操作考核、综合笔试考核、人文考核成绩以及出科总成绩均显著高于对照组的学生，说明了器官系统-临床整合医学教学模式在中医骨伤科学实习教学中的应用效果显著。调查问卷结果进一步表明了学生普遍满意这种新型的实习教学模式，并且大多数学生认为这种新型的实习教学模式有利于实习阶段的学习。器官系统-临床整合医学教学模式鼓励学生积极参与临床，引导学生拓展临床能力。器官系统-临床整合医学教学模式不仅仅能够串联中医骨伤科学各科目的知识点，更能打破中医学科之间的壁垒，使得中医骨伤科学的实习教学更具系统化、综合化、全面化。此外，器官系统-临床整合医学教学模式让学生学习知识的场景不拘泥于课堂，已学的书面知识可通过临床实践再次巩固，在临床案例的学习中又反复获取知识。但是，对于刚接触临床工作的实习生而言，只能将知识点生硬地与临床结合，未能形成问诊-查体-诊断-处理的临床思维，此时就需要带教老师的指引，剖析临床案例背后的医学诊疗逻辑、中医学思维，构建临床思维能力与中医学整体观念。器官系统-临床整合医学教学模式串联所学的理论知识与临床操作，通过对临床案例的分析，拓展基础知识，在临床中加以使用，让学生对于概念性知识的认知更立体，有利于培养学生的临床思维能力，进而提高学生的临床实践能力，能在剖析具体临床案例的同时，让学生接触科研，了解最新研究进展，点燃科研创新的火种。临床实习是医学本科生第一次系统接触临床，临床实习的教学不应仅仅局限于单一科目理论知识的教学，更应融入其他临床相关科目知识的教学，并且引导学生将知识运用于临床，让学生对疾病整体知识体系有全面而深入的了解。通过器官系统-临床整合医学教学模式，学生完成思考-听课-操作-总结提高的链式学习过程，进一步深度剖析实际问题，完成从理论出发到临床能力整体提升的飞跃。器官系统-临床整合医学教学模式基于理论知识，结合临床操作，使得学生的能力在掌握全面基础知识与提高临床技能中螺旋上升，进而提升整体临床能力。表3试验组学生对基于器官系统-临床整合教学模式教学的满意度人（%）调查项目可以激发学习主动性可以提高自主学习能力有助于将理论知识与实践操作相结合对于概念性的知识认知更立体有助于形成更好的临床思维可以提高临床操作能力实习学习效率显著提升很满意器官系统-临床整合教学模式完全同意23（65.71）20（57.14）26（74.28）25（71.42）23（65.71）22（62.85）30（85.71）29（82.85）同意10（28.57）13（37.14）8（22.85）8（22.85）11（31.42）11（31.42）4（11.42）5（14.28）基本不同意2（5.72）2（5.72）1（3.14）2（5.73）1（2.87）2（5.73）1（2.87）1（2.87）完全不同意00000000（下转第102页）892023，Vol.26 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